过敏性休克及心肺复苏

过敏性休克与心肺复苏,廊坊市第四人民医院急诊科 刘中怀Email:,面对过敏性休克我们该如何？,死亡一百万只是一个数字， 死亡一个也是一个悲剧。 斯大林当过敏性休克发生时我们目前的做法正确吗？抢救失败如果你是患者家属会从哪些方面投诉维权？,休克（Shock）,休克:系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。,休克的分类,休克的病理改变,过敏性休克发病机理,过敏原,机体,抗体,肥大细胞、嗜碱性粒细胞,刺激,产生,吸附,过敏原,再次刺激,释放组织胺等物质,导致,毛细血管抗张，血管通透性增加平滑肌收缩，腺体分泌增加,全身过敏反应（过敏性休克）,呼吸道过敏反应（过敏性鼻炎，支气管哮喘）,消化道过敏反应（食物过敏性胃肠炎）,皮肤过敏性反应（荨麻疹，湿疹，血管性水肿）,过敏性休克,过敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic shock）：是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。,常 见 抗 原,异种蛋白 胰岛素 加压素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物异体蛋白,药 物 抗生素类 局麻药诊断性制剂 化学试剂,过敏性休克的致敏原,对比剂,在人体器官和结构缺乏自然的情况下，人为地将某种物质引入器官内部或其周围以增加其对比，所引入的对比物质称为对比剂。含碘对比剂（粒子数越多，其渗透压越大，对血液细胞膜的损伤也越严重）泛影葡胺离子型、高渗型碘海醇非离子型、低渗型理想的对比剂无毒性，不引起不良反应；对比强，显影清楚；使用方便，价格低廉；易于吸收和排出；理化性能稳定。,碘造影剂反应的两个类型,过敏反应：属于I型变态反应，和人体特质有关，和剂量无关；临床表现：过敏休克、荨麻疹、喉头水肿等； 剂量相关的器官反应：和温度、渗透压、速度和电离等有关。临床表现：头疼、呕吐、皮肤发热感和心动过缓、过速等。主要见于离子型造影剂。,对比剂引起过敏反应的高危因素,肾功能不全、糖尿病、多发性骨髓瘤及失水引起的血粘度增加；过敏体质，有过敏史包括对造影剂过敏、青霉素过敏以及有过敏性疾病如哮喘、荨麻疹、枯草热等；年龄因素，小于1岁或大于60岁的患者最好选用非离子型造影剂。,过敏性休克的病理表现,因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺瘀血与过度充气、喉头水肿 、内脏充血、肺间质水肿与出血。镜下可见气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。 肝、脾与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等。,过敏性休克的临床特点,本病均有明确的诱因，休克的出现与否和过敏药物的数量没有直接关系。 猝然发生；若不及时进行抢救，重者可在10分钟内发生死亡。约90%以上患者在接受病因抗原后（例如使用碘剂、青霉素G注射等）5分钟内发生症状仅10%患者症状起于半小时以后；极少数患者在连续用药的过程中出现本症,过敏休克的症状特点,休克表现，即血压急剧下降，多数到80/50mmHg以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。在休克出现之前或同时，常有一些与过敏休克相关的伴发症状 ：皮肤红斑、呼吸困难、循环衰竭表现和意识变化。,过敏休克的临床表现,皮肤粘膜表现：过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹或血管神经性水肿；还可出现喷嚏、清涕、声哑、甚至影响呼吸。,过敏休克的临床表现,呼吸道梗阻症状：是本症最多见的表现，也是最主要的死因。患者出现喉头阻塞感、胸闷、气急、喘鸣、紫绀、以致因窒息而死亡。,过敏休克的临床表现,循环衰竭表现：病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降、脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。意识方面的改变：先出现恐惧感、烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发生抽搐、肢体强直。其它症状：比较常见的有刺激性咳嗽、连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。,对比剂引起过敏性休克的预防,规范对比剂的使用流程，落实病人的准备：用药前详询过敏史，做过敏试验；严格掌握禁忌症，高危病人的筛选（大于90岁，呼吸又不好的不要做）；对病人做好解释工作，告知患者用药方法和危险性，消除恐惧心理并签署知情同意书对比剂的选择：对过敏体质病人、离子型碘剂皮试阳性患者应该采用非离子造影剂。,对比剂引起过敏性休克的预防,必要的造影前预防用药：过敏体质病例：在接受碘造影剂2小时之前，先使用抗组胺药物或口服强的松2030mg可以减少或减轻过敏反应的发生。皮质激素（地塞米松）：注射前30分钟使用，注意不能与造影剂混用，否则会形成絮凝状阻塞小血管。水电解质平衡紊乱病例：糖尿病、多发性骨髓瘤和肾功能不全等预先补充足够的水分和给予水化。注射对比剂前预防；注射造影剂后的观察。,完善科室抢救设备、药品、预案,医护人员必须熟悉抢救流程，常规备好抢救药物和抢救器材；提前做好过敏休克预防和抢救的预案！常备各种急救的器械：血压计、开口器、吸氧器械、气管插管器械、简易呼吸器、心电监护仪等；常备急救药品：基本抢救药品和特殊专科药品：肾上腺素；糖皮质激素：氢化可的松、地塞米松；镇静药：鲁米那抗癫痫药物：安定针剂；抗过敏剂：扑尔敏剂等。上述药械要做到：专人保管、 定期检查，及时补充，保持 正常状态。,过敏休克的救治原则,轻度：不需处理，嘱咐病人多喝水，注意休息；中度：药物处理，但不需住院，主要为抗过敏（抗组 胺药，地塞米松，可肌注或静脉注射及输液。）重度：住院治疗：在对心脏骤停和呼吸停止的进行抢救时应记住 C：Compretions，心脏按压 Circulation循环 A：Airway,气道保持通畅 B：Breathing,人工呼吸并给氧 D：Drugs，药物,影像科重度过敏反应的抢救流程,指挥抢救：医生：立即组织就地抢救，提出抢救方案，建立抢救记录；抢救措施的执行：护士：停用碘液、建立保留静脉通道、保持呼吸道通畅、吸氧、执行抢救医嘱；有关科室联系：技术员：协助抢救，通知急诊科、麻醉科、ICU、借监护仪。初步处理，病情稳定后，可在CT室继续观察，严重病例，送急诊科抢救。,影像科过敏性休克的治疗,黄金3分钟，一旦发生，立即处理，同时呼叫麻醉科、ICU、急诊科。立即平卧，迅速监测生命体征，如病情严重可进行血液动力学监测；保持呼吸道通畅，鼻导管或面罩给氧，必要时气管插管；建立静脉输液通道，肾上腺素0.5-1mg静推，最多可以打到15支；地塞米松10-30mg，或氢化可的松200-400mg。如血压迅速下降而静脉输液通道尚未建立时，立即皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml。,过敏性休克抢救一线治疗,立即停止原治疗，更换滴管、液体肾上腺素 皮下注射或肌注0.5-1mg，也可用0.1-0.5mg缓慢静脉注射（以0.9%氯化钠注射液稀释到10ml）；儿童 0.01mg/kg 吸氧快速补液，纠正电解质和酸碱平衡紊乱：0.9% NS 500-1000ml（半小时内） 总量3000-4000ml,过敏性休克抢救二线治疗,激 素（选其中一种）地塞米松10-20mg iv氢化可的松200-300mg加入0.9% N.S 250ml静点甲基强的松龙120-240mg加入0.9%N.S 250ml静点抗组胺药苯海拉明20mg肌注或者非那根25mg肌注雷尼替丁150mg加入0.9%N.S 250ml静点,过敏性休克抢救的三线治疗,质子泵抑制剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑肝肾功保护剂：甲硫氨酸VB1、多烯磷脂胆碱、钙剂与Vc：亦可用于过敏性休克的抢救用药切忌过多过滥：由于处于过敏休克时，病人的过敏阈值甚低，可能使一些原来不过敏的药物转为过敏原。故治疗本症用药切忌过多过滥,一马三枪,第一个处理？停止致敏药物输入！换上哪一瓶液体？氯化钠注射液500ml先打哪一针？先打这一支救命针肾上腺素抗休克药理作用具有兴奋心肌、升高血压、 松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解 过敏性休克的心跳微弱、血压下降、 呼吸困难等症状。,心肺复苏的急救方案,呼吸、心脏骤停时，立即就地进行心肺复苏，同时通知急诊科、麻醉科配合抢救，进行气管插管;病人初步稳定后立即送急诊科进行继续治疗；脑水肿可用甘露醇对症处理，如出现严重心律失常按相关方法抢救。心肺复苏操作要点胸外按压:按压与呼吸：30：2开放气道:清理口咽部分泌物肾上腺素针（1mg/支）：1mg静脉推注，无效，5分钟后加倍，2mg、4mg、8mg静推，直到有效或累计最大剂量15mg为止。抢救记录：客观、详实、准确,时间就是生命,CPR开始的时间与抢救成功率4-5分钟- 50%5-6分钟- 10%超过6分钟- 4%10分钟以上-0 尽早地进行有效的CPR 是非常重要的。,心肺复苏的步骤,判断反应启动EMSS 开放气道和检查呼吸 人工呼吸,检查脉搏 胸外按压 电除颤早期高级生命支持,判断反应,判断现场安全性判断意识关键点-重呼轻拍现场呼救启动抢救预案心肺复苏的体位地面或者床板硬的平面整体转动，保护颈部：将病员双手上举，一腿屈膝一手托起后颈部，一手托其腋下，使之头颈躯干整体翻转呈仰卧位仰卧位解开上衣充分暴露胸部平直无扭曲,清除口咽异物,去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。意识丧失者用舌-上颌上提法开放气道，并试用手指（婴儿用小指）清除口咽部异物,开放气道,仰头-抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。救护人手指不要深压颏下软组织，以免阻塞气道。,开放气道,托颌法（外伤时）将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。,人工呼吸,口对口：开放气道捏鼻子口对口 “正常”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分松口、松鼻气体呼出 胸廓回落避免过度通气,每次吹气时间为1秒以上,如果仅需要人工呼吸，10-12次/分，吹气量8ml/kg，500-700ml,问题：胃膨胀,口对面罩（简易呼吸器）,利用供氧，最低氧气流速10L/min，潮气量500-600ml EC手法，初始给予2次，每次送气为1秒，观察胸廓有无起伏有脉搏无呼吸-只给人工呼吸 成人 10-12次/分 儿童及婴儿12-20次/分无脉搏无呼吸-心外按压+人工呼吸 8-10次/分,球囊面罩,体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。 2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角 处,向前上托起下颌，保持气道通畅。 3、用右手挤压气囊1L球囊的1/22/3,胸廓扩张，超过1s。,检查脉搏,成人应触诊颈动脉用右手的食、中手指找到气管，然后向外侧轻轻滑动2-3cm到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉搏动,胸外按压,是通过增加胸腔内压力和（或）直接按压心脏驱动血流，有效胸外按压能产生6080mmHg动脉压胸外按压的原理:胸泵学说与心泵学说,胸外心脏按压,按压部位 在胸骨中下1/3处，即双乳头连线与胸骨交界处。,示 范,按压手法两手重叠两臂伸直与地面垂直利用上半身重量与腰背肌力量以髋关节为支点胸骨垂直向脊柱按压,至少5cm,常见的错误,2010版心肺复苏指南,幅度约至少5cm频率为至少100次分按压与放松时间相同放松时手掌不离开胸壁快速、用力连续不间断按压2010版心肺复苏指南 推荐使用按压/通气的比例为302，每个周期为5组302的CPR，时间大约2分钟,电除颤,电除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短早期除颤的重要性:每延迟1分钟除颤，复苏成功率即减少7% -