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-1-贫困户家庭收入与支出情况调查表收入与支出访谈调查记录(请调查员根据提示项目详细记录)家庭经营性收入(a1):元请在此记录种植、养殖或家庭经营超市、商店、小卖部、饭店、幼儿园、养老院、工厂、建筑队、货车运输、客车运输、等收入情况等信息注:在计算农业生产纯收入时,需减去作物种植中的各种农业经营支出,包括购买种子、化肥、农药、灌溉、租用农机、雇工等品种播种面积(亩)总产量(斤)市场价格(元/斤)总收入(元)总支出(元)总纯收入(元)种植业1:2:3:养殖业品种出栏数量(头/只)市场价格(元/斤)总收入(元)总支出(元)总纯收入(元)1:2:3:其他工资性收入(a2):元请在此记录收入信息:务工所属行业、一年务工天数、务工年收入等信息注:若为外地务工,则需扣房租、日常生活支出等相关花费务工行业务工人数(人)务工时间(天)外出务工支出(元/年)务工总收入(元/年)行业1:行业2:其他行业:财产性收入(a3):元请在此记录土地流转、股息、房租租金、利息等收入信息项目土地流转入股分红其他总收入(元)转移性收入(a4):元请在此记录亲友赠送收入、离退休金、赡养费、救济金、抚恤金、慰问金、低保补助、救灾扶贫、和各种补贴收入(如耕地地方保护补贴、退耕还林补偿款、林业补贴等注:非常住人员慰问是指领导、部门、慈善机构的慰问。项目补贴收入低保补助离退休金亲友赠送赡养费非常住人员慰问其他收入(元)日常生活支出(b1):元请在此记录家庭日常用品费支出项目购买食品购买衣服水电费用其他总支出(元)医疗支出(b2):元请在此记录家庭疾病人、患病人、慢性病人的人数,患病情况、治疗医药花费、国家补助费情况患病人数(人)疾病类型疾病情况(患病时间等)治疗医药花费(元)国家补助(元)教育支出(b3):元请在此记录家庭教育不同类型学生的人数、缴纳学费、缴纳生活费等支出学生人数(人)学生类型每年学费(元)生活费(元)其他(元)家庭纯收入:元家庭纯收入=a1+a2+a3+a4调查人:贫困户签字(按手印):调查日期:年月日-2-贫困户家庭收入与支出情况调查表收入与支出访谈调查记录(请调查员根据提示项目详细记录)家庭经营性收入(a1):元请在此记录种植、养殖或家庭经营超市、商店、小卖部、饭店、幼儿园、养老院、工厂、建筑队、货车运输、客车运输、等收入情况等信息注:在计算农业生产纯收入时,需减去作物种植中的各种农业经营支出,包括购买种子、化肥、农药、灌溉、租用农机、雇工等品种播种面积(亩)总产量(斤)市场价格(元/斤)总收入(元)总支出(元)总纯收入(元)种植业1:2:3:养殖业品种出栏数量(头/只)市场价格(元/斤)总收入(元)总支出(元)总纯收入(元)1:2:3:其他工资性收入(a2):元请在此记录收入信息:务工所属行业、一年务工天数、务工年收入等信息注:若为外地务工,则需扣房租、日常生活支出等相关花费务工行业务工人数(人)务工时间(天)外出务工支出(元/年)务工总收入(元/年)行业1:行业2:其他行业:财产性收入(a3):元请在此记录土地流转、股息、房租租金、利息等收入信息项目土地流转入股分红其他总收入(元)转移性收入(a4):元请在此记录亲友赠送收入、离退休金、赡养费、救济金、抚恤金、慰问金、低保补助、救灾扶贫、和各种补贴收入(如耕地地方保护补贴、退耕还林补偿款、林业补贴等注:非常住人员慰问是指领导、部门、慈善机构的慰问。项目补贴收入低保补助离退休金亲友赠送赡养费非常住人员慰问其他收入(元)日常生活支出(b1):元请在此记录家庭日常用品费支出项目购买食品购买衣服水电费用其他总支出(元)医疗支出(b2):元请在此记录家庭疾病人、患病人、慢性病人的人数,患病情况、治疗医药花费、国家补助费情况患病人数(人)疾病类型疾病情况(患病时间等)治疗医药花费(元)国家补助(元)教育支出(b3):元请在此记录家庭教育不同类型学生的人数、缴纳学费、缴纳生活费等支出学生人数(人)学生类型每年学费(元)生活费(元)其他(元)家庭纯收入:元家庭纯收入=a1+a2+a3+a4调查人:贫困户签字(按手印):调查日期:年月日-3-贫困户家庭收入与支出情况调查表收入与支出访谈调查记录(请调查员根据提示项目详细记录)家庭经营性收入(a1):元请在此记录种植、养殖或家庭经营超市、商店、小卖部、饭店、幼儿园、养老院、工厂、建筑队、货车运输、客车运输、等收入情况等信息注:在计算农业生产纯收入时,需减去作物种植中的各种农业经营支出,包括购买种子、化肥、农药、灌溉、租用农机、雇工等品种播种面积(亩)总产量(斤)市场价格(元/斤)总收入(元)总支出(元)总纯收入(元)种植业1:2:3:养殖业品种出栏数量(头/只)市场价格(元/斤)总收入(元)总支出(元)总纯收入(元)1:2:3:其他工资性收入(a2):元请在此记录收入信息:务工所属行业、一年务工天数、务工年收入等信息注:若为外地务工,则需扣房租、日常生活支出等相关花费务工行业务工人数(人)务工时间(天)外出务工支出(元/年)务工总收入(元/年)行业1:行业2:其他行业:财产性收入(a3):元请在此记录土地流转、股息、房租租金、利息等收入信息项目土地流转入股分红其他总收入(元)转移性收入(a4):元请在此记录亲友赠送收入、离退休金、赡养费、救济金、抚恤金、慰问金、低保补助、救灾扶贫、和各种补贴收入(如耕地地方保护补贴、退耕还林补偿款、林业补贴等注:非常住人员慰问是指领导、部门、慈善机构的慰问。项目补贴收入低保补助离退休金亲友赠送赡养费非常住人员慰问其他收入(元)日常生活支出(b1):元请在此记录家庭日常用品费支出项目购买食品购买衣服水电费用其他总支出(元)医疗支出(b2):元请在此记录家庭疾病人、患病人、慢性病人的人数,患病情况、治疗医药花费、国家补助费情况患病人数(人)疾病类型疾病情况(患病时间等)治疗医药花费(元)国家补助(元)教育支出(b3):元请在此记录家庭教育不同类型学生的人数、缴纳学费、缴纳生活费等支出学生人数(人)学生类型每年学费(元)生活费(元)其他(元)家庭纯收入:元家庭纯收入=a1+a2+a3+a4调查人:贫困户签字(按手印):调查日期:年月日-4-贫困户家庭收入与支出情况调查表收入与支出访谈调查记录(请调查员根据提示项目详细记录)家庭经营性收入(a1):元请在此记录种植、养殖或家庭经营超市、商店、小卖部、饭店、幼儿园、养老院、工厂、建筑队、货车运输、客车运输、等收入情况等信息注:在计算农业生产纯收入时,需减去作物种植中的各种农业经营支出,包括购买种子、化肥、农药、灌溉、租用农机、雇工等品种播种面积(亩)总产量(斤)市场价格(元/斤)总收入(元)总支出(元)总纯收入(元)种植业1:2:3:养殖业品种出栏数量(头/只)市场价格(元/斤)总收入(元)总支出(元)总纯收入(元)1:2:3:其他工资性收入(a2):元请在此记录收入信息:务工所属行业、一年务工天数、务工年收入等信息注:若为外地务工,则需扣房租、日常生活支出等相关花费务工行业务工人数(人)务工时间(天)外出务工支出(元/年)务工总收入(元/年)行业1:行业2:其他行业:财产性收入(a3):元请在此记录土地流转、股息、房租租金、利息等收入信息项目土地流转入股分红其他总收入(元)转移性收入(a4):元请在此记录亲友赠送收入、离退休金、赡养费、救济金、抚恤金、慰问金、低保补助、救灾扶贫、和各种补贴收入(如耕地地方保护补贴、退耕还林补偿款、林业补贴等注:非常住人员慰问是指领导、部门、慈善机构的慰问。项目补贴收入低保补助离退休金亲友赠送赡养费非常住人员慰问其他收入(元)日常生活支出(b1):元请在此记录家庭日常用品费支出项目购买食品购买衣服水电费用其他总支出(元)医疗支出(b2):元请在此记录家庭疾病人、患病人、慢性病人的人数,患病情况、治疗医药花费、国家补助费情况患病人数(人)疾病类型疾病情况(患病时间等)治疗医药花费(元)国家补助(元)教育支出(b3):元请在此记录家庭教育不同类型学生的人数、缴纳学费、缴纳生活费等支出学生人数(人)学生类型每年学费(元)生活费(元)其他(元)家庭纯收入:元家庭纯收入=a1+a2+a3+a4调查人:贫困户签字(按手印):调查日期:年月日-5-精准扶贫“四看法”贫困户动态管理评分表户主:家庭住址:评价内容评分标准标准值评价情况得分住房条件(5分)有安全住房5分二、三级危房3分一级危房(或无房)0分人均住房面积(5分)30平方米以上5分1030平方米4分10平方米以下2分出行条件(4分)通硬化路4分通路未硬化2分未通路0分饮水条件(2分)有安全饮用的自来水2分有供饮用的小水窖或集中取水点1分没有解决饮水问题,吃水没有保障0分用电条件(2分)“同网同价”,有一些家用电器2分没有“同网同价”,但用电有保障1分用电没有保障0分生产条件(2分)有农机具2分无农机具0分人均经营耕地面积(8分)2亩以上8分12亩6分1亩以下4分没有耕地0分种植结构(8分)(注:经果林或经济作物其中一项最高可得8分,但两项之和不能超过8分)人均经果林面积1亩以上8分0.51亩6分0.5亩以下4分没有经果林0分人均经济作物收益500元以上8分300500元6分200300元4分200元以下2分没有经果林和经济作物,但流转土地给他人(每增加1亩分值相应增加2分,最高不得超过种植结构的总分8分)2分-6-人均占有粮食(6分)330斤以上6分210330斤4分210斤以下2分人均家庭养殖收益(8分)1000元以上8分5001000元6分200500元4分200元以下2分劳动力占家庭人口数(8分)50%以上8分40%6分20%以下3分没有劳动力0分健康状况(8分)家庭成员健康8分主要劳动力健康,其他成员有不同程度残障或病患6分主要劳动力患有疾病,部分丧失劳动力4分家庭成员残障或常年多病2分劳动力素质(8分)(注:两项指标如同时出现几种因素的,以最高分计算)文化程度(4分)初中以上4分小学2分文盲0分培训(4分)掌握1

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