杜昌立人工心脏起搏器的临床应用

人工心脏起搏器的临床应用,心一科 杜昌立,,Company Logo,人工心脏起搏器概述,人工心脏起搏的定义：人工心脏起搏是用脉冲发生器发放人工脉冲电流刺激心脏，使心脏产生有效收缩的方法，称之为人工心脏起搏。但目前应用的起搏器并不是简单的电刺激器，而是可根据自身心电信号变化，来决定发放脉冲、转换起搏方式或超速抑制起搏等，并具有存储信息、诊断、程控遥测等功能。可在体内连续工作810年的微处理器。,,Company Logo,人工心脏起搏器概述,目前应用的起搏器并不是简单的电刺激器，而是可根据自身心电信号变化，来决定发放脉冲、转换起搏方式或超速抑制起搏等，并具有存储信息、诊断、程控遥测等功能。可在体内连续工作810年的微处理器。,,Company Logo,世界首台植入式心脏起搏器 (1958),Elmquist Senning Larsson 第一台(工程师) (心脏病学家) (患者) 植入式心脏起搏器,,Company Logo,值得信赖的治疗技术,Arne Larsson于1958 年 10 月 8 日（43岁）因III度房室传导阻滞植入VOO起搏器症状极大改善 1974 年 1 月 22 日，VVI1989 年 1 月 20 日，VVIR1996 年 11 月 7 日最后一个 VVIR,,Company Logo,心脏起搏系统组成,,Company Logo,Vitatron 起搏系统,,Company Logo,人工心脏起搏的分类方法,起搏器植入后根据时间分为两类：一是临时性起搏，一般起搏时间为4周，应用于临时体外起搏二是永久性体内起搏，即将起搏器埋植于体内，在体内可连续工作812年，,,Company Logo,根据导线植入部位分类,1、心内膜起搏 2、心外膜起搏 3、心肌起搏,,Company Logo,根据起搏心腔分类,1、心房起搏2、心室起搏：又分为右心室心尖部及右心室流出道起搏3、房、室顺序起搏（VDD及DDD）4、双心房及单心室起搏（三腔起搏）5、单房及双室起搏6、双房、双室起搏（四腔起搏）,,Company Logo,根据起搏方式分类,一、生理性起搏 1.单腔起搏 2.双腔起搏： 3.三腔起搏：双房、单室起搏及单房、双室起搏。 4.四腔起搏：双房、双室起搏。二、非生理性起搏,,Company Logo,临时起搏器主要适应症,1、急诊起搏：2、择期起搏： 短期过渡治疗 保护性治疗,,Company Logo,临时起搏器主要适应症,急诊起搏： 由心动过缓和/或短暂停搏引起的急性血流动力学的改变，药物治疗无效的任何病人均应考虑安装临时起搏器 。,,Company Logo,临时起搏器主要适应症,择期起搏：短期过渡治疗： 永久起搏器植入术前，反复发作阿斯综合症者，预防植入电极测 试时造成起搏器依赖者。 已植入永久起搏器失灵或需要更换起搏器的患者有起搏器依赖者。 需要长期起搏的高龄或一般情况很差的病人。保护性治疗： 在临时起搏的保护下，也便于处理在外科围手术期及安置永久起搏器过程中发生的心动过缓及严重心律失常。,,Company Logo,临时起搏器主要适应症,如：心脏骤停、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性冠状动脉供血不足、,药物中毒（如洋地黄中毒引起传导阻滞伴阿斯综合征发作者）、酸碱平衡失调、,体液与电解质紊乱引起严重传导阻滞者、心脏手术后出现暂时性三度房室传导阻滞者,,Company Logo,临时起搏器的优点,1、操作简单：经锁骨下静脉、颈内静脉及股静脉途径置入，在心电监护下可施行，紧急时可利用球囊漂浮电极在床边施行。2、技术可靠： 急症抢救时床边操作，大约即刻起搏成功率94；从锁骨下静脉穿刺至起搏成功平均时间为2.5-6.7分钟；电极脱位等并发症发生率3.65%。临时心脏起搏是安全、有效的。3、价格低廉： 费用约2-3千元。,,Company Logo,临时起搏器的缺点,起搏持续时间短（2-4周），电极不固定，易脱位。,,Company Logo,永久性起搏器优缺点,相对于临时性起搏器 优点：电极固定可靠，不易脱位，起搏时间长，利于长期起搏治疗，适用于器质性病变。 缺点：价格较高，操作技术复杂，设备要求高，需C型臂，程控仪等设备。,,Company Logo,急性心肌梗死应用临时起搏的必要性,目前，多数临床工作者认为急性心肌梗死（不管梗死发生部位）并发传导阻滞或严重心动过缓时，尤其是完全性房室传导阻滞所导致的阿-斯综合症发作，必须尽早应用心脏起搏，而且也只有应用临时起搏才能得到症状的缓解。,,Company Logo,急性心肌梗死时临时性起搏的应用,急性心肌梗死合并房室传导阻滞时死亡率甚高：,,Company Logo,理由如下：,1.心动过缓使心输出量下降，加重心肌缺氧；2.心率缓慢时易于出现室性早搏及短阵室性心动过速，甚至导致心室颤动。,,Company Logo,急性心肌梗死临时起搏的适应症,1.完全性房室传导阻滞2.二度型房室传导阻滞3.左束支传导阻滞或右束支传导阻滞+PR延长4.右束支传导阻滞+左前分支传导阻滞或左后分支传导阻滞5.症状性心动过缓,,Company Logo,急性心肌梗死临时性起搏的适应症,6.心室率持续45次/分 7.不稳定的逸搏心律 8.心动过缓造成的心律失常 9.交替出现的RBBB+LAFB或LPFB 10.原有BBB进行Swan-Ganz插管或造影前,,Company Logo,我院第一例急性心肌梗死临时起搏器的应用,患者孙某某，男，42岁，因“胸痛1小时”入院。查体：血压140/90mmHg，神志清晰，双肺呼吸音 清，未 闻及啰音。心率50次/分，律齐，无杂音。双下肢无浮肿。心电图示： 1、 窦性心动过缓，心率50次/分； 2、AVF导联ST段抬高0.25- 0.4mv； 3、AVL导联ST段压低0.1-0.2mv。,,Company Logo,我院第一例急性心肌梗死临时起搏器的应用,入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死入院后积极给予静脉溶栓、抗血小板、抗心肌缺血、抗凝等治疗,患者胸痛、胸闷症状渐缓解。2011.1.27.晚，患者出现AVB，心率明显下降，并出现交界性逸搏心律，血压亦呈下降趋势，心率最慢达32次/分，血压最低达81/43mmHg，患者反复出现头晕、出汗症状。虽经给予阿托品、多巴胺等药物对症处理，患者心率及血压仍维持在较低的水平。且随着阿托品的连续应用，患者开始出现尿潴留及谵妄（阿托品化）症状。患者生命危在旦夕！,,Company Logo,关键时刻，王绍田主任紧急主持召开危重病例讨论，决定给予患者安装临时起搏器以支持心率，挽救患者生命！200am,在王绍田主任的支持和鼓励下，我成功经股静脉安装了临时起搏器。术后：心率60次/分，血压110/70mmHg左右，患者头晕、出汗症状消失，无胸痛、胸闷症状。,,Company Logo,一周后，患者心律渐恢复正常窦性心律，心率逐渐恢复至60次/分以上，停止起搏后观察24小时，患者心律及心率稳定，拔除临时起搏电极。 继续治疗一周后患者好转出院。,,Company Logo,通过此次临时起搏器安装，及时挽救了病人的生命，得到了病人的高度赞赏，同时也标志着我科的技术水平较前提高了一个档次，开辟了我院心内科自主行心律失常介入手术的先河。,,Company Logo,永久性起搏器适应症,1、伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞；2、束支-分支水平阻滞，间歇发生二度II型房室传导阻滞，有症状者；在观察过程中阻滞程度进展、H-V间期大于100ms者；3、窦房结功能障碍，心室率经常小于50次/分，有明确的临床症状者；,,Company Logo,永久性起搏器适应症,4、病窦综合征或房室传导阻滞，间歇发生心室率小于40次/分，或有长达3秒的RR间隔；5、由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或RR间隔达到上述标准，伴有明确症状者；（但由于血管反应所致的血压降低，起搏器不能防治。）6、有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，必须采用具有减慢心律的药物治疗时，为了保证适当的心室率应植入起搏器。,,Company Logo,永久性起搏器适应症（ACC/HAH建议）,具体分级： 级：有充足循证医学证据，建议安装起搏器，相当于绝对适应证:有症状的心动过缓。 a、b级：有专家共识及建议或循证医学证据，但不充分，建议安装起搏器倾向于临床获益大，相当于相对适应症。 级：没有循证医学证据，倾向于建议不安装起搏器，临床获益较小或者有害。,,Company Logo,永久起搏器在我国的现状及比较,,Company Logo,永久起搏器在我国的现状,我国在起搏器领域远远落后于世界发达国家。但近几年随着各级医院大力开展起搏器安装术，这项技术在我国有蓬勃发展的趋势，甚至在县区级医院也有一部分医院开展的比较好。我院由于建院较晚，从2008年我院才开始开展永久性起搏器安装术，从开始几年一台，到现在一年十几台，标志着我院起搏器技术日益成熟。,,Company Logo,永久性起搏器临床应用,1.陈某某，男，75岁，因“活动时胸闷、气短、乏力3天，加重1天”入院。查体：血压120/65mmHg，心率38次/分，节律规整，无杂音。心电图示：二度型房室传导阻滞。,,Compan