急性上消化道出血急诊治疗

急性上消化道出血急诊治疗,首都医科大学附属北京友谊医院,急诊科 王国兴,概 述, 消化道出血：, 上消化道出血：食管、胃十二指肠、胰、胆，以及胃,空肠吻合术后的上段空肠, 下消化道出血, 急性大出血：, 出血量超过1000ml, 出血量为人体血容量的20%,分 类, 食道胃底静脉曲张破裂出血（Esophageal and,Gastric Varices Bleeding , EGVB), 非静脉曲张性上消化道出血(NonvaricealUpper Gastrointestinal Bleeding,NVUGIB),急性非静脉曲张性上消化道出血,急性非静脉概念上消化道出血,曲张性,指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血,胆胰疾病,壶腹部肿瘤,胆道结石、蛔虫、肿瘤,胰腺疾病,NVUGIB,病因学,全身性疾病和其他,感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等,凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等,结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等,纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管,上消化道疾病,消化性溃疡、应激性溃疡,炎症、肿瘤,Mallory-Weiss综合症,急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠,食管裂孔疝,血管畸形理化损伤,胆胰疾病,急性非静脉曲张性上消化道出血,消化性溃疡,上消化道肿瘤,应激性溃疡,服用NSAIDs1.邹多武等. 中华消化杂志; 2010; 30(12): 902-903,服用阿司匹林及其他抗血小板药,消化性溃疡是中国NVUGIB的主要原因,7,NVUGIB病因变迁,酸相关性疾病占主要因素(70%)消化性溃疡仍高达50%左右,尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高,NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视！,NSAIDs对胃肠道损伤,服用NSAIDs患者, 50常见胃粘膜糜烂 胃溃疡：1030 2030溃疡出血,小剂量阿斯匹林：消化性溃疡发生率29%,活动性出血的判断,反复呕血，色转鲜红，或黑便频繁，质变稀薄， 伴肠鸣音亢进；胃管内抽出较多新鲜血；周围循环衰竭经容量复苏未见改善，或曾一度好转又很快恶化；体位改变时出现头晕、心慌、出汗、 晕厥；在补液量和尿量足够的情况下，原无肾脏疾患的患者尿素氮持续升高或再次升高；, 血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积持续下降，网织红细胞持续上升； 门静脉高压患者原有脾脏肿大，出血后脾脏缩小，如脾肿大未缩小，提示出血未止。,上消化道出血病情严重程度的分级,上消化道出血治疗, 药物治疗, 抑酸剂：PPI、H2抑制剂, 促进凝血过程：VitK、止血敏、凝血酶、立止血, 作用于血管：垂体后叶素、去甲肾、安络血、生长抑素 抗纤维蛋白溶解：氨基乙酸、止血芳酸, 内镜下治疗, 注射治疗, 热凝固治疗 机械治疗 联合治疗, 介入治疗 手术治疗,紧急内镜检查, 血流动力学不稳定的高危患者或大量呕血者，经,复苏稳定后，再行内镜检查, 心肺功能不全者，内镜检查应在血压、血氧饱和,度和心率等生命体征稳定后进行,高危患者的救治：静脉通路建立；吸氧；生命体征监护；补液扩容（合理晶体、胶体比例）；成份输血,内镜检查评分, 内镜检查前的预后评分系统(Rockall score;Blatchford score)，为综合性评分系统，包含临床表现和实验室参数；以往用于再出血、病死率等的预后评估；, 将Blatchford 评分用于UGIB内镜干预标准; Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗 两种评分系统仅限研究之用，临床实用性小,Blatchford评分,1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4.,15,*：收缩压100mmHg， 心率100mmHg， 心率100次/分；：收缩压100次/分中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志2005；44(1): 73-76,评,分,280低血压心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病上消化道恶性疾病上消化道血液潴流，粘附血凝块，血管显露或喷血,0 NSAIDs + PPIs Cox-2 NSAIDs +PPIs,Cox-2 NSAIDs,目前尚缺乏,NSAIDs + PPIs Cox-2 NSAIDs +PPIs,何为心血管高危患者？, 有一种或多种心血管疾病：冠心病、高血压、高血,脂、心律失常；, 同时合并一种或多种其他内科疾病：如糖尿病、代,谢紊乱综合征、骨关节退行变；, 病变有一定的严重程度；, 冠状动脉/心率失常介入/手术治疗后：支架置入、,搭桥手术；起搏器植入等。,需要服用抗凝药物、抗血小板聚集药物,心血管高危人群的阿司匹林使用, 在发生出血后，应立即停止ASP的使用；, 目前尚无停用多少时间的共识意见；有研究发现，停用时间过长会增加心血管、脑血管不良事件, 通常认为，内镜下止血成功后数天，即血液动力,学稳定3-5天，即应尽快使用ASP；,Sung JJ.Ann Intern Med 2010,内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？试验组：阿司匹林+PPI对照组：安慰剂+PPI,再出血率有变化，但无统计学差异,从而增加死亡率,出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？,停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，,Sung JJ.Ann Intern Med 2010,恢复阿司匹林使用的时间,80%的再出血发生在3天内,停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天,Sung JJ.Ann Intern Med 2010,Patrono C. N Engl J Med. 2005,建议：止血后3-5天恢复阿司匹林使用,心血管高危人群与氯吡格雷, 氯吡格雷的停药与恢复使用情况类似 ASP+氯吡格雷的情形，可遵循上述原则 氯吡格雷的特殊性,使用多于心脏支架植入有关,支架植入30天内停药后极易血栓形成支架种类：药物洗脱与否,GIBleedingin12months(%),有出血史的患者,ASAPPI效果优于氯吡格雷,1,Chan FK, et al. N Engl J Med 2005;352(3):238-44,8.6,210,876543,109,Clopidogrel,0.7*ASA+Esomeprazole,*P=0.001,消化性溃疡出血,阿司匹林和氯吡格雷联用,可减少心血管不良事件发生率,Mehta SR. Lancet 2001,胃肠道出血风险由 0.7% 升高至 1.3%,心血管高危患者抗凝、抗血小板原则, NSAIDs,相关性出血：Cox-2 +PPI;, Aspirin相关性出血：初级预防：停用二级预防：最长停用7天+PPIAm J Gastroenterol 2012; 107:345360,食道胃底静脉曲张破裂出血,食道胃底静脉曲张 肝硬化病人中有50出现食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices GOV）； GOV的病人中约有5060并发大出血； GOV及出血的主要病因为门静脉高压，肝功能储备和肝静脉压力梯度是决定GOV 出血的主要因素,中华消化杂志,2008,28(8):551-558.,食道胃底静脉曲张的发生 约40%的Child-Pugh A 患者和85% Child-Pugh C发生静脉曲张； 肝静脉压力梯度 正常值 3-5mmHg，若10mmHg，通常不发生静脉曲张； 较小直径的曲张静脉以每年8%的速度发展为较大直径的曲张静脉，有无红色征与静脉曲张增长关系密切； 静脉曲张出血的年发生率为5%-15%；,中华消化杂志,2008,28(8):551-558.,Overall,ChildA,ChildB,ChildC,Pagliaro et al. , Portal Hypertension: Pathophysiology and Management, 1994: 72,PREVALENCE OF ESOPHAGEAL VARICES IN CIRRHOSIS肝硬化食管静脉曲张的发生率1008060%40200,Small varices,Large varices,No varices,7-8%/year,7-8%/yearMerli et al. J Hepatol 2003;38:266,VARICES INCREASE IN DIAMETER PROGRESSIVELY肝硬化门脉高压静脉曲张的进展,肝硬化食管胃底静脉曲张,,食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗,综合治疗:,开通静脉通路，维持血流动力学稳定三腔两囊管压迫止血抗生素的预防性用药,特殊治疗:,药物治疗,内镜治疗:套扎、硬化剂注射、组织胶分流术: TIPS, 外科分流术,Hepatology, 2007, 46(3): 922-938.,CT门脉成像(CT Portal Venography,CTPV),食道静脉曲张套扎,Endoscopic variceal ligationtechnique.,A, ligating device contact with varixB, Suction is appliedC, releasing the bandD, Completed ligation,出血中EVL,直接EVL后血止,EVL,一周后EIS,内镜下硬化剂注射治疗,Endoscopic InjectionSclerotherapy (EIS),硬化剂种类：1%乙氧硬化醇5%鱼肝油酸钠纯乙醇,其他 : 十四 烷 基磺 酸钠 , 乙醇胺油酸盐等.,胃镜下组织粘合胶注射术（氰基丙烯酸酯）,消化道出血介入治疗,介入治疗的作用及征象 作用,直接显示出血部位： 30%60%明确出血原因： 20%50%, 征象 直接征象：造影剂外溢（出血速度0.20.3ml/S）,间接征象：异常血管及染色（明确出血原因）,消化道出血介入治疗方法,血管内栓塞,明胶海绵：各部位栓塞,不锈钢圈：胃、十二指肠球部、肝脏液态栓塞剂：血管畸形、胃冠状静脉等,加压素灌注,弥漫性胃肠出血、门脉高压食管胃底静脉出血、血管造影阴性征象( 0.20.4U/min),n,再出血率,再手术率,死亡率,31例39例,TAE组手术组P,29%23.1% .05,16.1%30.8%.05,25.8%20.5%.05,血管栓塞 Vs 外科手术回顾性研究两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异,Ripoll. J Vas Interv Radiol 2004弹簧圈为最常用的栓塞材料,外伤后内镜治疗,一般情况, 患者男性，38岁，主因“腹部外伤3小时”入院, 3小时前左上腹两处钝器伤，伤口长约1cm。无恶心、呕,吐，无呕血、晕厥，无喘憋，无血尿。, 既往体健。否认药物过敏史。, 入院查体：BP110/70mmHg，神情，状可，双肺呼