MDT植入方法与并发症

2018/1/19,1,心脏起搏器安置方法,2018/1/19,2,起搏器的植入概况,2018/1/19,3,器械的术前准备,导管室：消毒的连接线；起搏分析仪；与所用导线尺寸匹配的撕开鞘； （7，9F）已用程控仪核查参数的待植入起搏器。,2018/1/19,4,导管室及C型臂DSA机,2018/1/19,5,有关静脉解剖,锁骨下动脉,锁骨下静脉,头静脉,主动脉,肺动脉,颈外静脉,颈内静脉,上腔静脉,下腔静脉,膈肌,肺,2018/1/19,6,起搏器手术的静脉途径选择,头静脉锁骨下静脉颈内与颈外静脉,2018/1/19,7,静脉选择,目前： (首选) 头静脉 (90%)优点 ： 1. 手术操作安全 2. 几乎无并发症 3. 无远期导线断裂 4. 靠近起搏器囊袋,2018/1/19,8,左 侧 头 静 脉,2018/1/19,9,左 侧 头 静 脉,2018/1/19,10,头,脚,锁骨,左 侧 头 静 脉,锁骨,2018/1/19,11,头静脉解剖,Pacemaker implantation Cephalic vein cutdown,2018/1/19,13,头静脉切开的注意点,皮肤消毒范围在胸大肌、三角肌的肌沟內，鎖骨下2-3cm，切开3cm逐层分离避免出血，暴露肌沟的脂肪墊剪开血管的1/3-1/4，让其出血不要插入靜脈夹层(用眼科小无齿镊或静脉钩)导线的指引钢丝要顶紧在进入锁骨下有阻力时，可拔出钢丝2cm或使手臂外展张开注意导线返回进入腋静脉；进入颈內，对侧锁骨下静脉,2018/1/19,14,静脉选择,次选: 锁骨下静脉(10%)优点： 1. 技术熟练者可以很容易插入导线 2. DDD起搏時的导线径路缺点： 1. 手术时有一定并发症血肿、气栓、 气胸等 2. 远期有导线断裂可能 3. 局部感染时处理困难其它: 颈外、颈內静脉,2018/1/19,15,头静脉、锁骨下静脉、颈内静脉解剖,头静脉,锁骨下静脉,颈内静脉,2018/1/19,16,锁 骨 下 静 脉 挤 压,锁骨与第一肋骨间必须留有充足的空间,2018/1/19,17,锁 骨 下 静 脉 挤 压,太 靠 中 间，4 年 后,2018/1/19,18,锁骨下静脉穿刺,解剖要点：始于第一肋外缘(腋静脉的延续)，終于前斜角肌内側緣。在胸锁关节后面颈內静脉汇合成无名静脉，肺尖位于汇合处后方約5mm,。锁骨下静脉与第一肋交叉后行走于锁骨前下方头低足高位，教会病人深呼吸动作。可以利用头静脉切口，或另选切口。穿刺点：锁骨中內1/3交叉点外下約2cm处，穿刺針角度30度，方向对向胸骨柄切迹上方，深度约3cm ，可先触及锁骨，然后拔出少许，再对准下方间隙。边穿刺，边加负压吸引。,Pacemaker implantation Subclavian vein introducer set,Needle,Guide wire,Peel-away sheath,Siringe,Vein dilator,Scalpel,Pacemaker implantation Subclavian vein puncture,Vein puncture,Guide wire insertion,Pacemaker implantation Subclavian vein puncture,Remove needleInsert dilator and peel-away sheath onto the guide wire,Remove guide wire and dilator Leave only the peel-away sheath,Insert the lead,Peel-away the sheathPrepare to position the lead,Pacemaker implantation,Lateral view,Frontal view,2018/1/19,23,锁骨下静脉穿刺,锁骨下静脉远端穿刺法(Magney, 1993)穿刺点：肩胛骨喙突与胸骨角中点连线的外1/3处，穿刺方向对准锁骨的中內1/3 处(距离胸骨約4-5cm)，深度約2.5-3cm以标准Seldinger法插入电极。指引钢丝要在X线下插至下腔静脉。静脉扩张管要插得深一点，外套鞘管可进入静脉任何扩张操作，均应在引导钢丝下进行，不能盲目单用扩张芯，以免刺破无名静脉，造成纵膈血肿,2018/1/19,24,锁 骨 下 静 脉 穿 刺,脚 头,.E_USERtrainingInternalTSR trainingLEVEL ILevel-I CER.0805implantationpunctie.avi,2018/1/19,25,电 极 导 线 置 入,.E_USERtrainingInternalTSR trainingLEVEL ILevel-I CER.0805implantationintroducer.avi,2018/1/19,26,导 引 钢 丝 的 通 路,在穿刺鞘进入前以导引钢丝确认穿刺针的位置,L-Imandrijn in hoofd.avi,L-Imandrin goed.avi,2018/1/19,27,钢丝进入下腔静脉,2018/1/19,28,锁骨下静脉撕开鞘,需与导线粗细匹配；熟知实用方法；,2018/1/19,29,双腔植入时如何选择手术静脉？,头静脉粗，可以同时或两次插入两根导线。一根导线用头静脉，另一根用锁骨下静脉。锁骨下静脉同时放入两根导线锁骨下静脉两次套管法放入兩根导线,2018/1/19,30,心房及心室导线的安置,2018/1/19,31,心 室 电 极 导 线,2018/1/19,32,导线的安置-心室导线,导线插至右心房，更換头部呈伞柄状的弯钢丝，弧度大小取決于右心房大小，弧度要光滑，钢丝不能有曲折，插入后导线弯度向右。逆钟向转动钢丝，并推进导线，使导线向前通过三尖瓣进入右心室，然后达肺动脉。导线要在三尖瓣开放的时间通过，不要嵌入三尖瓣腱索內。若从左侧锁骨下进入，钢丝弯成120-150度。 CS在三尖瓣的后下方。,2018/1/19,33,拔出弯钢丝，缓慢插入直钢丝，并后撤导管，将导线头送至右心室尖部，并稍加用力，使其与心內膜紧密接触。拔出直钢丝至上腔静脉，然后轻拉导线，导线头有肌小梁钩住的感觉，头部不移动然后再插入直钢丝，轻轻顶靠心內膜。拔出钢丝，测定腔內心电图及参数：心腔內心电图：rS、R/S或R/s, ST段上抬；,导线的安置-心室导线,2018/1/19,34,心 室 电 极 导 线,L-IRV lead met houk in stylet.avi,2018/1/19,35,心房、心室腔内电图（损伤电流）,2018/1/19,36,心室导线的放置,2018/1/19,37,感知度(R波) 5mv电压阈值： 2mv电压阈值： 1.01.5V (脉宽在0.5ms左右)阻抗：300 1000 ohm,2018/1/19,47,最终双腔电极导线位置X线象,2018/1/19,48,起搏器的埋置,采用一个或两个切口。埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小适中， 彻底止血。电极导线与起搏器正确连接，并盘起后埋在起搏器后面,2018/1/19,49,X 光透视应由植入医生操作!,提醒植入医生正确连接导线与起搏器,2018/1/19,50,手术后处理,局部沙袋压迫6h抗菌素短期运用次日伤口换药，7-8日拆线次日即可坐起活动，注意上肢及肩关节的活动,2018/1/19,51,了解起搏部位的新发展,.E_USERPDTleads5076placemnt.mov,2018/1/19,52,Selective Site Conclusions,RV apical pacing diminishes LV function1, 2Longer term studies have shown improved clinical outcome with selective site RV pacing3, 4RVOT pacing is safe, and may attenuate ventricular remodeling associated with RVA pacing3Alternate site atrial pacing reduces p-wave duration, improve inter-atrial mechanical conduction delay and may prevent atrial tachyarrhythmia recurrence5,1Tse HF, Lau CP. Long-term Effect of Right Ventricular Pacing on Myocardial Perfusion and Function. J Am Coll Cardiol. 1997 Mar 15;29(4):744-749.2Sweeney, et. al. Circulation. 2003; 107:2932-2937.3Gammage. Heart Rhythm;2004:1:S243.4Tse HF, Yu C, Wong KK, et. al. Functional Abnormalities in Patients With Permanent Right Ventricular Pacing:the Effect of Sites of Electrical Stimulation. J Am Coll Cardiol. 2002 Oct 16;40(8):1451-1458.5 Bailin, J Cardiovasc Electrophysiol, 2001;12; 912-917.,2018/1/19,53,总结植入手术重点步骤,器械的术前准备（TSR、Dealer）；静脉途径选择（头静脉、锁骨下静脉及撕开鞘的使用）；导线的安置及测试参数（心房、心室）；起搏器的埋置（接头正确连接的重要性）；手术后的处理；,2018/1/19,54,心房扑动,心率: P 搏频率在250-300 bpm. R 搏频率可以正常，过快， 或者过慢根据 AV block的程度.,2. 节律: 规整心律: P 波锯齿形，连续， 不是每个lP waves后跟随 QRS波. 每个QRS前有 P wave. 传导比例可以