门静脉高压综合介入治疗的临床应用体会

门静脉高压综合介入治疗的临床应用,一. 定义,门静脉高压症是门静脉系统血流受阻、血液淤滞、压力增高的一种病理状态，临床上表现为脾肿大、脾功能亢进；食道下段、胃底静脉曲张，呕血、黑便和腹水等症状。,门脉压力2.35KPa（24cmH2O） 正常门脉压力 1.272.35KPa(1324cmH2O) 正常门脉平均压力 1.76KPa(18cmH2O)正常肝静脉压力 0.490.88KPa(59cmH2O),二. 病因,（一）肝前性： 1、门脉血栓 2、门脉肿瘤压迫：胰头癌 胰腺假性囊肿 3、先天性畸形 ：门脉海绵样变,（二）肝脏疾病： 1、乙肝后肝硬化：占90%以上 我国乙肝发病率 1020% 2、酒精性肝硬化：欧美多见 3、血吸虫病：长江中下游地区 4、肝脏先天性疾病：糖原累积症等,（三）肝后性： 1、Budd Chiari syndrome 2、严重右心衰竭,肝前性病因肝脏疾病 门脉血流淤滞肝后性病因,一、门静脉系统解剖概要 Anatomy of portal vein system 1. 脾静脉血流约占门静脉血流的20-30%。2.门静脉系统位于两个毛细血管网之间。3. 门静脉内无静脉瓣，血 液可发生逆流。4. 门静脉系与腔静脉系之 间存在有四个交通支。,了解内容,1.胃冠状静脉、胃短静脉 胃底、食道下段交通支 奇静脉、半奇静脉 上腔静脉,2.肠系膜下静脉、直肠上静脉 直肠下端肛管交通支 直肠下静脉 肛管静脉下腔静脉,3.脐旁静脉 前腹壁交通支 腹上深静脉上腔静脉、 腹下深静脉下腔静脉,4.肠系膜上、下静脉分支 腹膜后交通支 下腔静脉,四 病理 1 肝硬化-肝小叶结构改建-假小叶 2 血吸虫卵沉积-小叶前门静脉阻塞 3 肝静脉回流障碍- Budd Chiari syndrome 4 门静脉阻塞-门脉血栓,门脉压迫,病理分型: 肝前型: 肝外门静脉阻塞 肝内型: 窦前型 血吸虫病 窦内型 肝炎 窦后型 肝炎 肝后型: 肝静脉回流障碍,五 病理生理： 1 脾肿大,脾亢: 脾脏瘀血及组织增生 脾肿大 脾网状内皮系统功能亢进 脾亢 2 交通支扩张: 胃底食道下段静脉曲张 继发性痔,3 腹水：白蛋白合成减少，使血浆胶渗 压降低；淋巴回流受阻而从肝表面溢出；门静脉系毛细血管床滤过压增加;继发性醛固酮、抗利尿激素增 多，引起水钠潴留。,六、 临床表现： 多见于3050岁中年男性，病情发展慢，大多病人有肝炎或血吸虫病史。 主要临床表现为脾肿大、脾亢、呕血和腹水。临床及病理生理联系？,、脾肿大和脾功能亢进： 脾肿大后可在左肋下扪及，程度不一，大者可达脐下，血吸虫病引起者常为巨脾. 脾亢: 白细胞3x109/L 血小板70-80x109 贫血,、呕血及黑便： 食道胃底曲张静脉一旦破裂，即可发生大出血，表现为大量呕血，血色较鲜红，随后出现柏油样便，可引起休克和贫血。 食道胃底静脉曲张发生率 40% 其中5060%可并发大出血,、腹水： 是肝功能损害的表现，腹水较多时有腹胀，腹部移动性浊音阳性，大出血后常加重肝脏损害，使腹水加重。,、其它表现： 慢性肝病表现； 脐周静脉曲张； 痔核发生或加重； 腹水并感染； 肝性脑病； (6)门脉高压性胃粘膜病变。,蜘蛛痣,蜘蛛痣,肝掌,七、 诊断： 1 病史（肝炎,血吸虫病等） 2 临床表现: 脾大脾亢 呕血,黑便 腹水,辅助检查 实验室检查： 血常规：WBC3109/L PLC7080109/L RBC、 Hb、及红细胞压积 出血监测 肝功能：血清白蛋白、胆红素、GPT等。 凝血功能：PT延长，可反映肝功能障碍程度。 肝功能Child 分级,脾亢,影像学检查： 线食管胃钡剂造影: 可显示静脉曲张； 胃镜: 可见食管胃底静脉曲张及出血部位； 超: 可显示肝、脾大小、门静脉直径、腹水等。,八、 鉴别诊断： 鉴别上消化道大出血 1、胃十二肠溃疡出血: 有上消溃疡病史 2、应激性溃疡出血: 创伤,休克,感染 3、胃癌出血：有相应胃病症状 4、胆道出血：有胆道疾病症状,九、 治疗: 针对门静脉高压症的并发症,(一)内科治疗：1 防治休克：监测Bp、P、尿量、RBC、Hb、RBC比积、输液输血、补充、维持血容量。,2 滴注血管加压素 0.200.4u/min,出血停止后减至0.1u/min. 使内脏血管收缩，减少门静脉血流，暂时降低门静脉压(压力下降35%).,3 局部血管硬化或栓塞： 经内窥镜-曲张静脉硬化 剂注射或套扎 经皮肝穿刺-胃冠状静脉 注入栓塞剂,4 三腔二囊管压迫止血： a. 插管 b. 胃囊充气150200ml 250500g重力牵引 c. 向食管囊充气100150ml d. 每1224小时排气观察 一般 需天方可止血。,5 局部低温及药物止血： 经胃管注入10左右含去甲肾上腺素的冷盐水反复冲洗。或10%孟氏液（硫酸高铁）、三七粉等。,6 经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)： 介入放射方法，适用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效，肝功能失代偿（Child C级）不宜行急诊手术的病人。,(二)手术治疗： 原则： 急诊控制出血或预防再出血. 1、 门体分流术： 目的: 使门脉系血流直接进入 体循环,降低门脉压力. 术式: 门腔静脉吻合、 肠系膜上下腔静脉吻合、 脾肾静脉吻合.,门体分流术优缺点,优点: (1) 降压较迅速; (2) 止血效果较好; (3) 腹水控制较好.缺点: (1) 肝性脑病; (2) 分流吻合口阻塞; (3) 再出血.,2. 门奇静脉断流术： 目的: 阻断胃底食道静脉与奇 静脉间的反常血流以止血。 术式: 贲门周围血管离端术,门奇静脉断流术优缺点,优点: (1) 止血效果明确; (2) 门脉压力增高,增加肝脏灌流; (3) 很少肝性脑病发生; (4)切除脾脏,控制脾亢; (5)手术创伤较小.缺点: (1) 再出血; (2) 腹水可能加重.,3. 肝移植术：治疗终末期肝病的理想方法。4. 脾切除术: 减少门静脉血流量(约40%,巨脾时)，缓解脾亢所致WBC、PC减少。5.腹水内转流术：治疗顽固性腹水,介入治疗病例,门脉高压上消化道出血（一）,检查日期 2011年03月01日 姓名杨某某性别 男 年龄46岁住院号 271430科室 肝病二区 床号 47床临床印象： 上消化道出血、肝硬化合并门静脉高压；脾功能亢进。造影及治疗方法： 经皮穿脾穿刺门脉造影+胃冠状静脉及食道、胃底静脉栓塞术联合脾动脉IADSA+栓塞术,造影及治疗经过：（一）,经左腋中线第10肋间处穿刺进针，在超声引导下将穿刺针缓慢指向距脾门区1.0cm处的门静脉一级属支，退出针芯，并回抽可见暗黑色血液流出，注入对比剂造影确认为脾门静脉后引入导丝，退穿刺针，引入扩张管进行预扩张，引入超硬导丝后交换成5F动脉鞘组，后引入猪尾巴导管并分别在脾静脉及门静脉处造影。退出猪尾巴导管，交换5F Cobra导管至门静脉分支之胃冠状静脉近端处，先用10cm15mm弹簧圈2枚，8cm12mm弹簧圈2枚进行栓塞，后将导管头越过弹簧圈超选至胃冠状静脉更深处，用泡沫硬化剂（聚桂醇注射液20ml+80ml空气制成）对胃冠状静脉和食道、胃底静脉进行栓塞，稍退出导管至弹簧圈近端，加用5cm10mm弹簧圈4枚继续进行栓塞。,造影及治疗经过：（二）,胃冠状静脉及食道、胃底静脉栓塞术后即行腹股沟区消毒铺巾，局麻下经右侧股动脉穿刺插入5F动脉鞘，在导丝指引下引入5F-Cobra导管并将导管头端选择性置于脾动脉开口内注入对比剂行脾动脉IADSA。后将导管头端超选至脾动脉更深处，并用海藻酸钠颗粒（KMG）0.9g 对脾脏进行部分栓塞（主要为外带），最后造影复查了解脾栓塞情况，满意后拔管，穿刺点压迫止血、加压包扎。术中予地塞米松10mg+胃复安30mg推注预防呕吐，术中予甲硝唑100ml+头孢呋辛钠1.5g稀释液灌注脾脏预防感染，予杜冷丁50mg肌注止痛，予阿托品及多巴胺提高心率和血压。手术经过顺利，患者安返病房。,术前MR检查：食道周围静脉曲张和巨脾,术前MR检查：食道周围静脉曲张和巨脾,B超引导下穿刺脾静脉行门静脉造影,超选胃底食道冠状静脉造影,用10cm15mm，8cm12mm弹簧圈各2枚进行栓塞，后将导管头越过弹簧圈超选至更深处，用泡沫硬化剂（聚桂醇注射液20ml+80ml空气制成）进行硬化栓塞，加用5cm10mm弹簧圈4枚继续进行栓塞。,用海藻酸钠颗粒（KMG）0.9g 对脾脏进行部分栓塞（面积约65%）,术后一个月CT复查,门脉高压上消化道出血（二）,检查日期 2012年06月19日 姓名陈某某性别 男 年龄50岁住院号 320549科室 肝病一区 床号 66床临床印象： 肝硬化合并门静脉高压、食道胃底静脉曲张反复出血；脾切除术后。造影及治疗方法： 经颈静脉穿刺门-体静脉分流术（TIPS）,造影及治疗经过：,患者取仰卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因5ml局麻下经右颈内静脉穿刺，使用Seldinger技术穿刺，置入5F鞘组，后置换成9F长鞘并送至下腔静脉和肝右静脉处，造影确认并测压后使用TIPS穿刺套件从肝右静脉处向门脉回合区处穿刺，造影确认为门静脉后引入导丝，退穿刺针，引入导管至门静脉处行门静脉造影并测压为28cm水柱。后再次使用TIPS穿刺套件从肝右静脉处沿导丝向门脉主干（左右支分叉处）穿刺成功，并再次造影确认。后引入加硬交换导丝，引入一球囊（8mm4cm大小）对开通肝段通道进行预扩张。后分别置换引入一覆膜支架及一裸支架（BARD，大小分别为10mm60mm和10mm60mm）于上述肝右静脉至门脉主干通道段进行释放。再次测压下降为17cm水柱，最后造影复查，满意后拔管，穿刺点稍加压、包扎。术中患者血压急降到休克血压，立即予输血浆、输红细胞血、快速输液等抗休克处理后患者生命体