电复律与临时心脏起搏技术

,电复律与床旁心脏起搏技术, 搜集整理,波布力克,www.51pptmoban.c om 搜集整理,猝死 无处不在无时不在,www.51pptmoban.c om 搜集整理,心律失常与猝死,2012年5月23日，北京心律失常联盟主席杨新春表示，中国每年发生心源性猝死的人数约为54.4万，心律失常是最主要的原因,www.51pptmoban.c om 搜集整理,心电图变化,www.51pptmoban.c om 搜集整理,心脏电复律定义,心脏电复律（Cardioversion） 指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程在心室颤动时的电复律治疗被称为心脏电除颤（Defibrillation）,电除颤的时间轴,1885,1918,1947,1956,1774,女孩心跳骤停，一名非医务人员在她的胸部电击后起死回生。,药物消除室颤,直流电除颤，同步电复律,心脏不应期理论,首次胸内除颤,直流电复律,1962,www.51pptmoban.c om 搜集整理,基本原理,电除颤时高能量的脉冲电流通过心脏，由于电流量强大而足以使大部分（约75%以上）心肌同时除极，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）控制心脏，而达到除颤的目的,www.51pptmoban.c om 搜集整理,电除颤的类别,根据电极安放位置可分为胸内与胸外复律。 在此我们仅来了解胸外复律。 胸外复律： 将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放电。胸外复律时电阻大、电能消耗多，但可避免开胸。现除手术外，均采用胸外进行电击除颤。,胸外电除颤电极位置,2010AHA心肺复苏指南,www.51pptmoban.c om 搜集整理,电除颤的类别,根据放电形式可分为交流与直流电转复交流电转复：由于难以控制发放电量反易损伤心脏目前已不采用。 直流电转复：先向除颤器内的高压电容器充血，储存安全剂量的最大电能（一般当400焦耳），然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。,www.51pptmoban.c om 搜集整理,电除颤的类别,1.除颤所造成的心肌损伤主要取决于波形的峰值电流而不是使用能量的焦耳数2.双相波除颤平均电流比单相波高，峰值电流比单相波低。,单相衰减正弦波,双相锯齿波,www.51pptmoban.c om 搜集整理,电除颤的模式,根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步 同步电复律： 利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或R波开始后30毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在50200焦耳。 非同步电复律： 无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在200400焦耳。,1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症） 心室颤动 心室扑动 无脉性室速2、同步直流电复律适应症（选择适应症） 心房颤动 心房扑动 室上性心动过速 有脉性室速,电复律适应症,室颤：P波、QRS波、T波均消失， 代之以大小不等、形态各异f波 频率300-500 次/分,室颤,室扑：P波、QRS波、T波均消失， 代之以正弦波，波幅大而规则， 频率150-300 次/分,室扑,室性心动过速,室性心动过速：药物治疗无效或伴有严重血液动力学障碍及频发阿斯综合症应紧急行同步直流电电击复律。,房颤,心房颤动 （1）血液动力学不稳定的急性房颤患者，如果没有禁忌症应即刻给予同步直流电复律；（2）房颤合并预激综合症时，如心室率过快（200次/min）时应考虑同步直流电复律，当心室率达250次/min，应立即给予同步直流电复律；（3）药物复律失败的阵发性或持续性房颤，且有维持窦性心律适应症者，体外直流电复律常作为一线治疗。,房扑,心房扑动 电复律对心房扑动有较高的转复率，成功率几乎为100%，且所需能量较小，50J以下能量电击，95%的患者可转复为窦性心律，故有人提出电复律是终止心房扑动的首选方法，特别是快速心室率引起的低血压、心衰或心绞痛者可立即同步电复律。,室上性心动过速,阵发性室上性心动过速 对血液动力学不稳定的阵发性室上性心动过速患者，无论是窄QRS还是宽QRS型，均应立即行直流电转复治疗,电复律禁忌症,1、洋地黄中毒者 因洋地黄使心肌应激性增高易诱发室颤，故此时 电刺激可引起不可逆的心跳停止2、室上性心律失常 伴高度或完全性房室传导阻滞3、房颤、房扑 伴缓慢心室率和病态窦房结综合症4、尖端扭转型室速或多形性室速 伴有低血钾者，QT间期延长者需慎用电复律,电除颤要点步骤,判断病人意识变化,电除颤要点步骤,心电图提示为室颤,电除颤要点步骤,快速备齐用物，推除颤仪至床边,电除颤要点步骤,病人平卧，取下金属物品、充分暴露除颤部位,电除颤要点步骤,电极板涂导电膏或将盐水纱布置于除颤部位 （导电膏涂抹要均匀、盐水纱布湿度要适宜）,电除颤要点步骤,打开除颤仪选择适宜的除颤方式和电功率,电除颤要点步骤,电极板放置位置准确，电极板与病人皮肤密切接触,电除颤要点步骤,充 电（手柄黄色按钮和面板2）,电除颤要点步骤,放 电（同时按动2个红色按钮）,电除颤相关指南建议,先进行电击和先给予心肺复苏的比较,1 次电击方案与 3 次电击程序治疗心室颤动,双相波和单相波的波形,抢救从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用 AED（或除颤仪）除颤，在等待除颤器就绪时进行心肺复苏 ，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟。,使用200 J 或更低能量的双相波电击，则终止心室颤动的成功率相当或更高。一次双相波形电击除颤的最佳能量？不确定。如果没有双相波除颤器，可以使用单相波除颤器。,支持进行单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议。,电除颤相关指南建议,心房纤颤心房扑动和其他室上性心律成人稳定型单型性室性心动过速,100 J,50 J 至 100 J,双相波是 120 至 200 J单相波是 200J,同步电复律治疗首剂量,电除颤要点步骤,4、取出电极板,表面涂以导电糊或生理盐水纱布,6、安放电极板：左右法、前后法,3、确定除颤器处于非同步状态,1、迅速将病人平卧于木板床或床上垫一木板,5、能量选择,2、插电源、启动心电监护仪,7、充满电(有指示灯亮、警鸣音提示),电除颤要点步骤,8、 再次确认病人有VF,9、放电：双拇指同时按前面的电击按钮,10、自动走纸记录心电图波形,13、记录,11、放电后置于监护位1，并立即CPR2分钟,12、擦净病人胸前、电极板上导电糊,择期电复律,1、向患者及家属说明治疗目的，消除思想顾虑，取得合作；2、术前做好生化常规检查，特别注意纠正低血钾低血镁等电解质紊乱；3、准备好急救药品器材，如氧气呼吸机吸引器等；4、检查除颤仪同步装置性能，确保放电信号落在R波降支上；5、病人应空腹6小时以上，复律前1小时口服苯巴比妥100mg；6、建立静脉通路后将病人安置在硬板床上，便于必要时行CPR。,电除颤注意事项,避免灼伤：避开心电图电极避开埋藏式起搏器电极板与皮肤密切接触（9-13kg压力） 体瘦病人选用生理盐水纱布电极板之间距离10-15cm，且皮肤干燥。,急救药械:完好充电备用,病人准备：去除病人身上的金属首饰；平卧木板床或身体下垫木板,功能正常，除颤安全除颤前认真检查仪器；除颤时不要接触病人、病床或连接到病人身上的任何设备。,心前锤击复律,拳头举高20cm，锤击患者胸骨中下1/2处，共1-2次，然后检查复律效果。,床旁心脏起搏术,原理：采用电子技术，用低能量电脉冲暂时或永久地刺激心脏，模拟心脏冲动发生和传导电生理功能，使心肌按设定的频率搏动。,床边临时起搏技术,食道起搏法 :经鼻腔送入食道电极到达心房或心室相当的部位，通过超速起搏法来中止心动过速。抢救时不宜采用。经胸壁心内穿刺起搏法：用穿刺针进入心脏内送入临时起搏电极。适用于及其紧急的情况下，成功后应立即改为其他方法。体外心脏临时起搏法（经胸壁心脏起搏） ：优点操作简单迅速起效，缺点病人不能耐受。心外膜临时起搏法：在心脏手术中将电极线直接逢到心房和或心室外膜上，外接临时起搏器进行心外膜心脏起搏。经静脉起搏,起搏器的构造,由电源、电子元件（脉冲器） 和导管电极连接部分构成。,起搏器的构造,临时起搏治疗适应症,1.可逆性的或一过性的严重房室传导阻滞、三分支传导阻滞或有症状的窦性心动过缓、窦性停搏等。,临时起搏治疗适应症,2.反复发作的阿-斯综合征者在植入永久性起搏器之前以及起搏器依赖患者更换起搏器前的过渡性治疗。,临时起搏治疗适应症,3. 药物治疗无效或不宜用药物及电复律治疗的快速心律失常4.保护性起搏，潜在性窦性心动过缓或房室传导阻滞需做外科手术、心导管手术、电转复等手术及操作者。,经静脉心内起搏,起搏器发生的特定形式的脉冲电流通过由周围静脉或中心静脉插入的起搏电极传至右房、右室或两者的心内膜，使心内膜除极，引起心脏收缩泵血。,起搏器的构造,术前准备,穿刺方法,16G或18G穿刺针穿刺静脉，进入静脉后回血通畅，将导引钢丝送入血管腔内，撤除穿刺针，经导引钢丝送入扩张管和静脉鞘管，退出扩张管和导引钢丝。,经股静脉心内起搏,电极导管定位与固定,电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。,心室起搏心房起搏双腔起搏,起搏电参数调节,1、起搏频率 起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40-120次/ 分，通常取60次/分为基本频率。2、起搏阈值 引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏 要求电流3-5mA，电压3-6V。3、感知灵敏度 起搏器感知R波的能力。心室感知灵敏度值一般为13mV。,并发症,1下肢深静脉血栓 若采用股静脉穿刺，病人需要卧床以防止临时起搏电极脱位。卧床后血液流动的速度相对缓慢，尤其是老年病人血液粘稠度高，易出现下肢深静脉血栓。2血胸、气胸、气栓及神经损伤3感染 临进起搏治疗属于有创性操作，电极又直接置入心脏，有些病人需要较长时间地保留临时起搏电极，比较容易引起感染。一般临时起搏电极放置时间不宜