止咳祛痰药物的临床应用

止咳祛痰药物的临床应用,湖北医药学院附属人民医院呼吸科 朱建勇,内 容,咳嗽、咳痰相关知识介绍常用的止咳祛痰药物选用“止咳祛痰药” 的综合考量,咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状,咳嗽、咳痰相关知识介绍（一）,咳嗽反射,声门、横膈及其他呼吸肌,咳嗽的保护性作用,清除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散,咳嗽并发症,剧烈咳嗽产生： 300mmHg以上的胸内压 高达28000cm/s或500里/小时（85声速）的气流速率 收缩压达140 mmHg（胸部正压时为75 mmHg）以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症,咳嗽的病因,呼吸道疾病：各种刺激性气体、粉尘、肿瘤异物、出血、炎症胸膜疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、白血病胸膜浸润、气胸心血管疾病：左心功能不全引起的肺瘀血、肺水肿，肺栓塞中枢神经因素：大脑皮层可影响咳嗽，可随意咳嗽，也可抑制咳嗽；脑炎、脑膜炎；膈下脓肿、肝脓肿等等剌激膈神经；外耳道异物、炎症等剌激迷走神经的耳支均可引起咳嗽,咳 痰,正常人的支气管粘膜的粘液腺和杯状细胞分泌少量粘液，使呼吸道粘膜表面保持温润，并有防护作用咳痰是一种病态现象，是借支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动，支气管收缩及咳嗽的冲力，将气道内的分泌物和炎症产物咳出体外，称为咳痰,干性咳嗽（干咳）,有咳嗽而无痰或痰量很少常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄和原发性肺动脉高压等,咳嗽性质,咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽常见于肺炎、慢性咽炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘及肺结核发生空洞时,湿性咳嗽,痰的性质,粘液性痰脓性痰粘液脓性痰,浆液性痰血性痰浆液血性痰,痰可分为：,铁锈色痰肺炎球菌肺炎淡绿色痰呼吸道绿脓杆菌感染烂桃样痰肺吸虫棕褐色（果酱样）痰阿米巴肺脓疡棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰克雷白杆肺炎粘稠脓血痰金黄色葡萄球菌肺炎粉红色泡沫样痰急性肺水肿脓臭痰厌氧菌引起的肺脓肿痰白粘稠、牵拉成丝-白色念珠菌感染可能大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样物-肺包虫囊肿破裂每日数百甚至上千毫升泡沫样痰-弥漫性肺泡癌,咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽3周亚急性咳嗽3-8周慢性咳嗽8周,咳嗽的诊断与治疗指南(草案),急性咳嗽,最常见的病因普通感冒,其它病因急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘,亚急性咳嗽,最常见原因:感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）细菌性鼻窦炎支气管哮喘等,不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）的定义,咳嗽症状持续8周以上咳嗽是现有的主要症状无咯血有痰或无痰胸部放射影象正常无反复呼吸道感染疾病史,慢性咳嗽的常见原因,咳嗽变异型哮喘（CVA）鼻后滴流综合征（PNDs）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）这些原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%,慢性咳嗽其它病因,其它病因较少见，但涉及面广慢性支气管炎支气管扩张支气管结核变应性咳嗽（AC）ACEI咳嗽心理性咳嗽等,常用的止咳祛痰药物（二）,中枢镇咳药：通过直接抑制延髓咳嗽中枢发挥镇咳作用，此类药物又可分为成瘾性(可待因、吗啡 )和非成瘾性(右美沙芬)两类外周性镇咳药：是通过抑制咳嗽反射中的感受器传入神经或传出神经如感受器、传入神经、传出神经或效应器而发挥镇咳作用。如甘草流浸膏、那可丁等兼性止咳药：具有中枢镇咳和末梢性（外周）镇咳的药品。如苯丙哌林(咳快好）、喷托维林（咳必清）等,止咳药的分类,恶心祛痰药：口服后刺激胃黏膜，引起轻微的恶心，反射性地促进呼吸道腺体分泌稀薄液体，使痰液稀释，易于咳出。如氯化铵、碘化钾、愈创甘油醚、桔梗、远志等 刺激性祛痰药：是一些挥发性物质，其蒸气刺激呼吸道黏膜，增加腺体分泌，使痰液变稀，易于咳出，主要用于痰液黏稠的病人。如吸入桉叶油、安息香酊等黏液溶解剂：可分解痰液的黏性成分，使痰液稀化，黏滞性降低而易于咳出。如乙酰半胱氨酸,a糜蛋白酶,祛痰药的分类,黏液调节剂：主要作用于气管、支气管上皮的腺体细胞，促使其分泌黏性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流变性恢复正常，痰液由黏变稀，易于咳出，如溴己新(必嗽平)、羧甲司坦(强利痰灵片)、盐酸氨溴索(沐舒坦)以及桃金娘油(稀化黏素) 黏液促排剂：促进支气管黏膜上皮的黏液纤毛运转，促使分泌物排出体外，如盐酸氨溴索和桃金娘油。其实，一种药物可以通过几个机制来达到祛痰作用，如盐酸氨溴索和桃金娘油，兼有黏液调节和黏液促排作用来源于中草药的祛痰镇咳药：此类药物多为复方制剂，主要通过保护局部黏膜免受刺激，减少局部感觉神经末梢所受刺激，从而发挥镇咳作用。如复方甘草合剂、半夏露、急支糖浆等,祛痰药,可待因,是从罂粟属植物中分离出来的一种天然阿片类生物碱药理作用：具有中枢性镇咳、镇痛和镇静作用适应症：用于各种原因引起的干咳和刺激性咳嗽，尤适用于伴有胸痛的剧烈干咳。用法：成人及12岁以上青少年口服常用量：1530 mg/次， 34次/日。极量：100 mg/次， 250 mg/日不良反应：幻觉等精神症状；呼吸减弱、减慢或不规则；心率失常长期应用可产生耐药和药物依赖，停药时可引起戒断综合征，大剂量明显抑制呼吸中枢注意事项：本品可通过胎盘屏障，故妊娠期间禁用;对本品过敏的患者禁用;痰多粘稠者禁用;本品可自乳汁排出，哺乳期妇女应慎用,药理作用：具有中枢性镇咳、镇痛和镇静作用,但成瘾性较磷酸可待因弱。适应症：用于剧烈干咳中等度疼痛。新生儿和儿童易于耐受此药，不致引起便秘和消化紊乱 用法: 1次510mg；极量，一日60mg 不良反应：偶见恶心、嗜睡等副作用。,福尔可定 (吗啉吗啡，福可定),右美沙芬(美沙芬，普西兰，丽珠刻乐),药理作用：中枢性镇咳药适应症：适用于各种原因引起的干咳。镇咳作用与可待因相等或稍强用法：口服。每次150毫克，每日3次。糖浆浓度为0.1%0.2%。不良反应：偶有头晕、头痛、困倦、便秘、食欲不振等反应。注意事项：过量用药会产生呼吸抑制；孕妇及肝功能不全者慎用；痰多的病人慎用；驾驶员、高空作业者工作时慎用；有精神病史者、呼吸困难者、哮喘样咳嗽者禁用；不得与单胺氧化酶抑制剂同用,那可丁,药理作用：外周性镇咳药，抑制肺牵张反射引起的咳嗽，镇咳作用一般维持4小时。无耐受性和依赖性 适应症：适用于阵发性咳嗽用法：每次服1530mg，1日23次，剧咳可用至60mg/次 不良反应：偶有恶心反应；大剂量可引起支气管痉挛注意事项：不宜用于多痰病人,咳必清（枸橼酸喷托维林）,药理作用：非成瘾性中枢和外周镇咳药，相当于可待因作用的1/3适应症：各种原因引起的干咳。用法:口服,每次25毫克，每日34次。不良反应:偶有便秘，或有轻度头痛、头晕、口干、恶心和腹泻反应。注意事项:青光眼和心功能不全并伴有肺部瘀血的患者、孕妇及哺乳期妇女慎用;痰多者宜与祛痰药并用,苯丙哌林（咳快好 ）,药理作用：有中枢和外周双重镇咳作用适应症：用于治疗急、慢性支气管炎及临床上各种原因引起的干咳，过敏性等因素引起的刺激性咳嗽 用法：成人一次 2040mg，一日 3次注意事项：幽门、十二指肠及肠管闭塞的患者、下部尿路闭塞的患者、青光眼患者、严重的心脏病患者及对本品过敏者禁用,愈创木酚甘油醚,药理作用：口服后刺激胃黏膜，反射性引起支气管分泌增加，使痰液稀释。并有消毒防腐作用，本品还具有镇咳、解痉、抗惊厥作用适应症：用于慢性支气管炎的多痰咳嗽、肺脓肿、支气管扩张和继发性哮喘用法：片剂，成人一次0.10.2克，一日34次； 不良反应：恶心、头晕、嗜睡和过敏注意事项：本品有刺激和扩张血管平滑肌的作用，故禁用于肺出血、急性胃肠炎和肾炎患者,氯化铵,药理作用:对胃黏膜引起化学刺激，通过迷走神经反射性地增加呼吸道腺体分泌，使黏痰变稀易咳出适应症：适用于干咳以及黏痰不易咳出者用法：口服。0.30.6g/次，3次/天不良反应：口服有恶心、呕吐等胃肠道反应注意事项:过量服用可致高氯性酸中毒，低血钾及低血钠；肾功能不全时慎用，以防高氯性酸中毒；肝功能不全时禁用；本品与金霉素、新霉素、呋喃妥因、磺胺嘧啶，华法林呈配伍禁忌,溴己新(必嗽平),药理作用：黏液调节和促排剂适应症：用于祛痰，适用于白色粘痰不易咳出者 用法：成人8-16mg/次，儿童4-8mg/次，一日3次不良反应：偶有恶心、胃部不适注意事项：血清转氨酶升高。胃溃疡患者慎用,盐酸氨溴索（沐舒坦、贝莱）,药理作用：是盐酸溴已新的体内代谢产物，具有黏液调节和促排作用适应症：用于痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性呼吸道疾病用法：30mg/片；2ml/15mg，口服一次12片，针剂1530mg、次；一日3次，饭后服 不良反应：通常能很好耐受，可有轻度的胃肠道副作用报道，主要为胃部灼热、消化不良和偶尔出现恶心、呕吐，过敏反应极少出现 注意事项：沐舒坦与抗生素同时应用（阿莫西林、头孢呋新、红霉素、强力霉素）可导致抗生素在肺组织的浓度升高,乙酰半胱氨酸（痰易净 ）,药理作用：可使蛋白中的二硫键断裂，分解痰液的黏性成分，使痰液稀化适应症：用于术后咯痰困难，急、慢性支气管炎，支气管扩张，肺炎，肺结核，肺气肿等引起痰液粘稠和咯痰困难者用法：0.10.6，每日13次不良反应：本品可引起呛咳、支气管痉挛、恶心、呕吐等反应注意事项：本品易使青霉素、头孢菌素、四环素等抗生素破坏而失效，不宜合用,a糜蛋白酶,药理作用：一种蛋白水解酶，能迅速分解变性蛋白质，可使粘稠的痰液稀化，便于咳出，对脓性和非脓性痰液均有效适应症：用于痰液粘稠和咯痰困难者用法：以0.5mg/ml浓度气管滴入或喷雾吸入：4000u/次，浓度：400u/ml 不良反应：常见有发热、头重、恶心、呕吐、皮疹、胃液酸度低下等 注意事项：药物分解快，雾化液配制后应及时用完,标准桃金娘油 （吉诺通 ）,药理作用：增强粘液纤毛运动，促进痰液排出；具有抗炎作用，能通过减轻支气管粘膜肿胀而起到舒张支气管的作用；对细菌和真菌亦具有杀菌作用适应症：治疗急、慢性鼻炎及鼻窦炎、急、慢性气管炎和支气管炎。也适用于鼻功能手术的术后治疗、支气管扩张、慢性阻塞性。也可在支气管造影术后使用，以利于造影剂的排出 用法： 0.12g/粒。急性患者：每次1粒，每天3-4次。慢性患者：每次1粒，每天2次。口服，不良反应：偶有过敏反应，如：皮疹、面部浮肿、呼吸困难和循环障碍 注意事项：本品宜在餐前30分钟用较多的凉开水送服。勿将胶囊掰开或咀嚼服用,表1 常用复方止咳祛痰药的组成,愈美胶囊,药物成分：每粒含氢溴酸右美沙芬10毫克，愈创木酚甘油醚100毫克适应症：于上呼吸道感染（如普通感冒和流行性感冒） 支气管炎等引起的咳嗽 咳痰 用法：12岁以上儿童及成人一次 1 2粒， 一日3 次,24小时不超过8粒;6-12岁儿童减半 不良反应：偶有头晕、恶心、胃部不适等轻微反应,复方愈创木酚磺酸钾口服溶液(非那根糖浆),药物成分：每10ml中含异丙嗪10mg，愈创木酚磺酸钾250mg，氯化铵100mg 适应症:用于感冒及过敏性支气管炎引起的咳嗽多痰 用法用量:口服，510ml/次，34次/日,复方甘草片,药物成分：每片含甘草流浸膏粉112.5毫克、阿片粉4毫克、樟脑2毫克、八角茴香油2毫克、苯甲酸钠2毫克药理作用：镇咳祛痰。甘草流浸膏为保护性镇咳祛痰剂；阿片粉有较强镇咳作用；樟脑及八角茴香油能刺激支气管黏膜，反射性地增加腺体分泌，稀释痰液，使痰易于咳出；苯甲酸钠为防腐剂用法：成人一次3-4片，一日3次不良反应：有轻微的恶心、呕吐反应。大剂量长期服用，可致水肿、血压升高。注意事项：复方甘草片中甘草浸膏能促进机体钾排泄，使机体血钾浓度降低，因而可增强机体对强心甙的敏感性；对该品成分过敏者禁用；孕妇及哺乳期妇女慎用；胃炎及胃溃疡患者慎用,急支糖浆,药物成分：鱼腥草、金荞麦、四季青、麻黄、前胡、枳壳、甘草 药理作用：清热化痰，宣肺止咳。用于外感风热所致的咳嗽急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作 用法：口服，一次2030毫升，一日34次 注意事项：忌烟、酒及辛辣、生冷、油腻食物 .高血压、心脏病患者慎用,蜜炼川贝枇杷膏,药物成分：川贝母 枇杷叶 桔梗 陈皮 水半夏 北沙参 五味子 款冬花 杏仁水 薄荷脑 辅料为蔗糖 蜂蜜 药理作用：清热润肺,止咳平喘,理气化痰 用法：口服，成人每日三次，每次一汤匙注意事项:忌食辛辣 油腻食物糖尿病患者慎用,克咳胶囊,药物成分：麻黄、罂粟壳、甘草、苦杏仁、莱菔子、桔梗、石膏 药理作用：止嗽，定喘祛痰。用于咳嗽，喘急气短 用法：口服，一次3粒，一日2次 注意事项：儿童、孕妇及哺乳期妇女禁用,选用“止咳祛痰药” 的综合考量（三）,考虑药物的不良反应 对呼吸困难和多痰患者禁用强力镇咳药物，以防抑制咳嗽反射使大量痰液阻塞呼吸道，继发感染加重病情可待因长期服用易耐受和成瘾右美沙芬作用与可待因相似或稍强，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，也无成瘾性，故多种非处方性镇咳药含有本品中枢性镇咳药大多有胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、食欲不振、便秘等,考虑患者的年龄及生理特性老年人由于心、肝、肾脏功能较年轻人差，故应选择对肝肾功能无损害的止咳祛痰药孕妇及哺乳期妇女则宜选择不透过胎盘屏障的止咳祛痰药，妊娠3个月内忌用右美沙芬。含碘制剂、可待因等止咳祛痰药也应禁用或慎用对于儿童最好选择小儿专用制剂或适宜服用作用温和的中草药类止咳祛痰药对某种止咳祛痰药或其中某一种成分过敏者，应禁用该药物,要充分考虑病人的伴随疾病有胃肠道溃疡或炎症的患者，应慎用抗组胺类镇咳药、恶心祛痰药及溴己新，以免药物刺激胃肠道黏膜，引起疾病复发肝功能不全时，因肝脏不能将铵离子转化为尿素而发生氨中毒，因此应禁用氯化铵。肾功能不全者也应禁用氯化铵。氯化铵还可使氯磺丙脲的降糖作用明显增强，而引起低血糖，应避免联合用药或将氯磺丙脲减量。喷托维林有微弱的阿托品样作用，因此青光眼病人应慎用。磷酸可待因易引起尿潴留，前列腺肥大病人应慎用,要考虑病人的职业从事驾驶，高空作业及机器操作者避免使用含抗组胺类镇咳药，如氯苯那敏、盐酸苯海拉明等药物,要考虑药物之间的相互作用咳嗽患者常需要联合用药，在选择药物时，应选择有利于疾病治疗的药物。溴己新，沐舒坦等药物可增加四环素，红霉素，阿莫西林等抗菌药物在肺部的分布浓度，故在与这些药物联合使用治疗肺部感染时可提高其抗菌活性愈创木酚甘油醚与镇咳平喘药合用时可增加疗效有利于疾病的治疗,要注意年龄与用药的剂量变化 很多不良反应与老年人组织器官功能降低有关，所以除急救治疗外，应使用最小的有效剂量或必要时延长给药间隔及减少药物的联合应用新生儿及婴幼儿的肝脏对药物的转化能力较差，且肾组织结构发育不全，肾小球滤过率低，以及肾小管分泌功能低下等因素，使药物的半衰期延长，因此用药时宜减量。小儿剂量应根据年龄、体重或体表面积调整,对肝肾功能衰退者用药剂量要调整肝脏疾病可损害药物的代谢