利尿剂和心力衰竭

利尿剂和心力衰竭,内容,利尿剂在心力衰竭治疗中的地位利尿剂的用药原则利尿剂用药的特殊情况及注意事项,心力衰竭的药物治疗,肯定为标准治疗的药物 利尿剂 ACEARB -受体阻滞剂 洋地黄制剂（重要辅助）,利尿剂在心衰治疗中地位和作用,利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石。利尿剂是在治疗心衰药物中是唯一能控制体液潴留的药物。,利尿剂在心衰治疗中地位和作用,利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)最快，数小时-数天，为快速起效药物，而其他4类则需数周至数月才能有明显的效果。但利尿剂不能单独用于治疗心衰，要联合其他治疗心衰的有效药物（受体阻滞剂,ACEI和醛固酮受体拮抗剂、地高辛）因为：它是改善症状的药物,作用机制, 增加尿钠排泄、减轻液体潴留 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重 改善心功能、症状和运动耐量,利尿剂在心衰中的适应证,所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。,尽早应用,利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、 受体阻滞剂需数周或数月。利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用,常用利尿剂的特性 起效时间 作用持续时间 评价 利尿剂 FENa 剂量 口服 IV 口服 IV 口服峰 ( Max %) (mg/d) （hr）（Min） （hr） (hr) 作用(hr) 袢利尿剂： 心衰利尿单用有效 为一线药物呋塞米 20-25 40-400 1 5 6 2-3 1-3 CrCI30作用降低 系统性淤血，吸收 布米他尼 20-25 1-10 0.5 5 6 2-3 1-3 CrCI30仍然有效 系统性淤血，吸收噻嗪类： 在袢利尿剂无效时， 作为前者的联合用药。 双克 5-8 25-200 2 12 6 CrCI30，无效保钾利尿剂： 不作为单一利尿剂治疗 心衰，通常作为保钾和袢 利尿剂合用螺内酯 2 50400 4872 4872 12D,药物选择,襻利尿剂应作为首选噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者,袢利尿剂是心衰的一线药物,袢利尿剂： (1) 呈剂量依赖性地增加排出15%-25% 钠滤过排泄（噻嗪类为510）（2）增加自由水的清除（噻嗪类倾向于 减少自由水的清除）；（3）肌酐清除率CrCI3040时，噻嗪类 利尿剂无效，而速尿疗效降低， 布美他尼（丁尿胺）仍然有效。,袢利尿剂是心衰的一线药物,因此，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭患者的利尿剂。噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰竭合并轻度液体潴留的患者，因为噻嗪类利尿剂可以加强抗高血压作用。噻嗪类作为利尿剂在心衰领域的地位通常是作为在大剂量袢利尿剂无效的情况下联合使用的药物。,利尿剂的选择,轻度液体潴留而肾功能正常伴有高血压者,明显液体潴留伴有肾功能受损,噻嗪类（100mg达最大效应）,襻利尿剂（剂量与效应呈线形关系）,利尿剂的应用,利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在13天内体重增加2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分别加以处理。,利尿剂的使用剂量,药物 起始每日剂量 最大每日剂量髓袢利尿剂布美他尼 0.51.0mg qd或bid 10mg呋塞米 2040mg qd或bid 600mg托塞米 1020mg qd 200mg噻嗪类利尿剂氯噻嗪 250500mg qd 或bid 1000mg氯噻酮 12.525mg，qd 100mg氢氯噻嗪 25mg，qd or bid 200mg 吲哒帕胺 2.5mg，1次 5mg美托拉宗 2.5mg，1次 20mg,长期维持, 监测体重,一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）,即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。,合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一, 用量不足液体潴留，降低ACE反应；增加使用-受体阻滞剂的危险 不恰当的大剂量血容量不足低血压肾功能不全,利尿剂不良作用, 电解质丢失 神经内分泌激活 低血压和氮质血症,电解质丢失,利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失RALES试验表明，小剂量螺内酯（25 mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的,出现低钠血症时,缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。,常用利尿药对电解质排泄影响的比较,神经内分泌的激活,利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂应与ACEI以及受体阻滞剂联合应用,出现低血压时,无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量、血容量减少)-应减少利尿剂剂量有持续液体潴留 (心衰恶化:终末器官灌注不足)-应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺,利尿药的制动现象,长期或反复应用利尿药后利尿效果下降 应用速尿1天后即可出现 速尿应用1月后利尿效果下降18% 仅见于襻利尿剂,利尿剂抵抗,定义：机体对最大药物（利尿剂）治疗无反应或反应不足的状态。 对这种病人需要更积极的强化治疗，但是这种病人的死亡率高。 常伴有心衰症状恶化,利尿剂抵抗的原因,原 因 举 例诊断错误 静脉或淋巴性水肿水钠摄入过多 利尿药达到肾小管太少 未按医嘱服药 剂量不够 吸收减少 心衰 肾血流量降低 心衰、肝腹水、老年人 肾功能下降 ARF、CRF、 老年人 蛋白尿 肾病综合症,利尿剂抵抗解决的对策,1、避免应用非甾体醇抗炎药（NSAID），因此类药可通过影响前列腺素的合成而引起肾滤过率的下降（消炎痛和阿司匹林等）。2、静脉用利尿剂：心衰病人胃肠道淤血水肿，影响药物的吸收，导致疗效的降低，可以用静脉用药以增加疗效。,利尿剂抵抗解决的对策,3、 联合利尿剂治疗(联合应用袢利尿剂噻嗪类利尿剂，如速尿Metolaone； （速尿双克，应注意电解质紊乱的发生）4、 联合利尿剂和增加肾血流治疗： 利尿和小剂量多巴胺或多巴酚丁胺（2或25ug/kg/min）,利尿剂使用注意事项,限钠：100mg/d更易发生，需要补充。血肌酐高的病人要注意，利尿剂的合理使用，,监测体重,每日测定体重以早期发现液体潴留如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(可为隐性水肿) , 需加大利尿剂剂量,限 钠