外科学肛门疾病的外科诊治

肛门疾病的外科诊断与治疗,吕警军外科副主任医师中华中医药学会肛肠专业学会委员湖北省医学会结直肠肛门外科学会青年委员,直肠肛管解剖,直 肠,直肠长1215cm，在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续沿骶骨凹面下降至尾骨尖前方23cm稍下处穿过盆膈终于肛门以腹膜返折为界， 分为上段直肠和下段直肠,概 述,矢状面两个弯曲冠状面三个侧曲直肠壶腹部有3条直肠襞（直肠瓣）,肛 管,定义解剖学肛管：指齿状线至肛缘的部分，长约1.5-2.0cm外科学肛管：指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长4cm 肛管皮肤上部是移行上皮，下部是复层扁平上皮，表面光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊， 平时管腔环状收缩紧闭成前后纵裂封闭肛门，当粪便通过 时，被扩张成管状 ，管径可达34cm 齿状线，肛瓣边缘和肛柱下端在直肠肛管交界处形成的锯齿状环形线，重要解剖学标志。白线，内括约肌下缘与外括约肌皮下部交界处触及的浅沟,肛柱肛管内面610条纵行的粘膜皱襞 肛瓣各肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，612个肛窦肛柱与肛瓣围成的小隐窝，窦口向上，深约35mm，底部有肛腺的开口,肛乳头,是肛管与肛柱相接区隆起的小圆锥体或三角形的小隆起乳头多为14个，数目、形态和大小因人而异，存在着个体差异出现率为1347，多数人没有肛乳头若肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳头可增生变大，脱出肛门外，形成肛乳头炎或肛乳头肥大。有的可呈乳头瘤状，该乳头瘤为纤维性息肉,肛 垫,直肠肛管移行区(痔区），为一环状海绵状组织带，富含血管及结缔组织及平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织（Treitz肌，呈网状缠绕直肠静脉丛，将肛垫固定于内括约肌上。肛垫以“Y”形裂沟分为右前、右后和左外3块正常情况下，肛门关闭时，它像环状气垫一样，可协助括约肌密闭肛管内腔，有维持肛门自制的作用如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便，则可引起肛垫的部分或全部下移而成痔原发性内痔的好发部位多呈右前、右后及左外位，是与三分叶状肛垫的位置是一致的（3、7、11点）,痔,混合痔,外痔,内痔,3点,7点,11点,肛管直肠肌肉,肛管直肠环,由耻骨直肠肌、内括约肌与外括约肌的深部和浅部、直肠纵肌的一部分联合构成主要的肌肉是耻骨直肠肌和外括约肌深部直径约23cm有括约肛门、维持肛门功能的作用在肛门后方外括约肌借肌纤维附于尾骨，如在后正中将其切断，断端不能缩回，两端不能分离，因而不致造成肛门失禁。在其他部位完全切断，必将引起肛门失禁。,肛周和直肠周围间隙,肛提肌上间隙,肛提肌下间隙,骨盆直肠周围间隙,直肠后间隙,直肠粘膜下间隙,坐骨肛管周围间隙,肛管后间隙,肛门皮下间隙,动脉供应,齿线上:肠系膜下动脉终末支-直肠上动脉,髂内动脉-直肠下动脉,骶正中动脉齿线下:肛管动脉,痔区的动脉主要来自直肠下动脉（70%）和肛门动脉（42%）。痔区的血供单独由直肠下动脉负担，约占人群的10%。直肠上动脉一般不参加，或仅有少数终支（平均5支）可达痔区。据近代学者的研究报告指出，直肠上动脉分支变异很大，并不像麦氏（Miles）（1919）描述的直肠上动脉3终支与3个肛垫的位置相对应，汤姆森（Thomson）解剖50例，无一例与麦氏（Miles）描述相一致，如格雷（Gray）(1989)、帕娜德（Parnud）(1976)等权威性解剖学论著对Miles说法也不予支持，所以痔和直肠上动脉的末端无直接关系，应走出以前认识的误区,静脉回流,齿线上:直肠上静脉肠系膜下静脉 门静脉齿线下:直肠下静脉，肛管静脉 髂内静脉，阴部内静脉 下腔静脉直肠上、下静脉是门静脉系统与体静脉系统之间的侧支循环，故门脉高压症的病人进行痔手术会造成上消化道大出血的恶果,躯体N阴部N（ S2S4 ）直肠下N（齿状线以下）会阴神经（会阴部）植物神经交感神经（脊髓腰段）副交感神经（ S2S4 ）组成下腹下神经丛，分布于盆腔脏器和生殖器官,神经支配,齿状线上、下结构的区别,一.关于痔的诊断与认识,痔的病因,1肛垫下移学说：肛垫闭合肛管，节制排便。正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时借其自身的收缩作用回缩至肛管内，弹性回缩作用减弱时，则充血下移形成痔。2静脉曲张学说：门静脉系统及其分支直肠静脉无静脉瓣，直肠上下静脉丛管壁薄，位置浅，末端直肠粘膜下组织松弛，以上因素易出现血液淤滞和静脉扩张。另外饮酒，进食刺激性食物，营养不良都可诱发痔的发生。,痔的分类：内痔、外痔、混合痔。,1内痔：发生在肛管齿状线上方，为肛垫在病理性肥厚时表现为以脱垂，出血为主要体征、症状的疾病。脱垂分为四度：度：以出血为主要表现，主要症状纸上带血。度：在排便时脱出与肛门外，可以自行还纳；出血以滴血或喷射状出血。度：脱出于肛门外后，需要手托或坐浴后方可还纳。度：脱出于肛门外不能还纳。严重并发症：痔脱出并嵌顿、贫血。,2外痔生长在肛管齿状线下方，主要病理改变为扩张的血管团块。表现为：结缔组织增生性痔块、炎性痔块、血栓形成痔块等。临床表现以疼痛、瘙痒为主要特征。严重并发症：痔体水肿。,3混合痔内、外痔同时发生，具有两者的共同特征。临床上主要特征：沿肛管环形生长，痔体比较大，并发症多。主要并发症：痔水肿、痔嵌顿或并痔坏死。,痔的治疗原则：,1无症状的痔无需治疗。2有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治。3以非手术治疗为主。,痔的非手术治疗：,1增加粗纤维食物。2改变不良排便习惯。3保持大便通畅，防止腹泻及便秘。4热水坐浴。,痔的手术治疗：,内痔手术选择：1吻合器痔上黏膜环切除钉合术(PPH)：主要适应症是环状生长的内痔发生脱垂者。 度并严重出血，度和度重度脱出者。2内痔套扎术：以单点内痔核表现出脱垂或出血者。3硬化剂注射治疗：注射在痔组织下，纤维组织形成硬化后压迫血管导致痔核萎缩。仅用于内痔治疗。对于老年患者和出血痔的治疗。,痔的手术治疗,外痔的治疗1外痔切除术：2肛门扩张术：3血栓剥除术：,痔的手术治疗,混合痔的治疗1 Millgen-Morgen手术：标准的痔切除术，治疗效果好。缺陷：手术后有剧烈疼痛；手术后并发症高。2 吻合器痔上黏膜环切除钉合术（PPH）：,痔出血与结直肠恶性肿瘤的鉴别,1出血： 良性：血色鲜红、持续时间短可自行停止、出血量一般较大。 恶性：色暗红或深色、出血时间长持续数月并逐渐加重、出血量小。2排便性状：良性：有规律性，每日1-2次。或出现便次增多超过2年以上。恶性：在一段时间内（数月）突然出现排便次数增多，大便或干或稀。3其他症状：良性：营养状态没有改变。恶性：肛门坠胀感、贫血、短时间出现消瘦等。,二 肛瘘的诊断治疗,肛瘘的病因,肛腺感染结核，溃疡性结肠炎等特异性感染恶性肿瘤外伤感染等。,肛瘘的分类,1按瘘管位置高低低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下，又分为低位单纯肛瘘和低位复杂肛瘘高位肛瘘:瘘管位于外括约肌深部以上，又分为高位单纯肛瘘和高位复杂肛瘘2按瘘管与括约肌的关系肛管括约肌间型，约70，多为低位肛瘘。经肛管括约肌型，约25， 可为低位肛瘘或 高位肛瘘肛管括约肌上型，约4 ，为高位肛瘘 。肛管括约肌外型，仅约0.5 ，治疗困难。,Goodsall定律,1 通过肛门中心划一条联线，如果外口在此联线的前方时，肛瘘的管道走形方向总是与肛门呈放射状直线，内口和外口直线相连。2 而外口在此线之后时，瘘管管道呈弯曲形，向后绕致后正线处进入原发内口。3 双侧的弯曲形管道共同开口于后方内口者形似“马掌”，称马蹄形瘘。,这与肛周浅淋巴流向腹股沟淋巴结的方向有关,肛瘘的治疗,传统治疗方法：1肛瘘切除术，适用低位单纯性肛瘘2肛瘘切开术，适用低位肛瘘3肛瘘挂线术生物治疗：脱细胞基质材料（ADM）肛瘘填塞术（LEFT-plug术),病例分享,三 肛周脓肿,形成的原因、特征、结果。,原因： 肛腺感染（90%）。一般发病年龄在30-60岁之间，男性多发。特征： 在肛周出现红、肿、疼痛。可以在一侧也可以环状，也有局限在一个区域。深部脓肿以坠胀为主。直肠指诊：在直肠肛管上有明显的饱满感结果： 自溃后一般不能愈合，（90%）发展成为肛瘘。,临床表现,1.肛周脓肿，最常见，常位于肛门后方或侧方皮下部，一般不大。2坐骨肛管间隙脓肿，多由肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨直肠间隙形成，脓肿较大而深，容量约为60ml-90ml。3骨盆直肠间隙脓肿4其他，高位括约肌间脓肿，直肠后间隙脓肿，直肠壁内脓肿,肛周脓肿治疗：,切排引流术： 要求充分引流脓液，切口大或多。需要二次手术治疗肛瘘挂线术或分段挂线术： 在切排后清除坏死组织，对于潜在发生瘘的地方挂线。高位脓肿时选用分段挂线。手术缺点：有一定失败率，对肛门功能破坏大，手术后易出现肛门缺损。,四 肛裂,发病机制,1解剖学因素2外伤学说3感染学说4内括约肌痉挛学说5 便秘因素 6不良排便习惯7性别因素,病理分期,3期分类： 期肛裂：肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、鲜嫩。触痛明显，创面富于弹性。 期肛裂：有反复发作史。创缘有不规则增厚，弹性差。溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，周围黏膜充血明显。 期肛裂：溃疡边缘发硬，基底紫红有脓性分秘物，上端临近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有裂痔，或有皮下瘘道形成。,临床症状,一疼痛：患者排便时，肛裂裂口内神经末梢受刺激，引起肛管内烧灼样或刀割样疼痛，疼痛刺激使肛门内括约肌收缩而又引起持续性疼痛，随时间推移肛门括约肌舒张，疼痛感减轻并逐渐消失，如此再次排便再次出现即形成反复性疼痛，这种现象称为肛裂周期性疼痛。临床常见患者因怕痛畏惧排便，出现“怕痛-忍便-便干-更痛”的恶性循环现象。 二便血：便血是肛裂的常见症状，时有时无，一般出血量较少，血常附在粪便的表面的一侧成条状形血迹和大便终末出现，或仅染红手纸，也常伴有粘液但不与大便相混，有时候也出现流血达到数毫升，这主要与溃疡底部有静脉丛损伤所致。三便秘：便秘是造成肛裂的诱发因素之一。因为便秘经常刺激肠壁引起结肠痉挛，粪便内水分大量被吸收，一天不排便，粪便内的60%70%水分被吸收，表现出大便头一段硬结，以后稀软或呈颗粒状，所以肛裂的病人大多均有不同程度便秘史，因大便干结，粪便的可变性减少，肛管皮肤容易损伤，形成肛裂后又因疼痛害怕大便造成恐惧性便秘，为了减少疼痛次数，不愿定期排便，粪便更加干结，疼痛也就愈剧烈，形成恶性循环。肛管溃疡(溃疡纤维化)、肛乳头肥大(裂口上端齿线处息肉样增生)和哨兵痔(裂口下端肛缘皮赘)等三种病症，这三种病症同时出现被称为“肛裂三联症。,治疗,一非手术治疗1.调整饮食2坐浴3口服药物二手术治疗1.肛裂切除术2.内括约肌切开术,肛门疾病图片,五 功能性便秘的外科治疗,便秘的本质,大便太少、太硬，排便时间明显延长或超过一周以上也毫无便意感；排便困难，伴有一些特殊的症状，如长期用力排便、直肠肛门坠胀感、排便不尽感或需手助排便；7天内排便少于2-3次；,罗马诊断标准,1 必须包括以上2项或2项以上。a 至少25%的排便费力感；b 至少25%的排便为干球粪或硬粪；c 至少25%的排便有不尽感；d 至少25%的排便有肛门直肠梗阻/堵塞感；e 至少25%的排便需要手法辅助（如用手指协助排便，盆底支持）；F 排便少于3次/周；2 不用泻剂很少出现稀便。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准。,病因,不良的饮食习惯精神因素内分泌紊乱医源性因素结肠外病变结直肠功能性病变结直肠器质性病变,病理,结肠的功能状态改变： 结肠神经功能减弱或末梢神经节的减退，导致肠壁蠕动能力下降肛门直肠、盆底的结构改变： 盆上：盆底下垂、盆底疝、直肠脱垂（直肠内脱垂）等。 盆隔：耻骨直肠肌痉挛等。 盆下：直肠粘膜内脱垂、直肠前突症等。,便秘的分类,结肠慢传输型： 排便次数明显延长，每周少于2次，便团干结，没有便意。（巨结肠症除外）出口梗阻型（排便困难）： 排便时间延长、费力，每次需要15分钟以上；力排用力无法解除，即使在稀便的条件下；排除不尽感，需多次排解；有用手助排便；严重者畏惧排便混合型： 据有以上两者特征。,结肠慢传输试验,步骤：1口服钡条2与服钡条后6h、24h、48h、72h、96h，分别拍服部平片。要求：在检查前一周停服任何泻药，正常生活。,检查方法,排便造影：在排便过程中动态观察排便的过程及影响排便困难的因素，小肠造影：了解小肠在盆底的分布形态。盆底四重造影：观看盆底腔、子宫、膀胱位置与动态排便的关系。结肠慢传输试验：了解结肠的动力状态。,排便造影,将钡剂混合在一定稀释的半干粉中注入患者的直肠中坐在特制的排便桶上动态观察排便过程，并拍片记录。,排便造影,小肠造影,口服钡剂在六小时后与排便造影一同进行,出口梗阻的分类,1盆隔上：盆地下降、盆底疝等。2盆隔：耻骨直肠肌综合征。 3盆隔下：直肠前突症、直肠粘膜内脱垂症。4直肠脱垂：直肠外脱垂、直肠内脱垂。,便秘的非手术治疗,饮食调节：1 膳食纤维食物：麸麦类（如麦片）、红薯、土豆，玉米等。2 肠道菌群调节剂：金双岐口服液等膳食纤维制剂： 非比麸、葡干聚糖等。容易、渗透性泻剂：聚二乙醇4000散、乳果糖等