急性冠脉综合征诊治进展

2012年ACS诊治进展,急诊科 梁 军,ACS分类,不稳定型心绞痛(UA)非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STEMI),2012年相关的ACS指南更新,ACCF/AHA：7月发布不稳定型心绞痛与非ST段抬高性心肌梗死（UA/NSTEMI）治疗指南的重点更新。12月发布ST段抬高心肌梗死（STEMI）治疗指南。ESC:8月发布ST段抬高心肌梗死（STEMI）治疗指南。ESC/ACCF/AHA/WHF:8月共同制订心肌梗死通用定义（第三版）。中华医学会心血管病学分会：5月发布非ST段抬高型急性冠脉综合症诊断和治疗指南。,UA/NSTEMI指南,UA/NSTEMI治疗流程,CABG：继续阿司匹林治疗（I，A）,PCI：I类推荐包括氯吡格雷（若PCI前未启动）（A）或普拉格雷（B）或可选用GPb/a抑制剂（若PCI前未启动）（A）,停用GPb/a抑制剂给予氯吡格雷治疗,更新要点,UA/NSTEMI患者就诊时尽快应用阿司匹林，只要能耐受则要长期应用（I，A）。两种新型的P2Y12拮抗剂（普拉格雷和替格瑞洛），可以作为氯吡格雷的替代药物（I，B）。P2Y12拮抗剂应该作为第二种抗血小板药物来联合阿司匹林治疗，应该持续12个月。若患者接受了DES，P2Y12拮抗剂至少应用12个月，如果需要，12个月后可继续应用P2Y12拮抗剂（I，B）。,更新要点,应在计划实施PCI的UA/NSTEMI患者中使用普拉格雷（在完成造影前，不应该对所有UA/NSTEMI患者常规使用普拉格雷；对没有接受PCI的UA/NSTEMI患者也不应该常规使用普拉格雷）（I，B）。无论采用药物保守治疗还是血运重建，替格瑞洛获批在UA/NSTEMI患者中使用（I，B）。既往有TIA或脑卒中、或年龄75岁、或体重60kg的UA/NSTEMI患者，不应该使用普拉格雷（I，B）支架术后，建议口服81mg阿司匹林，而不是更高的维持剂（IIa，B）。,更新要点,如果可能，CABG前停用氯吡格雷和替格瑞洛至少5天（I，B），停用普拉格雷至少7天（I，C）。联合阿司匹林和P2Y12拮抗剂使用华法林增加出血风险，应该特别注意患者的胃肠道出血风险，三联治疗时建议INR维持在2.0-2.5（IIb，C）。住院期间，建议使用胰岛素为基础的治疗方案，将UA/NSTEMI患者的血糖控制在180mg/dl以下，同时避免低血糖发生（IIa，B）。,STEMI指南,心肌梗死的定义,心脏标志物升高或降低超过参考值上限99百分位值，伴随以下至少1项临床指标：（1）缺血症状；（2）新发或疑似新发缺血性心电图改变，包括ST-T改变或LBBB；（3）心电图提示病理性Q波形成；（4）影像学证据提示新发节段性室壁运动异常或存活心肌丧失；（5）造影或尸检证实冠状动脉内血栓。,心肌梗死的临床分型,1型自发性心肌梗死。2型继发于缺血性失衡的心肌梗死。3型未及检测生物标志物即导致死亡的心肌梗死。4a型经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关性心肌梗死。4b型支架内血栓形成相关性心肌梗死。5型冠状动脉旁路移植术（CABG）相关性心肌梗死。,早期治疗,发病12h内的STEMI患者，如无禁忌，均需再灌注治疗（I，A）。如救治及时且术者经验丰富，推荐直接PCI作为再灌注治疗方案（I，A）。发病12-24h的STEMI患者，如有临床或心电图证据显示仍有缺血现，可行再灌注治疗；该类患者首选直接PCI治疗（IIa，A）。院外心脏骤停者，若ECG提示STEMI，应进行紧急造影和PCI治疗（I，B）。,直接PCI治疗指征,发病12（，A）。发病12，有溶栓禁忌证，不考虑首次医疗接触（FMC）后的时间延迟（，B）。心源性休克或急性严重心衰，不考虑发病后的时间延迟（，B）。发病12-24后仍有缺血证据（a，B）。无血流动力学不稳定情况下，直接PCI时，对非罪犯血管行PCI治疗（，B）。,延迟PCI治疗指证,心源性休克或急性心力衰竭（，B）。出院前非侵入性评估提示中高危组患者（，C）。自发性或轻微活动量即能诱发心肌缺血的患者（，C）。溶栓失败或溶栓后血管再次闭塞，尽早行PCI（a，B）。溶栓成功后病情稳定的患者，溶栓后-24行PCI（a，B）。溶栓成功24后，病情稳定的患者行PCI治疗（b，）。病情稳定的STEMI，罪犯血管完全闭塞24以上，行延迟PCI治疗（，B）。,溶栓治疗指征,发病12,如果FMC到直接PCI时间120min，选择溶栓治疗（，A）。存在PCI禁忌症或PCI不起作用的时候,发病12-24，仍有缺血证据，大面积心肌坏死或血流动力学不稳定（a，C）。ST压低者，除外正后壁心肌梗死或ST压低伴avR抬高者（，B）。,纤溶辅助治疗,阿司匹林（162-325mg负荷剂量）和氯吡格雷（年龄75岁患者负荷剂量为300mg，年龄75岁的患者为75mg剂量）（，A）。阿斯匹林应继长期给药（，A）。氯吡格雷每天75mg，应持续至少14天（，A），长者可达1年（，C）。维持使用每天阿司匹林81mg较高剂量是合理的（IIa，B）。抗凝治疗至少48h，住院患者8天或至完成血运重建为最佳（，A），可选：普通肝素（，C）依诺肝素（，A）磺达肝癸（，B）,常规药物治疗,受体阻滞剂发病24内，需口服受体阻滞剂，除非有以下禁忌：心力衰竭、低心排量、增加心源性休克可能、或其他禁忌（，B）。如无禁忌，住院或出院后长期口服受体阻滞剂（，B）。若交感神经高度兴奋或持续缺血表现，如无禁忌，静脉使用受体阻滞剂（a，B）。ACEI如无禁忌，前壁心梗、心力衰竭、或LVEF40，发病24内口服（，A）。如不能耐受，可选择ARB（，B）。如无禁忌证，所有STEMI患者需要口服ACEI（，A）。醛固酮拮抗剂已经口服ACEI和受体阻滞剂，若LVEF40、或心衰症状，或合并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗剂（，B）。降脂治疗如无禁忌，所有STEMI患者需要强化降脂治疗（，