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血液透析相关医院感染与 危险因素,风雨彩虹中国医院感染网,常见感染的病原体, 与血管通路相关的细菌感染 其他部位的细菌感染 真菌感染 病毒感染,动静脉直接穿刺法 动静脉外瘘 临时性血管通路 股静脉插管 颈内静脉插管 锁骨下静脉插管 血管通路 自身动-静脉内瘘 永久性 血管通路 血管移植内瘘术 永久性中心静脉导 管留置,常见感染的病原体, 与血管通路相关的细菌感染 其他部位的细菌感染 真菌感染 病毒感染,与血管通路相关的细菌感染, 美国一项研究对血透患者不同类型血管通路的感染率进行了统计,中心静脉导管引起的感染率远高于自体动静脉内瘘及人造血管内瘘。,表1 不同类型血管通路的感染率 血管通路 感染率 无隧道的中心 5.0例/1000导管日 静脉导管 (3.8-6.5例/1000导管日) 股静脉插管 7.6例/1000导管日 (1周后感染率增加10%),续表1 不同类型血管通路的感染率 血管通路 感染率 颈内静脉插管 5.6例/1000导管日 (2-3周后感染率增加10%) 锁骨下静脉插管 2.7例/1000导管日 (4周后感染率增加10%),续表1 不同类型血管通路的感染率 血管通路 感染率 有隧道带涤纶套 3.5例/1000导管日 的中心静脉导管 (1.6-5.5例/1000导管日)聚四氟乙烯血管动静脉内瘘 0.2例/患者/年 自体动静脉内瘘 0.05例/患者/年,表2血管通路迁徙性感染的发生率 迁徙性感染 发生率() 感染性心内膜炎 58 98 骨髓炎 23 关节脓肿 23 硬膜外脓肿 12,常见感染的病原体, 与血管通路相关的细菌感染 其他部位的细菌感染 真菌感染 病毒感染,其他部位的细菌感染, 肺炎 尿路感染 结核 热源反应 ,常见感染的病原体, 与血管通路相关的细菌感染 其他部位的细菌感染 真菌感染 病毒感染,真菌感染 国内一研究组,对2002年1月一2006年12月在医院住院128例次维持性血液透析患者中共27例36次发生医院内真菌感染情况进行统计分析。例次感染率为281 %,假丝酵母菌属是主要的感染病原菌,以白色假丝酵母菌比例最高,占6111%。,常见感染的病原体, 与血管通路相关的细菌感染 其他部位的细菌感染 真菌感染 病毒感染,病毒感染, 肝炎病毒 乙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒 庚型肝炎病毒 非甲-非庚型肝炎病毒(TTV) 获得性免疫缺陷综合征 ,乙型肝炎病毒感染 发达国家维持性血液透析患者HBV感染率较低,但仍不容忽视。最近一项横断面、前瞻性观察性研究结果表明常规接受血液透析的慢性乙型肝炎表面抗原携带者的发生率为O 7%。,乙型肝炎病毒感染, 发展中国家血液透析患者的HBV感染情况及流行病学资料尚不完整。目前,只有数个单中心调查研究结果,显示慢性HBV携带者发生率大约为5 15。,乙型肝炎病毒感染,我国的流行病学资料尚不完整,目前尚未见内地大规模调查报告,部分血液透析中心报道其发生率为27 56 %,显著高于发达国家和一些发展中国家。,庚型肝炎病毒感染, 国内文献报道,血透患者HGV感染率为136%。,庚型肝炎病毒感染, 另有文献报道血透人群HGV感染率为136,其中,36例HGV阳性患者有21例与其它肝炎病毒合并感染(583)。,非甲-非庚型肝炎病毒(TTV)感染, TTV 是1997年日本学者Nishizawa等报道的一种新的输血传播的肝炎病毒。国内学者相继在血液透析患者中对 TTV感染者进行了报道,感染率为26.1-55.8%。,血透感染丙肝暴发事件频发!,世界不同地区血透患者丙肝感染率文献报告, 英国6 % 德国7 % 美国8 %10 %(年发生率0. 2 %) 法国23. 6 % 意大利为30% (年新发感染0. 95 %) 印度12. 1 %41. 9 % 日本23.926.8%,世界不同地区血透患者丙肝感染率文献报告,巴西20. 7 %90. 4 %(46. 7 %) 伊朗55. 9 % 波兰和东欧60 % 中国台湾24. 7 %58 % 中国大陆地区为25%80%不等 1,感染相关危险因素分析, 机体免疫功能缺陷 贫血和营养不良合并糖尿病、接受免疫抑制剂、治疗贫血补铁过度等其他因素 留置的血管通路 与输血及透析时间的关系 预防和控制交叉性感染的措施不力 ,机体免疫功能缺陷,中性粒细胞受损 淋巴细胞转化障碍 红细胞免疫粘附功能降低 透析不充分 ,贫血和营养不良, 营养物质的摄入不足和丢失 血液透析中失血、溶血、铝中毒对贫血的影响 EPO缺乏 微炎症状态 透析不充分 甲状旁腺功能亢进 ,感染相关危险因素分析, 机体免疫功能缺陷 贫血和营养不良合并糖尿病、接受免疫抑制剂、治疗贫血补铁过度等其他因素 留置的血管通路 与输血及透析时间的关系 预防和控制交叉性感染的措施不力 ,留置血管通路影响因素, 与导管保留时间密切相关 与插管部位有关 与导管种类 、导管操作频率、糖尿病、透析患者或工作人员皮肤或鼻腔带菌等其他因素有关。,留置血管通路影响因素,Powe NR等分析认为,临时性导管是发生脓毒血症的独立危险性因素。临时性导管中股静脉插管较颈内、锁骨下静脉插管更易发生感染。,留置血管通路影响因素,De CiCCO M等 分析发现,临时性导管在留置4周时有75 %的患者不发生导管相关性菌血症(catheterrelated bacteremia,CRB),但2个月时不发生者不足50,随着留置时间的延长,导管感染率呈线性上升。,留置血管通路影响因素,老年、肥胖及糖尿病约60鼻腔携带金黄色葡萄球菌 ,通过手及感染的皮肤引起导管感染,增加了导管相关性感染的风险。Saxena AK等 从感染患者导管壁分离的葡萄球菌与鼻腔中的属于同一菌属。,感染相关危险因素分析, 机体免疫功能缺陷 贫血和营养不良合并糖尿病、接受免疫抑制剂等 留置的血管通路 与输血及透析时间的关系 预防和控制交叉性感染的措施不力 ,感染与输血、透析时间的关系, 国内一项研究1999年3月对167 例维持性血液透析患者进行调查,结果:HAV 、HBV、HCV、HEV、HGV、TTV 感染率分别为0 %、20.4 %、55.7 %、0 %、10.7 %、26.1 %。输血与透析时间是肝炎病毒感染的危险因子 。(见表1、表2),感染与输血、透析时间的关系,表1 输血次数与肝炎病毒的感染率比较n ,( %)组别 n HBV HCV HGV TTV HBV + HCV 全阴0 次 48(16) 9(18.8) 13(27.0) 2(4.2) 2(12.5) 2(4.2) 22(45.8)12次 37(17) 8(21.6) 12(32.4) 8(21.6) 6(35.3) 3(8.1) 14(37.8)35次 50(20) 6(12.0) 34(68.0)ab 5(10.0) 4(20.0) 2(4.0) 9(18)ac610次18(10) 5(27.8) 18(100) ab 3(16.7) 4(40.0) 5 (27.8) ac 0(0.0)10次 14(6) 8(57.1)ab 14(100) ab 0 (0.0) 2(33.3) 8 (57.1) 0(0.0)括号内例数为送TTVDNA 测定例数;a 与输血0次组相比P 0.01;b与输血12次组相比P 0.01;c与输血12 次组相比P 0.05 ;HBV入选阳性标准为除外单一抗HBs阳性,其它任何乙肝血清标志物阳性者,感染与输血、透析时间的关系,表2 不同血液透析时间与肝炎病毒的感染率比较组别 n HBV HCV HGV TTV HBV + HCV 全阴CRF 30(0) 3(10.0) 0(0) 0(0) - 0(0) 27(90.0)5年 50(19) 12(24.0) 41(82.0)ab 7(14.0) 5(26.3) 6 (12.0) 4(8.0) abc括号内例数为送TTVDNA测定例数;a与血透13 年组相比P 0.01 ; b与血透 1 年组相比P 0.01 ;c 与CRF组相比P 0.01 ;d 与血透1 年组相比P 0.05 ;CRF 为慢性肾功能衰竭尿毒症期未行透析治疗者; HBV 入选阳性标准同前,感染与输血、透析时间的关系, 巴西多中心研究认为透析时间、输血次数与丙肝感染有关。,感染与输血及透析时间的关系,感染与输血、透析时间的关系, 单一因素多元回归分析表明,每输血一次(200ml或成分血)感染的危险性增加1.8% 。,感染与输血及透析时间的关系, 叙利亚一研究发现透析时间大于或小于3年,HCV 的感染率有明显差异。HCV 的感染情况与输血、性别、年龄、HBV 感染无关,仅与透析时间相关。,对于输血与丙型肝炎感染关系争议的思考: 是否与曾经缺乏对丙型肝炎认识不足有关! 是否与曾经献血者未检测丙型肝炎抗体有关!,文献中的描述: 在献血员常规检查丙肝抗体之前,输血被认为是血透感染HCV 的主要原因,但随着对血制品的严格检查及促红细胞生成素的广泛应用,输血量近年已明显减少,丙肝的感染却无明显下降。,分子病毒学和流行病学研究已证实血透患者HCV的传播有医源性交叉感染因素的参与,而造成了血透患者之间的水平性传播,但确切的传播方式尚不清楚。目前比较一致的看法认为输血不是主要途径,医院内的交叉感染更为可怕!,感染相关危险因素分析, 机体免疫功能缺陷 贫血和营养不良合并糖尿病、接受免疫抑制剂、治疗贫血补铁过度等其他因素 留置的血管通路 与输血及透析时间的关系 预防和控制交叉性感染的措施不力 ,预防和控制交叉性感染措施不力造成的医源性感染, HCV 感染的隔离问题 透析护士与HCV 交叉感染 透析器复用与HCV感染透析工作人员人数与HCV感染,HCV 感染的隔离问题,中东一项前瞻性研究观察了严格隔离HCV 感染者对HCV 医院内传播的影响。该研究结论是高危血透环境下设备的共用可引起HCV 医院内的传播,阳转率的下降显示出隔离的重要性。,HCV 感染的隔离问题,法国有研究发现HCV 阳转情况与患者和阳性者共用透析机或在同一房间透析的次数密切相关,而且发现阳性者返流的血液会使透析机外置压力管装置上的传感器保护罩潮湿,导致血液对透析机压力感受部位的污染,而此处是机器常规消毒的盲区,从而有潜在交叉感染的可能。,HCV 感染的隔离问题,一些研究认为只要严格遵循基础的消毒无菌程序(包括勤换手套、透析机器的消毒、环境的消毒) ,控制献血源,即使对阳性患者不隔离透析机和透析房间,也能减少透析中心HCV 的阳转率。,These studies, as well as investigations of dialysis-associated outbreaks of hepatitisC, indicate that HCV transmission most likely occurs because of inadequate Infection control practices. During 19992000, CDC investigated three outbreaks of HCV infection among patients in chronic hemodialysis centers (CDC, unpublished data, 1999 and2000). In two of the outbreaks, multiple transmissions of HCV occurred during periodsof 1624 months (attack rates: 6.6%17.5%), and seroconversions were associated withreceiving dialysis immediately after a chronically infected patient.,Multiple opportunitiesfor cross-contamination among patients were observed, including A Equipment and supplies that were not disinfected between patient use; B Use of common medication carts to prepare and distribute medications at patients stations; C Sharing of multiple dose medication vials, which were placed at patients stations on top of hemodialysis machines;,D Contaminated priming buckets that were not routinely changed or cleaned and disinfected between patients; E Machine surfaces that were not routinely cleaned and disinfected between patients; F Blood spills that were not cleaned up promptly.,HCV 感染的隔离问题的争议带给我们的思考:由于现实条件的限制做不到机、房隔离如何办?如果患者丙型肝炎标志物检测出现假阴性或处在窗口期如何办?如果患者合并多种肝炎病毒的感染或有其他经血传播病原体的感染如何办? ,能否采用用更加细致、更加完美的床旁隔离措施达到机、房隔离同样的效果!,个人观点:血液透析调查不仅仅是一次调查,还具有一定的指导意义!,血液透析调查中的一些细节问题,不同患者是否共用肝素 ?是否用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管?不同患者是否透析时更换静脉压力传感器?医务人员在对不同患者进行静脉穿刺时是否洗手、更换手套或快速手消毒剂擦手? 医务人员在对不同患者进行拔管操作时,如:血液回输、拔管、止血等,是否洗手、更换手套或快速手消毒剂擦手?,血液透析调查中的一些细节问题,清洗不同机器时是否洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。 每次对透析机器内部管路消毒时,是否用柠檬酸脱钙代替消毒?透析过程中发生破膜、传感器渗漏情况时,是否在透析结束时对机器进行立即消毒后供下一班透析患者使用? ,预防和控制交叉性感染措施不力造成的医源性感染, HCV 感染的隔离问题 透析护士与HCV 交叉感染 透析器复用与HCV感染透析工作人员人数与HCV感染,透析护士与HCV 交叉感染,有人研究了透析工作人员的手在HCV 传播中的作用。研究提示HCV-RNA 存在于血透工作人员尤其是接触阳性患者以后的手上,构成HCV 在病人中传播的潜在方式。,预防和控制交叉性感染措施不力造成的医源性感染, HCV 感染的隔离问题 透析护士与HCV 交叉感染 透析器复用与HCV感染透析工作人员人数与HCV感染,透析器复用与HCV,CapeTown 大学自1992 年起监测所在血透中心的HCV 的感染情况。研究认为感染率的下降主要

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