《胸痹心痛》上课 PPT课件

胸 痹 心 痛,广州中医药大学,陈镜合,胸痹心痛是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。,一、概述,含 义,膻中,左胸膺,病 变 部 位,轻者：偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感。,多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或 安静时发病。,重者：疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸，气短，呼吸不畅，甚至喘促，惊恐不安，面色苍白，冷汗自出等。,源流,内经有“胸痹” 病名并分心痹、肺痹，对病因、症状均有描述；马王堆古墓出土的五十二病方有 “心痛”病名；金匮要略的栝蒌薤白半夏汤、栝蒌薤白白酒汤；元代世医得效方苏合香丸；证治准绳失笑散；医林改错 血府逐瘀汤,发病,中老年为主,冠心病、心肌梗塞为主,范围,二、病因病机,年老体虚,饮食不当,肾阳虚,肾阴虚,伤脾胃，生湿聚痰，阻碍胸阳，胸阳不宣；,痰瘀交阻，气滞血瘀；,饱餐伤气，推动无力，气血不畅。,情志失调忧思伤脾，运化失司，聚湿成痰，痰瘀交阻，心脉痹阻。,寒邪内侵素体阳虚，阴寒之邪乘虚而入，胸阳不展，血行不畅。,病机：心脉痹阻;病理特点：本虚标实，虚实夹杂;病位：心为主，与肝、脾、肾相关。,病因病机总结,三、诊断,左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛,突然发病，时作时止，反复发作，多与劳累、情绪有关,多见中年以上,心电图、心肌酶,证候特征,中老年多发,舌与脉,胸痛,急危候,胸口痛等,四、鉴别诊断,胃痛、胸痛、胁痛、闪电样痛、定点痛、游走性痛 ,有缺血性ST-T改变、有胸脘痛者，不一定是心绞痛；,有胸脘痛、普通心电图正常者，有可能是心绞痛；,40岁以上不明原因突然上腹痛伴恶心或呕吐，有可能是心绞痛；,无症状性心肌缺血 无胸痛而静止心电图也正常,特别警惕！,五、辨证论治,辨证要点,疼痛性质：a.胀痛连胁 b.闷痛 c.绞痛 d.绞痛、肢厥、汗出、面色苍白 e.痛有定处；,疼痛部位：a. 胸膺部b.胸痛彻背c.脘肩臂咽；,顺与逆：a. 偶发、轻、休息或用药可缓解为顺；b. 频发、药后或休息不缓解、汗自出、面色苍白、手足厥冷、脉结代为逆。,疼痛程度：a. 短暂 b. 持续否c. 发作次数 d.与劳累休息关系e.痛时用药能否缓解；,疼痛时间：a. 短 b. 长；,1. 发作期标实为主，本虚为副；缓解期本虚为主，邪实为副。 2. 以祛邪不伤正、补正不碍邪为原则。 3. 正虚者针对阴阳气血脏府之不足调整，但以补益心气为主；邪实者针对气滞、 血瘀、寒凝、痰浊而理气、活血、温通、化痰，尤重活血通络。 4. 脱证发生宜益气固脱。 5. 危、急、重症宜中西结合治疗。,治疗原则,辨证论治,气滞心胸,痰浊闭阻,瘀血痹阻,寒凝心脉,心气不足,心阳不振,心阴亏损,实证,虚证,寒凝心脉,症状：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心。多因气候骤冷或骤遇风寒而发病或加重症状，苔薄白，脉沉紧或促。,治法：祛寒活血，宣痹通阳。 方药：当归四逆汤、乌头赤石脂丸、苏合香丸、冠心苏合香丸。 临证经验参考： 当归四逆汤加薤白、栝蒌、田七 寒证心痛气雾剂 针内关透外 关，用平补泻；补肾俞、厥阴俞；艾灸足三里(双) 。,气滞心胸,症状：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲叹息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。,治法：疏调气机、和血舒脉 。方药：选用柴胡疏肝散、逍遥散、丹栀逍遥散、当归芦荟丸、失笑散。,例,临证经验参考：开心方、开心片、开心胶囊系列研究介绍。,痰浊闭阻,症状：胸闷重而心痛轻微，肥胖体沉，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。,治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：栝蒌薤白半夏汤加厚朴、积实、桂枝、茯苓、甘草、干姜、细辛，宜胸阳不振，阴乘阳位； 若痰热郁结化热，可用黄连温胆汤加味；,若痰热化火或阴虚内热者，可用黄连温胆汤加海浮石、海蛤壳、生地、麦冬等； 若痰瘀交阻者用桃红四物汤合二陈汤； 若阳亢风动、风痰阻络用涤痰汤加天竺、 竹沥、僵蚕、地龙。 临证经验参考：温胆汤合苓桂术甘汤加田七片、薤白、栝蒌；陈夏六君汤加白芥子、莱菔子、苏子、葶苈子、田七。,例,症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或结、代、促。,治法：活血化瘀、通脉止痛。方药：血府逐瘀汤加减为主；若寒凝血瘀或阳虚血瘀可选加桂枝、细辛、熟附子、高良姜、肉桂等；,瘀血痹阻,若气虚为主重加人参或人参养营汤合桃红四物汤加减。 本型多正虚邪实，临床上注意扶正，有出血倾向者活血破瘀之药小心使用。 临证经验参考：正虚邪实，重在扶正或兼祛邪，单以血府逐瘀汤治疗心绞痛或心肌梗塞极少，多在其余各型的主方中加活血祛瘀之品。,心气不足,症状：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则益甚，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，面色白或易出汗，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。,治法：补养心气，鼓动心脉。方药：选用保元汤合甘麦大枣汤。临证经验参考：益气养心汤经验方含人参10克、北芪30克、百合30克、生地30克、田七10克。合并心血管神经官能症者更佳。,心阴亏损,症状：心胸疼痛时作，或灼痛，或闷痛，心悸怔忡，五心烦热，口干盗汗，颜面潮红，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代。,治法：滋阴清热，活血养心。方药：天王补心丹为主，酌情选用酸枣仁汤或黄连阿胶汤；阴虚导致阴阳气血失和者用炙甘草汤；心肾阴虚用左归饮或河车大造丸；阴虚兼阳亢羚羊钩藤汤。临证经验参考：本人习惯用六味地黄汤或知柏地黄汤，若合并高血压的加牛膝、菊花、石决明、钩藤等。,心阳不振,症状：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，神倦怯寒，面色 白，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细迟。,治法：补益阳气、温振心阳。方药：参附汤合桂枝甘草汤为主，心肾阳虚者合肾气丸；阳虚水泛用真武汤合五皮饮；心肾阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤；兼血瘀者可加桃仁、红花、延胡。临证经验参考：济生肾气丸与真武汤临床上常用