中大附二宫腔镜

宫腔镜应用,陈 勍E-mail:Mobile宫腔镜设备,光学视管（俗称镜管）：3012250光源系统：冷光源、导光索膨宫系统：膨宫器、连接管道成像系统：摄像机、摄像头及连接线记录系统：图文刻录机操作系统：镜桥、工作手件、器械、电源连接线、软性钳及剪等等工作能源系统：电刀、等离子发生器、激光、微波等等,镜体：光学视管,镜桥：直径37mm不等的，可导入镜体，并含有扩张介质导入通道及手术器械导入通道；,操作镜鞘-有器械通道,诊断镜鞘-无器械通道,手术电切镜,工作手件及镜子分解,工作电极,冷光源及导光纤维束,液体膨宫器,800-1000 ml液体流失量测量有多少膨宫液进入病人体内,气体膨宫器,摄象系统,辅助器械导管、钳、剪、电极、切割环等,等离子发生器,宫腔镜检查,适应症,凡需了解子宫腔情况者。月经不正常，量过多或过少，经期过长。子宫异常流血，非月经期不规则出血。怀疑子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉。原发不孕或继发不孕。习惯性流产史。宫内是否存在节育器或节育器碎片。怀疑宫内异物，如胎骨怀疑子宫畸形，宫腔碘油造影怀疑宫腔结构异常者。怀疑宫腔粘连。可疑子宫内膜癌。,禁忌症,急性或亚急性生殖器炎症。大量子宫出血。妊娠期。宫颈恶性肿瘤。近期有子宫穿孔或子宫壁穿透性手术史。宫颈口过度狭窄。,并发症,子宫穿孔感染出血气体栓塞水中毒(TURP syndrome )心脑综合征(人流综合征),扩宫介质,根据介质物理状态：气体液体根据导电性能：电解质溶液非电解质溶液根据渗透压：等渗溶液低渗溶液根据分子量：小分子量大分子量,气体二氧化碳气体：安全，折射指数为1.00，视域接近自然，视野较大且清楚易于辨认宫腔内形态学改变，不损伤仪器，会经宫腔吸收入血管，虽可迅速溶解，但若灌注压力过高、流速过大则有可能发生心律不齐、心衰、酸中毒甚至严重危及生命的并发症，必须具备自动电子灌注装置来调节其压力、流速,液体：葡萄糖、甘露醇、山梨醇、甘氨酸等。5%葡萄糖液：低张性溶液，安全，在压力达到10.716.0kPa(80120mmHg)时宫腔扩张良好，视野清晰。但是，若镜检时间过长、或因宫腔病理改变、压力过高等情况导致葡萄糖液的大量吸收，则可引起水中毒甚至急性心力衰竭等危及生命的并发症。,正常宫腔,用二氧化碳气体作扩张介质时可见全宫腔内膜表面平整光滑，只在增生晚期已后因内膜增厚而表面呈波浪状起伏或脑回状，颜色呈橙黄色、黄红色、淡红色，有光泽，有时伴细小出血点。,正常宫腔,在应用5%的葡萄糖作扩张介质时，往往可见内膜轻微的抖动、漂浮感，尤其是在内膜较厚及镜检时间较长时易见。,正常宫腔,子宫内膜增生过长,宫腔深度正常或略深，形态如常，内膜肥厚明显，呈波浪状、脑回状、丘岭状甚至息肉状。表面光滑、光泽强，多水肿、苍白，肥厚的内膜多是弥漫性全宫腔分布，偶见呈局部病变。内膜肥厚程度较轻者，宫角及输卵管隐窝仍可见，但内膜肥厚较剧者则难予看到宫角及输卵管隐窝。,轻度的弥漫性内膜增生过长不易与分泌晚期正常宫内膜鉴别。局限性的内膜增生过长则不易与宫内膜息肉鉴别。不能鉴别囊腺型与腺瘤型子宫内膜增生过长。病理学检查。,粘膜下肌瘤,因肌瘤大小不等，宫腔深可正常或较深，镜下见宫腔形态异常，粘膜下肌瘤呈圆球形赘生物，多有或粗或细的蒂附着于宫壁，能活动，表面覆盖的内膜较周边正常内膜为薄、光泽稍差，瘤体呈淡红色或较苍白，触之质硬。,粘膜下肌瘤,肌瘤可单发或多发，宫腔镜检查应观察及描述记录肌瘤的形态、色泽、大小、数目、发生部位、瘤蒂或基底部的粗细，肌瘤表面覆盖内膜情况、血管分部情况等。,内突型壁间肌瘤则呈半球形隆起，基底宽，固定，表面覆盖之内膜与周边正常内膜相似、光泽较强颜色与周边亦近似，触之质硬。,内突型壁间肌瘤,子宫内膜息肉,单发子宫内膜息肉时，葡萄状，光滑而有光泽，水肿、透光性高，颜色较周边正常内膜为苍白，表面血管纹理清晰、规则，触之质软。,子宫内膜息肉,多发的子宫内膜息肉的各个镜下表现与单发息肉相近，但大小不一。前者易局限性宫内膜增生过长混淆，而后者则难与严重的弥漫性宫内膜增生过长鉴别，须作病理学检查。,子宫内膜萎缩,宫腔一般较正常为小，镜下见子宫内膜菲薄、平整光滑、橙黄色，血管纹理清晰、规则、可透见小血管。但是，子宫内膜萎缩多并发慢性炎症，镜下见内膜充血、火红色、弥漫性出血点，表面粗糙。,子宫畸形,双宫颈镜检时须分别进行，看到两个方向相反的单角子宫。,常见异常形态的宫腔有:单角子宫子宫纵隔、等。,须结合腹腔镜检查方能鉴别。,宫腔粘连,中央型粘连，可见粘连带位于子宫前后壁间，多为内膜性粘连，少数为肌性粘连或结缔组织性粘连，内膜性粘连易分解而后两者则难予分解。,周围型粘连，粘连位于子宫底或子宫侧壁，尤其多位于宫角而使宫角闭塞、输卵管隐窝消失，此类粘连多是结缔组织性粘连，不易分解。,混合型粘连，即中央型与周围型同时存在。严重的粘连可使宫腔变成“试管状”甚至呈实性，不能插探针。,宫腔粘连者的宫内膜多菲薄甚至部分缺失、“地图状”缺失。宫腔镜不仅可明确诊断，在镜检时由于扩张介质的作用可使较轻微的内膜性粘连分离，可经宫腔镜操作孔插入专用剪刀剪开粘连。,子宫内膜癌,弥漫型子宫内膜癌镜下可见病灶杂乱、凹凸不平、菜花状遍布全宫腔，色灰白、无光泽，表面多可见迂曲、怒张的血管，组织质脆，触之易出血，病灶表面可有溃疡形成，并有脓液及坏死组织，镜检时应注意与子宫积脓鉴别 。,子宫内膜癌,局限型子宫内膜癌病灶呈局限性隆起于宫腔，于周边内膜分界比较清楚，病灶表面不规则、有丰富的曲张、异形血管 。,液体作扩张介质时有可能将脱落的癌细胞经输卵管带入腹腔，因此，宫腔镜检查子宫内膜癌时宜用二氧化碳气体作扩张介质，适当的压力，并以尽可能快的速度完成。,宫腔内异物,宫腔镜不仅可以发现宫内异物和作出定位，而且可通过宫腔镜的器械通道置入专用器械，在直视下取出异物。,宫内节育器或其碎段、丝线结头、输卵管复通后支架、胎儿骨片或妊娠产物残留等。,残留胎骨,嵌顿节育器,宫腔内炎症,常见有慢性宫内膜炎、宫腔积脓及子宫内膜结核等。慢性宫内膜炎多合并绝经后子宫内膜萎缩。宫腔积脓伴随于子宫腔内病变如肿瘤、任娠产物残留或异物等。,镜下见除原发病变的表现外，内膜充血呈绛红或火红色、上皮下血管网密集、可见出血斑或活动性出血灶等；合并于肿瘤、异物等时，镜检可见原发病灶、且其周围的内膜充血、水肿、渗出坏死等。,剖宫产疤痕缺损,？,？,？,宫腔镜手术,1、子宫内膜去除术2、粘膜下肌瘤切除术3、子宫纵隔切开术4、子宫内膜息肉切除术5、宫腔粘连切开术6、残留妊娠物切除术7、剖宫产部位疤痕电灼术,宫腔疾患主要微创手术：,工作能源,电 微波激光热液,单极电,双极电,等离子,单极电工作原理示意图,高 电 压, 75 一次切除 一次切除 药物抑制+ 一次切除7550 一次切除 药物抑制+ 药物抑制+ 一次切除 一次切除50 药物抑制+ 药物抑制+ 药物抑制+ 一次切除 两次切除 两次切除,TYPE进入肌壁的程度 0 NONE I 50%,粘膜下肌瘤分类,了解子宫纵隔的高度及厚度，双侧宫腔的情况，估计手术切开的必要性及手术对子宫腔面、内膜的创伤是否影响受孕等。明确子宫内膜增生过长及子宫内膜息肉的诊断。排除子宫内膜癌非常重要。诊断性刮宫最多仅能刮到宫腔面的70%，早期的的子宫内膜癌须宫腔镜检查并取得活组织检查。,药物预治疗或刮宫 粘膜下肌瘤及内膜增生过长患者月经常淋漓不净，手术前给予止血剂。,药物抑制治疗使肌瘤缩小，尤其是肌壁间部分；使子宫内膜变薄、萎缩，肌瘤显露清晰。可选用药物有：丹那唑、GnRH-a等，使用时间一般为2 3个月。过度肥厚的子宫内膜增生过长可用药物抑制疗法或于术前予全面刮宫，使内膜层变薄，便利手术操作。,手术时机的选择,月经后，子宫内膜处于增殖期早期，为手术的理想时期。如有不可控制的出血，可急诊手术。,麻醉的选择,静脉麻醉-常用度冷丁加氟哌啶、得普利麻（异丙酚）、氯氨酮等。由于手术仅切较浅的子宫肌层，受术者痛感不明显。硬膜外麻。气管内全麻。,术前准备,术前612小时宫腔插管使宫颈口软化，粘膜下肌瘤患者宫颈口较松驰，术前不需插管。亦可药物软化宫颈。,灌注膨宫：自动液体膨宫器，设定压力130150mmHg，流速200400ml/min。出水管连接负压吸引器，吸引负压13.3kPa，或自然垂落。高频电刀：预先调试设定。,扩宫介质的选择,宫腔镜手术必须使用液体膨宫，液体灌注使手术过程中产生的热量及时扩散、保持宫腔内视野清晰。常用的扩宫介质有：5%葡萄糖液、5%山梨醇溶液、5%甘露醇溶液、11%甘氨酸溶液。,操作,麻醉、消毒等扩张宫颈：取出宫颈扩张棒，消毒阴道、宫颈，探宫腔方向及长度，扩张宫颈至9.510mm。,切割手法,顺行切除法：先将电切环推出镜鞘伸至远处，然后按切除深浅或长短距离要求，由远至近切割。逆行切除法：切除的方法与上述相反，将电切环放在需切除组织的下缘，向上推行切割，将其切下。,垂直切除法：将电切环作由上而下或由下而上的垂直切割。横向切除法：将电切环作由左而右，或由右而左的横向切割。,电凝止血,电切环对准喷射出血点直接电凝，若无效，可在出血点的周边凝固。切除组织表面有粗大血管时，应先电凝血管，再切割组织。,子宫粘膜下肌瘤电切除术：用电切环从肌瘤表面至基底逐步切割，取出肌瘤组织，较大的内突型壁间肌瘤可在术中注射缩宫素使使肌瘤突出，一次切除，亦可分次手术，第一次手术后间隔13个月，壁间部分肌瘤将被挤压突出成为带蒂粘膜下肌瘤，二次手术即可完全切除。,子宫内膜切除术：电切环逐步切除子宫内膜达浅肌层，辅以滚球电极凝固止血，切除范围为全部或大部分宫腔面，使患者闭经或明显减少月经。,子宫纵膈切除/开术：子宫畸形的发生率约0.1%1.0%，占不孕不育女性的14 %。各类子宫畸形中，仅纵隔子宫可经宫腔镜手术进行