静脉血栓症的指南解读

静脉血栓栓塞性疾病诊疗指南解读,济南市第五人民医院 梁韶春,病例1,2010年2月15日，25岁的八一篮球队队员王凡突然去世死亡原因：肺栓塞,病例2,2005年，北大教授熊卓之死死亡原因：肺栓塞,2018/1/18,致死性肺栓塞,通常情况下，我们没有足够的抢救时间！也是引起医疗纠纷的常见原因！,静脉血栓栓塞VTE,包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）欧美高发病率1/1000，中国缺少相关流调深静脉血栓和肺栓塞早期死亡率分别为3.8和38.9PE是最常见且可预防的院内死亡原因高龄为其危险因素，老龄人口增加导致该病发生率增加早期发现、早期规范治疗,常见危险因素,高龄近期手术史并制动肿瘤下肢近端损伤高凝血状态长途旅行,动静脉血栓的异同点,动脉高流速，血栓形成高度依赖血小板静脉低流速，对血小板依赖低，依赖凝血系统预防和治疗静脉系统血栓-抗凝治疗为主预防和治疗动脉血栓-抗血小板联合抗凝治疗,美国胸科医师学会（ACCP）静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的诊断和治疗的临床指南第二十二届国际血管医学联盟（IUA）预防和治疗静脉血栓栓塞症的国际意见声明美国国立综合癌症网络（NCCN）NCCN VTE 临床治疗指南中国医师协会循证医学专业委员会专家共识静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识,关于静脉血栓症的指南,2018/1/18,指南解读,静脉血栓栓塞性疾病（VTE）下肢深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）指南意义 （总结现有证据）针对初级医疗保健人员 提供治疗DVT和PE的合理建议 帮助理解和应用不同的诊断工具如D-Dimer和超声识别高危临床特征,2018/1/18,1.临床诊断,1.1 临床预测VTE可能的方法-多个临床研究证实了Wells预测法的准确性,WELLS 深静脉血栓的临床评分,临床可能性低度0分，中度1-2分，高度3分,2018/1/18,WELLS 肺栓塞的临床评分,临床可能性：低度0-1分，中度2-6分，高度7分,2018/1/18,1.2 联合应用D-Dimer和Wells评价法,DVT风险低，D-Dimer阴性的患者在3个月内DVT发生率为0.5%，无需进一步影像学检查DVT可能性为中度和高度，但D-Dimer阴性的患者在3个月内DVT发生率为3.5%和21.4%D-Dimer对于无合并症的、年龄较小的、无VET病史的预测价值高老年高龄合并有其他疾病的患者如果D-Dimer阴性不足以排除VET,2018/1/18,2辅助检查,2.1 下肢静脉超声检查 建议Wells标准判断为中度和高度可能性的DVT患者接受下肢静脉超声检查超声检查小腿时易出现假阴性结果，须做静脉造影超声诊断敏感度较高89%-96%，特异性是94%-96%腿部血栓的敏感性有差异73%-93%无症状的DVT患者敏感性在50%左右,2018/1/18,2.2影像学检查,中度或高度可能性的PE患者应接受影像学检查包括通气灌注扫描（V/Q）、多排螺旋CT 或肺动脉造影系统回顾分析表明，应用螺旋CT诊断PE的敏感性为66%-99% ，特异性为89%-98% 对高度可疑可能性的PE患者，单独应用CT不能排除PE，需要单次或序列的超声评价下肢静脉或行肺动脉造影,3治疗,3.1抗凝治疗低分子肝素和普通肝素目前证据一致表明 低分子肝素 （LWMH）作为DVT的初始治疗优于普通肝素， 特别是降低死亡率和出血风险方面因此建议应用 LWMH作为 DVT患者的初始治疗而对于 PE 患者， 肝素或低分子肝素都可以作为初始治疗， 因为二者的有效性相似总体数据显示，两种药物均可导致肝素诱导的血小板减少症， 而 LMWH引起的抗体形成的可能性更小,2018/1/18,3治疗,3.1抗凝治疗口服维生素K拮抗剂华法林口服使用，初次使用时须与（低分子）肝素交叉，监测INR预防出血风险INR目标值2.5；INR范围2.0-3.0,3治疗,3.1抗凝治疗磺达肝素（磺达肝癸钠）人工合成的戊糖，选择性抑制凝血因子Xa静脉用药，出血风险低于LWMH，推荐级别1A口服Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班等不需监测INR疗效有待循证医学证据,3治疗,3.1 抗凝治疗的时间和强度由于一过性的危险因素导致的 VTE， 抗凝治疗应坚持3-6个月复发性的VTE患者的抗凝治疗时间应在1 年以上虽然目前对于特发性或复发性的 VTE抗凝治疗时间尚无明确的定论， 但有延长治疗时间有进一步获益的证据目前最长治疗时间是4年， 更长时间抗凝治疗的风险/获益比不详临床应充分考虑延长抗凝治疗时间的获益与风险和患者的选择抗凝强度上， 长期常规抗凝 （INR=2.0-3.0）优于低强度抗凝 （ INR=1.5-2.0 ）， 两种方法出血的发生率相似但指南也指出， 在临床上约19%的患者由于并发症、 依从性差或其偏好等原因停用了抗凝治疗， 加强宣教、 指导和随访很重要,2018/1/18,3治疗,3.2门诊应用 LMWH抗凝治疗对于门诊治疗DVT患者或可能的PE患者， 在条件具备的医院可以选择应用 低分子肝素但这一条建议来源于入选试验的条件很严格的临床试验， 并除外了高危因素， 因此则不具有普遍性意外发现的无症状DVT ，推荐按有症状DVT的早期及长期抗凝治疗,2018/1/18,3治疗,3.3弹力加压袜建议常规应用弹力加压袜预防血栓后综合征， 在诊断为近端DVT后的1 个月时应用， 一直用至确诊后1 年血栓后综合征一般是指明确静脉血栓的患者出现与体位有关的下垂部位水肿、 疼痛和不适有4 项随机研究评价了加压弹力袜预防血栓后综合征的有效性， 有2项在诊断后 1 个月内开始应用。随访时间都在5 年以上， 均显示了弹力加压袜可使血栓后综合征发生的相对风险降低50%以上,2018/1/18,3治疗,3.4 妊娠妇女对于妊娠妇女静脉血栓症（VTE） 的抗凝治疗， 目前无足够证据妊娠时， 发生VTE的相对风险增加 5 倍， 绝对风险是0.5-3/1000人由于目前无足够的证据指明如何在妊娠期间治疗VTE， 因此指南建议医生应注意避免使用维生素K拮抗剂， 因为该药可透过胎盘，与胚胎发育紊乱或接生时胎儿出血有关普通肝素和LMWH不能通过胎盘， 不导致胚胎发育紊乱或接生时 胎儿出血,2018/1/18,3治疗,3.5急性期静脉溶栓大多数VTE患者不推荐常规应用静脉溶栓下列可考虑应用新发大面积高位如髂股血管DVT患者急性大面积PE、血流动力学稳定，无出血倾向者溶栓时间窗-UPET研究2天效果好于2-5天，14天静脉溶栓仍可获益，但不做推荐溶栓药物为链激酶和尿激酶,3治疗,3.6 LWMH和口服抗凝药物的选择在有选择性的患者中LWMH安全有效肿瘤患者应用 LWMH优于口服抗凝药物通过口服抗凝药物调整INR困难的患者应选LWMH治疗,2018/1/18,3治疗,3.7深静脉滤器对DVT患者，除抗凝外推荐不要常规应用静脉滤器(1A)对绝大多数PE患者，推荐除了抗凝外不要常规使用腔静脉滤器(1A)对急性近端DVT ，出血风险，不能进行抗凝治疗，推荐下腔静脉放置滤器(1C)急性PE ，担心出血而无法抗凝治疗者，推荐IVC滤器(1C)以滤器取代抗凝治疗，出血危险过后，推荐进行常规抗凝治疗(1C)，提示仍需抗凝治疗,2018/1/18,3治疗,3.8经导管溶栓(CDT)治疗急性DVT广泛的近端急性DVT(如髂股段，起病14d ，全身情况好，寿命超过1年) ，出血危险性低，在有条件的医疗中心，建议导管介导下的局部溶栓治疗 (CDT) 以减轻症状及