【毕业学位论文】（Word原稿）Sysmex XE-2100全自动血液分析仪提示异型淋巴细胞的临床意义-医学

兰州大学硕士学位论文 自动血液分析仪提示异型淋巴细胞的临床意义 1 第一章 前言 血常规检查已成为门诊患者、体检者、以及住院病人的常规检查项目，血细胞分析仪的普及帮助了检验人员短时间内完成大量标本的检测，提高了血细胞分析的质量和效率，使血常规检验的参数逐渐增多，同时也提高了检验人员的工作效率和质量，也为临床医生提供了更为广阔的参考数据，自动血液分析仪还能对检测样本中的异常细胞等进行报警提示，但目前它只能作为一种过筛手段，当遇到可疑情况，尤其是病理情况下其测定结果需要人工显微镜复检，这是无可争议的 1血细胞形态学是血常规检验的主要内容，也是检验医学技术人员必须掌握的基本功 3。但随着血细胞分析仪的普及，血细胞形态显微镜检查逐渐被忽视4。完全依靠仪器的检测结果，不加以分析和复检，容易造成误诊和导致不合理的结果 5。显微镜虽然血液分析仪在细胞分类等方面以达到相当完善的程度，但染色的血涂片显微镜检查可提供许多仪器无法识别出的异常细胞及寄生虫等，这是任何仪器都无法代替的，应重视血常规检验中的形态学检查 6。 1999 年，日本神户的希斯美康公司生产的 液分析仪被引入，它是一个被广泛使用的全自动的血液分析仪，从此血细胞分析又进入了新的阶段 7。 区分五种类型的白细胞（中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞），确定有核红细胞（ 网织红细胞计数，和流式细胞术血小板计数，能发射半导体激光束和三个光学检测信号：前向散射光（ 侧向散射光（ 侧向荧光（ 8。在进行细胞分类时，在荧光强度高于单核细胞和淋巴细胞的区域，有个明显的异常细胞分离区，是用于标记异型淋巴细胞的 9。众所周知，外周血中的淋巴细胞是高度异质性的，受到各种刺激后均可能出现多样化的形态变化，仪器不能准确的识别，还经常被一些经验缺乏的工作者误认成幼稚细胞而导致误诊，相 反血细胞分析仪也可能将幼稚细胞误认为异型淋巴细胞，不重视复检的实验室技术人员就会造成漏检，所以当仪器提示有异型淋巴细胞时应该进行显微镜人工复检，以防漏诊，为临床医生对诊断疾病及治疗提供可靠的信息。 型淋巴细胞的概述 人体血液中存在着的血液细胞，红细胞和粒细胞等被称之为终末细胞，换言兰州大学硕士学位论文 自动血液分析仪提示异型淋巴细胞的临床意义 2 之，它们的生命没有回头路，从原始到幼稚到成熟，直至死亡。这样的细胞除了行使各自的功能，不再进行形式的转变。而淋巴细胞不是终末细胞，外周血中的淋巴细胞是一类高度异质性的细胞。异型淋巴细胞的本质是形态变异的淋巴细胞，通常外周血 淋巴细胞在病毒或者药物等外源刺激下引起应激反应时它还可以发生一些变化（比如细胞原始和幼稚化），可见到细胞体积变大，细胞核体积增大，细胞浆量变多颜色加深，出现空泡，核呈不规则的形状，染色质变得疏松，偶见核仁或丝状分裂等现象。此类细胞被为异型淋巴细胞，它与正常淋巴细胞形态可有明显不同。有文献报道 10异型淋巴细胞是活化的淋巴细胞（图 形态类似于植物血凝素（ 化细胞，两者超微结构一致，过氧化物酶（ 苏丹黑（ 色阴性，而糖原染色（ 酸性磷酸酶染色（ 呈阳性，异型淋巴细胞的 活化的 T 细胞一致，都存在活跃的脱氧核糖核酸（ 成过程。细胞学特点方面异型淋巴细胞有其特点： 异型淋巴细胞含有磷酸化酶，正常淋巴细胞没有； 异型淋巴细胞缺少正常淋巴细胞含有的 异型淋巴细胞有大量酸性磷酸酶、糖原、核糖核酸酶、乳酸脱氢酶、 基四氢叶酸脱氢酶；而碱性磷酸酶、过氧化物酶、 苏丹颗粒、非特异性酯酶则含量少或缺如。 异型淋巴细胞是正常淋巴细胞对抗原物质的反应，数量的增多不一定是淋巴细胞白血病，很多病毒的感染及一些外源性刺激可引起异型淋巴细胞数量的增多，某些药物的影响同样引起其数量的增多。如果其数量持续增多， 还应该再做一些其他的检查，比如淋巴细胞免疫分型、细胞化学染色等，以排除淋巴细胞白血病 。正常人外周血异型淋巴细胞为 0 2%，一般异型淋巴细胞比值大于 5%时就有临床意义，当其大于 10%时更有诊断意义 11。 图 淋巴细胞活化 兰州大学硕士学位论文 自动血液分析仪提示异型淋巴细胞的临床意义 3 型淋巴细胞的分型 异型淋巴细胞以前长期被称为 923首先将传染性单核细胞增多症的异型淋巴细胞的形态进行细微的观察和描述，并于 1923年提出分型方法，目前异型淋巴细胞的分型方法延用了 型法，将其分为型、型和型：型 细胞大小不一，与普通淋巴细胞相似或稍大，核偏心，椭圆，肾形或分叶形，染色质粗糙，呈粗网状或成堆排列。胞质少，嗜碱性强，呈深蓝色，含有大小 不等的空泡或呈泡沫状，无颗粒或有少数颗粒； 型 细胞大小较一致，较型大，形态不规则，核呈圆形、椭圆形或不规则形，核染色质较型细致，亦成网状，胞质丰富，较不均匀，嗜碱性较轻无空泡，可有少数天青胺蓝颗粒。有时似正常单核细胞，很难区分，容易造成误诊。有学者 12建议用细胞化学染色非特异性酯酶染色或免疫组织化学染色染分化抗原 非特异性酯酶呈阳性反应， 有人认为识别困难时可做核细胞呈弱阳性而不典型单核型异型淋巴细胞为阴性 13； 型 与型相似但较大，直径 15圆形或卵圆形，染色质细致、均匀、呈网状排列，无浓集现象，可见核仁 1质呈蓝色，一般无颗粒，可有分布较均匀的小空泡。此型细胞鉴别较困难，易被误认为单核细胞或原 始、幼稚淋巴细胞，容易造成误诊，单核细胞 13（图 与原始、幼稚淋巴细胞可通过形态学鉴别：原始、幼稚淋巴细胞核较大，核浆比明显大于幼稚细胞型异型淋巴细胞，其染色质呈浓密的颗粒状，幼稚淋巴细胞质极少，而幼稚型异型淋巴细胞细胞质丰富，着色较深。典型的原始淋巴细胞有明显核仁，核仁呈浅蓝色，核仁周围增厚，与部分异型淋巴细胞的假核仁区别明显，假核仁为不规则淡染区，无色。外周血中的异型淋巴细胞，主要是 83%，少数为 4% 14。 兰州大学硕士学位论文 自动血液分析仪提示异型淋巴细胞的临床意义 4 图 型异型淋巴细胞 图 型异型淋巴细胞 兰州大学硕士学位论文 自动血液分析仪提示异型淋巴细胞的临床意义 5 图 型异型淋巴细胞 图 色阳性 细胞分类的原理 血细胞分析是临床实验室最常用的检测指标，分析结果的质量直接影响临床医生的诊断和治疗。血细胞分析仪是检验工作中最常用的仪器，对多种疾病的诊兰州大学硕士学位论文 自动血液分析仪提示异型淋巴细胞的临床意义 6 断，治疗和健康体检者都有十分重要的意义。 小时可以检测 150个血标本，除了采用传统的电阻抗法和射频法之外，还运用了流式细胞技术检测，结合特殊化学试剂及核酸荧光染色分析，根据白细胞的类型和细胞的成 熟度对荧光料着色的能力对周围血做五种白细胞的分类 15它使用两种不同的白细胞计数通道： 通过前者酸性试剂 计数白细胞总数和嗜碱性粒细胞，通过 横坐标轴表示 坐标轴表示 通过细胞和血小板被 剂溶解，并在白细胞上打孔， 过 其分为除了嗜碱性粒细胞以外的淋巴细胞，单核细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞 17横坐标轴表示 坐标轴表示 测散射光信号以区分淋巴细胞，单核细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞。通过半导体激光照射被检细胞，依据 每个细胞产生的 3种信号来分辨细胞，前向散射光信号反映细胞体积的大小，侧向散射光信号反映细胞的内容物（核、颗粒） ，侧向荧光强度信号反映细胞的 （ 含量 9, 20 常报警信号和异常怀疑信息。异常怀疑信息即 始细胞） ?， 成熟粒细胞） ?， 左移） ?， 型淋巴细胞） ?， 常或原始淋巴细胞） ?， 核红细胞） ?23 在 型淋巴细胞与原始细胞有重叠，所以当仪器有异型淋巴细胞的提示信息时应该显微镜复检 7。（图 本组实验对筛选出的 263 例 自动血液分析仪机测提示有异型淋巴细胞的血常规标本，按 全国临床检验操作规程第 3 版（叶应妩等著）25的操作规范每份标本制作 2 张良好的血涂片， 白细胞计数参考方法 26进行显微镜油镜观察分析，计数 200 个白细胞中异型淋巴细胞所占的比例，同时按型法将其分为型、型和 ，并探讨其临床意义。 兰州大学硕士学位论文 自动血液分析仪提示异型淋巴细胞的临床意义 7 图 点图 图 点图 兰州大学硕士学位论文 自动血液分析仪提示异型淋巴细胞的临床意义 8 图 常散点图 图 常散点图 兰州大学硕士学位论文 自动血液分析仪提示异型淋巴细胞的临床意义 9 第二章 材料和方法 料 本来源 收集 2011 年 10 月 13 日 2011 年 12 月 16 日兰州大学第一医院住院部非血液科患者 自动血液分析仪 提示有异型淋巴细胞的血常规标本263 例。其中男性 170 例，年龄 16 天 93 岁，白细胞计数（ 围 109/L）；女性 93 例，年龄 24 天 83 岁， 围 109/L）。 要仪器与试剂 自动血液分析仪及原装配套试剂、校准品和质控品（均由日本 司提供）； 目光学显微镜（由奥林巴斯光学工业株式会生产）；乙二胺四乙酸二钾（ 凝的真空采血管； 瑞氏 海贝索生物技术有限公司生产），包括A（瑞氏、姬姆萨染料） 液和 B 液（磷酸盐缓冲液）。每天使用 司提供的质控品做室内质控，且结果在控，参加卫生部及甘肃省临床检验中心室间质评，均在控。 法 器的校准、调试 及报警信息设置 由 司的工程师按照仪器标准操作进行校准、调试和设置。 标本的采集和处理 受检对象均于清晨采集空腹静脉血 2入有 凝剂的真空采血管（由护士完成），充分混匀送检，将筛选合格的血标本用 手动）模式于 2h 内完成检测，包括全血细胞计数（ 白细胞分类（ 。筛选出血液分析仪提示信息中有异型淋巴细胞的血常规标本，记录病人信息及其疾病诊断。每份血常规标本均严格按全国临床检验操作规程第 3 版（叶应妩等著）的规 范 要求制备 2 张良好的血涂片，用快速瑞氏 5 分钟，自然干燥待检，由有良好形态学基础的高级技术兰州大学硕士学位论文 自动血液分析仪提示异型淋巴细胞的临床意义 10 人员 2 人同时复片观察。 工显微镜计数及分型 按白细胞计数参考方法 26中制定的 血涂片检测操作程序 将厚薄均匀、染色良好的血涂片置于低倍镜下全片观察，再换用油镜，采用“城垛式”移动法检查血涂片。在血膜的体尾交界处计数 200 个白细胞，每个识别明确的有核细胞必须计入（有核红细胞除外），能明确识别的破碎细胞应恰当分类。注意异型淋巴细胞及其形态，计算出异型淋巴细胞所占的比例，同时按 1923 年 出的异型淋巴细胞分型法分型。按形态学进行分型统计异型淋巴细胞的数量及比率，探讨其临床意义。 兰州大学硕士学位论文 自动血液分析仪提示异型淋巴细胞的临床意义 11 第三章 结果 型淋巴细胞镜检情况 在所检的 263 例标本中，异型淋巴细胞 10%的 46 例中疾病 诊断有：糖尿病，颌部肿物，慢性胃炎，慢性阻塞性肺病，先天性心脏病，肾病，脊柱病，眼球穿通伤，病毒性肝炎，肝硬化，麻疹，子宫下段横切剖宫产，冠心病，系统性红斑狼疮，前列腺恶性肿瘤，肢体无力，门脉高压，唇裂，急、慢性胆囊炎，支气管恶性肿瘤等。 异型淋巴细胞在 6% 10%的 105 例中疾病诊断有：系统性红斑狼疮，肺部感染，慢性阻塞性肺病，冠心病，糖尿病，肾病，癌症术后化疗，肿瘤，肝硬化，先心病，风湿性心脏病，胰腺炎，股骨骨折，高血压，胆囊炎等。 异型淋巴细胞在 2% 5%的 90 例中疾病诊断有：乙型肝炎后肝硬化，系统性红斑狼疮，恶性肿瘤，先天性心脏病，糖尿病，冠心病，慢性阻塞性肺疾病，肾病，肺炎，梗阻性黄疸，术后，癌症化疗，肝占位性病变，胰腺炎，唇裂，骨折，急性胆囊炎，宫颈癌术后放疗等。各型比例见表 1。 表 1 异型淋巴细胞镜检分型（例） 分类 镜检出异型淋巴细胞比例 0% 2% 5% 6% 10% 10% 未见异型淋巴细胞（ 22） 22 型（ 28） 19 9 型（ 123） 60 43 20 型（ 2） 1 1 型 +型（ 53） 5 32 16 型 +型（ 6） 2 3 1 型 +型（ 20） 1 12 7 型 +型 +型（ 9） 2 5 2 合计（ 263） 22 90 105 46 注： 表示无数据。 兰州大学硕士学位论文 自动血液分析仪提示异型淋巴细胞的临床意义 12 型淋巴细胞显微镜检出率及疾病诊断 自动血液分析仪检测时提示信息有异型淋巴细胞的血常规标本 263 例，经显微镜复检后， 22 例标本未检出异型淋巴细胞，检出有异型淋巴细胞的 241例标本中，各型异型淋巴细胞显微镜检出率及疾病诊断见（表 2）。 表 2 各型异型淋巴细胞显微镜检出率及疾病诊断 分型 例数（ %） 疾病诊断（例） 型 96（ 糖尿病（ 12），肾病（ 8），先天性心脏病（ 6），梗阻性黄疸（ 4），肺炎（ 4），系统性红斑狼疮（ 3），风湿性心脏病（ 3），脑出血（ 2），鼻出血（ 2）等 型 205（ 恶性肿瘤（ 22），先天性心脏病（ 14），冠心病（ 13 例），糖尿病（ 11），肾病（ 10），慢性阻塞性肺疾病（ 8），胰腺炎（ 6），乙型肝炎后肝硬化（ 5），梗阻性黄疸（ 5），系统性红斑狼疮（ 4），肺炎（ 4）等 型 37（ 冠心病（ 4），系统性红斑狼疮（ 2），癌症术后放疗（ 2）等 注：同一病人血液中可检出两种或三种异型淋巴细胞。 兰州大学硕士学位论文 自动血液分析仪提示异型淋巴细胞的临床意义 13 第四章 讨论 异型淋巴细胞又称病毒细胞，非典型淋巴细胞，传染性单核细胞，刺激性淋巴细胞等，用胸腺嘧啶标记术发现细胞处于 段，电镜下细胞胞浆内有大量新生的核糖体和扩张的内质网 11, 27。淋巴细胞经抗原（多数为病毒）或致丝裂原刺激后， 相继合成大量 幼稚细胞或浆细胞方向转化，这种处于转化过程中具有一些新的形态学特点的细胞，称 为异型淋巴细胞。由于其在外周血表现出的多种多样的形态变化，美国临床实验室标准化委员会（ 议称其为变形淋巴细胞 28。出现在外周血中的异型淋巴细胞主要是受刺激后异常增殖的 数为 29。正常人外周血中的异型淋巴细胞为 0 2%。一般在病毒感染或外源性的刺激时其比例才会升高。 异型淋巴细胞最初是在传染性单核细胞增多症中发现的，其外周血中异型淋巴细胞大多超过 20%30。异型淋巴细胞增高曾经是 染所致的传染性单核细胞增多症的经典标志，通常认为异型淋巴细胞是 巨噬系统的异常增生， 淋巴细胞受体结合，在不断增殖复制中被 发抑制性 Ts/c）增殖并自身发生转化，形成细胞毒性效应，这种受刺激后异常增殖的 细胞出现在外周血中称为异型淋巴细胞31；也有报道 3220与 有 细胞可转化为永生化的细胞系使其不断增殖且复制病毒，不同的 种 细胞异常增殖。随着病原学检测方法灵敏度和特异度的提高，发现异型淋巴细胞并非传染性单核细胞增多症的特有特点。除 ，巨细胞病毒（ 人疱疹病毒 弓形虫，腺病毒（ 肝炎病毒，流行性出血热（ ，肺炎支原体，流行性感冒，水痘，梅毒，风疹，病毒性肺炎及药物过敏，溃疡性结肠炎，血清病等均可引起异型淋巴细胞增多 34国外报道 36 39%。 7等报道老年人感染 周血会出现异型淋巴细胞外，并发动脉粥样硬化的概率也增加 。 异型淋巴可见于原虫感染，弓形虫感染一般发生在免疫功能低下的机体，比如霍奇金病，它将作为感染或潜伏再感染引起异型淋巴细胞的增高 38。国外报道异型淋巴细胞与慢性阻塞性肺病（ 关 39。异型淋巴细胞在大多登革热中被发现，对其诊断具有一定的价值 40。孙浩仙 41等人观察到 自动血液分析仪提示异型淋巴细胞的临床意义 14 胞在疾病早期以 型为主， 型、 型在发热后逐渐上升，少尿期最高。钩端螺旋体感染也可导致异型淋巴细胞增多，钩端螺旋体病病人异型淋巴细胞增多的患者生存率明显高于未增高的患者，并且异型淋巴细胞增高的患者同时存在 可能在疾病的进程中起到保护作用 34。在精神分裂症病人外周血中有高比值的异型淋巴细胞出现，将其称为 42。中近年越来越多的研究发现异型淋巴细胞增高的比例与免疫功能变化相关，外周血异型淋巴细胞增高的患儿有明显 、 增高， 、 体的免疫抑制功能增强，可出现暂时性的免疫缺陷，无论但病毒还是多病毒感染均会影 现暂时性免疫缺陷 35, 43因此异型淋巴细胞增多的患者还应重视其免疫功能的变化，为临床疾病的诊断 ，治疗和预后提供最佳的证据。 本组实验 22例标本提示信息有异型淋巴细胞但显微镜油镜复检后未出现阳性结果（假阳性率为 ，其中 14例标本同时提示有不分类信息， 8例标本只提示异型淋巴细胞，这 22例标本镜检结果均为中性粒细胞有不同程度的核左移，同时出现中毒颗粒和 /或空泡变性。镜检发现异型淋巴细胞的 241例标本中，疾病诊断中没有明确诊断为传染性单核细胞增多症的。异型淋巴细胞 10%的 46例的疾病特点为：肿瘤，炎症，术后，糖尿病，肾病，先天性心脏病等。 被 各医院广泛使用，运用最多的是 是它在检测外周血异型淋巴细胞时能不能用？有文献报道，室温下 胞形态受抗凝剂的影响比较大 45。 樊笑霞 等人通过将同一病人采集手指末梢血和 型淋巴细胞检测，发现 脉血 的异型淋巴细胞检出率明显高于末梢血的 ，认为做异型淋巴细胞检测时不适于用 46。 也有报道 能的原因有：标本放置的时间长 ；血液离体后接触抗凝血管被活化； 液在体内、外的温差等 47。杨秋连 48等人认为 型异型淋巴细胞的影响较大，而对型和型的影响不大，所以型出现较多时，可采取新鲜未抗凝的末梢血进行涂片染色计数，以减小误差。国外也在用 49。除病毒感染外，其他抗原刺激、用药、输血、体循环、血液透析、手术后等均可以引起异型淋巴细胞数量的增多，所以鉴别诊断相当重要。 检验工作中自动化仪器的应用大大的提高了临床检验的工作效率，降低了检验人员的操作强度，使得实验室检测的精确度提高。但同时，出现了重视仪器而忽视 常规的形态学检测的现象，实际工作中由于忽视细胞形态学检测而造成的误兰州大学硕士学位论文 自动血液分析仪提示异型淋巴细胞的临床意义 15 诊很多，严重影响治疗的效果。有文献指出检验人员由于缺乏细胞形态学检查的能力，将流行性出血热病毒感染导致的异型淋巴细胞误报为原幼淋巴细胞 50。各科室应根据使用仪器的情况及患者情况，制定适用的“自动血细胞分析复检筛选规则”，对异常标本进行血涂片染色人工镜检，防止漏掉异常细胞 51本试验结果显示当 及时进行人工 显微 镜检 查，观察细胞形态，并 将结 果反馈给临床 医生，为临床疾病诊断及鉴别诊断提供重要的帮助 。 总之，本研究 淋巴细胞的检出率最高，型次之，型最低。以型为主，其细胞形态变异与疾病病因、发病程度是否有关系，也是我们今后进一步研究的基础。 兰州大学硕士学位论文 自动血液分析仪提示异型淋巴细胞的临床意义 16 第五章 结论 自动血液分析仪提示有异型淋巴细胞时应进行显微镜人工复检。 自动血液分析仪提示有异型淋巴细胞的标本显微镜复检后以型异型淋巴细胞的检出率最高，型次之 ，型最低； 3.型异型淋巴细胞与疾病 的相关性更高。 兰州大学硕士学位论文 自动血液分析仪提示异型淋巴细胞的临床意义 17 参考文献 1 朱晓辉 ,何菊英 ,朱忠勇 J2003, 26(12): 3. 2 彭黎明 ,丛玉隆等 J2005, 28(9): 3. 3 李顺义 J2005(02): 174 孙芾 ,王厚芳 ,于俊峰等 准的制定及临床应用 J. 中华检验医学杂志 . 2005(02): 325 N F N . 4(1): 536 李顺义 J. 中华医学检验杂志 ): 1. 7 .,I on . 36(2): 3098 .,.,.,of . 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