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文档简介

CRT无反应的常见原因,长河医院 吴培俊,Cardiac Resynchronization Therapy(CRT)房室同步左、右心室同步心室内同步通过顺序起搏心房、左心室和右心室,纠正心脏原有的机械收缩失同步,是心衰患者药物治疗的最佳补充,心脏再同步治疗含义,Coronary Sinus Lead,Right Atrial Lead,Right Ventricular Lead,CRT反应的定义,CRT有反应临床有效:纽约心功能分级改善I级以上超声有效:左室收缩末容积缩小15%或10%LVEF提高5%或15%CRT无反应:未达到上述标准,CRT反应的定义(1),CRT反应的定义(2),CRT反应性指标的相关性很差,CRT无反应的定义,尽管入选患者符合CRT适应证,但仍有1/3的患者对CRT无反应1,2,3,4CRT无反应的定义:植入后6个月纽约心功能分级未改善甚至恶化或者患者死亡5植入后6个月患者因心衰死亡,或心脏移植,或6分钟步行距离未增加10% 6,1.Cazeau S, et al, for the MUSTIC Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001;344:873802.Abraham WT, et al, for the MIRACLE Study Group. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346:184553.3.Yu CM, Fung WH, Lin H, et al. Predictors of left ventricular reverse remodeling after cardiac resynchronisation therapy for heart failure secondary to idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2003;91:6848.4. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, et al. Cardiac resynchronisation therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol 2002;40:1615 22.5. Luis A. Pires, et al, Clinical predictors and timing of New York Heart Association class improvement with cardiac resynchronization therapy in patients with advanced chronic heart failure: Results from the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE) and Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE-ICD) trials. Am Heart J 2006;151:837-436. Ernesto Daz-Infante,et al, Predictors of Lack of Response to Resynchronization Therapy. Am J Cardiol 2005;95:14361440,绝大多数的研究结果显示,CRT术后无反应者比例约为20-30%,MIRACLE研究中定义的无反应者,与CRT有反应者相比,CRT无反应者的生活质量评分、6分钟步行距离和活动时间的改善不明显,两者之间存在显著性差异,Am Heart J 2006;151:837-43,MIRACLE和MIRACLE ICD研究中CRT无反应率,约1/3的患者对CRT无反应,Am Heart J 2006;151:837-43,CRT无反应的常见原因,患者选择不恰当左室导线位置不理想陈旧性心梗造成大面积瘢痕双室起搏比例较低不恰当的AV和VV间期左室导线脱位或失夺获,CRT无反应的常见原因,患者选择不恰当左室导线位置不理想陈旧性心梗造成大面积瘢痕双室起搏比例较低不恰当的AV和VV间期左室导线脱位或失夺获,患者选择不恰当,QRS宽度和形态QRS增宽1或6分钟步行距离增加25%)在左室后侧壁没有瘢痕组为83%,但在左室后侧壁有透壁瘢痕组仅为47%(p0.0001)起搏部位在瘢痕上与起搏部位在瘢痕之外相比,患者的死亡率和心衰发病率更高(P 预期的最大窦性心率,房颤伴快心室率反应导致双室起搏丧失,PVC导致双室起搏丧失,PVC,融合波,双室起搏,假性融合波,自身传导,CRT存储数据和Holter显示的真正起搏比例不同,CRT存储资料显示BP%为95%,24小时Holter显示真正的起搏比率仅为76%,真性融合波约占10%,假性融合波约占14%,CRT反应率仅与真正起搏比例有关,CRT的反应率与真正的双室起搏比例有关,CRT无反应的常见原因,患者选择不恰当左室导线位置不理想陈旧性心梗造成大面积瘢痕双室起搏比例较低不恰当的AV和VV间期左室导线脱位或失夺获,Tissue Doppler Guided Optimization of A-V and V-V Delay of Biventricular Pacemaker Improves Response to Cardiac Resynchronization Therapy in Heart Failure Patients 45位患者植入CRT后被诊断为“无反应者” 使用组织多普勒超声进行AV和VV间期优化 间期优化后,85%患者的生活质量评分和EF得到改善,AV和VV间期优化提高患者对CRT的反应,J of Cardiac Failure 2004; 10, 4 (suppl.): S72 (abstract 199).,两个研究:单中心研究,连续入选NYHA III/IV级心衰患者,QRS 130msCRT术后使用经二尖瓣血流进行AV间期优化 Rosanio, et al. AHA Abstract; 1618 (2003)N=22最初2个月VV间期设置为0而后的2个月通过超声优化VV间期 Sogaard, et al. Circ. 2002; 106:2078-84N=20基于TDI超声进行VV间期优化3个月后LVEF进一步提高(P95%,否则影响疗效),抑制起搏时的心电图,为什么心室起搏百分比低?,患者多年房颤史,现为持续性,有快而不规则的心室率 起搏模式VVI,低限频率60次起搏频率慢于自身心室率,这种情况应该会大大影响再同步治疗的疗效,所以此患者自觉症状、心功能分级、EF无明显改善。,程控随访资料,VP + VS Response Paces = 98.7%,?,心室感知反应(VSR),在心室感知事件时尽量保证双室起搏快速AV传导时依然双室起搏房颤发作时模式转换为DDI/VVI时,感知到心室事件时给予双室起搏VSR作用的最大心率不超过150次/分,本患者双室起搏主要靠VSR作用,VSR起搏,双室起搏,此患者CRT无反应原因,CRT无反应原因为双室起搏百分比过低由于房颤引起的心室率不规则影响了起搏百分比,虽然有VSR功能补充,仍应该调整起搏器程控:增加低限频率药物治疗:阻滞剂需要加量必要时行AVN导管消融手术6个月时随访,症状明显改善:无不适主诉,心功能III级。UCG复查:EF48(24)、LVEDD为74mm(88mm),患者,男性,46岁,因活动后胸闷、气短17年,发作性心悸、眼前黑曚2月于2010-10-18入院,诊断为:扩张型心肌病心律失常:频发室早,短阵VT,间歇性三度AVB,CRBBB心脏扩大心功能 III级高脂血症,病例二,辅助检查,超声心动图LA:47mmLVEDD:71mmLVEF:20%二尖瓣少中量返流,三尖瓣少量返流肺动脉收缩压56mmHgBNP:1456.1 fmol/ml,心电图:QRS160ms,下一步治疗:,病例特点扩张性心肌病心功能III级LVEF 20%CRBBBQRS160ms间歇性III度AVB,下一步治疗ICDCRTCRTDDDD心脏移植,下一步治疗:,病例特点扩张性心肌病心功能III级LVEF 20%CRBBBQRS160ms间歇性III度AVB,下一步治疗ICDCRTCRTDDDD心脏移植,下一步处理,双腔ICD优点手术简单,当天完成纠正III度AVB、预防心脏性猝死不足不能改善心功能CRTD:经心外膜植入左室导线优点:纠正III度、预防猝死、改善心功能不足:外科手术,创伤相对较大,2010-11-3行内外科杂交手术心外膜导线:全麻,左侧垫高30度,于第四肋腋前线至腋中线切口,暴露左室侧壁,放置导线心内膜导线:局麻,经左锁骨下静脉途径放置右心房、右心室导线分别与右心耳、右室心尖部,心外膜植入左室导线,术后心电图:QRS132ms,术后检查,术前 术后1月

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