心肌梗死的护理常规

心肌梗死的护理常规 王爱峰,概念：心肌梗死是心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。常可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。,病因与发病机制,基本病变：冠状动脉粥样硬化 - 管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立 - 心肌供血不足在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断1h 心肌梗死诱因：休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，使心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减；重体力活动、饱餐特别是进食多量高脂肪饮食后、情绪过分激动或血压剧升，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足；晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应增强，冠状动脉张力增高。,临床表现,与MI大小、部位、侧支循环有关一、先兆：1.其中不稳定性心绞痛最突出，要特别注意频发、剧烈、持久、药物无效的心绞痛 2.尚可伴有胸闷、心悸，乏力、恶心、呕吐、BP，ECG等变化。,二、症状,1、心前区疼痛特点：重、长、汗、怕。 注意：非典型部位的AMI，老年人可为无痛性MI（休克，心力衰竭）2、全身症状：发热（1周，38）3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛,4、心律失常（24h内常见，约7595%可见） 前壁MI：室性； 当伴AVB时表明梗死面广，病情重下壁：传导阻滞警告性室性心律失常，当有以下表现时： 频发室早（5次/分）、成对室早或短 阵室速、多源性室早均有发生室颤、猝死可能。,5、低血压和休克表现：疼痛缓解后收缩压仍80mmHg；伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝原因： 心肌坏死，CO下降* 神经发射，周围血管扩张,6、心力衰竭原因： 心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调表现： 主要表现为左心衰 当右室梗死可表现为右心衰，BP下降,体征：心率多增快，也可减慢，心律不齐，除急性心肌梗死早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压下降。,并发症：乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室病瘤心肌梗死后综合征,心电图表现,一、ECG：1、特征性改变：宽而深的Q波病理性Q波坏死ST段抬高呈弓背向上型 损伤T波倒置缺血,2、动态性改变数小时内：高大T波，二肢不对称数小时后：ST段抬高，弓背向上数小时2天：病理性Q波，逐渐加深， R波减低数日2周：ST段逐渐回落至基线，T波 平坦、倒置数周数月：T波倒置呈“V”形,心梗ECG定位,前间壁： V1V3前侧壁： V5V7，AVL广泛前壁：V1V5下壁： ，AVF高侧壁： ，AVL正后壁： V7V8,v1v4S-T段弓背形抬高,心肌标记物及动态改变*,抢救的配合与护理：,1.解除疼痛与镇静：吗啡静推 2.严密心电监护、吸氧 3.控制休克：快速补液4.扩冠：硝酸甘油泵入5.抗凝：氢氯吡格雷+阿司匹林口服，低分子（量）肝素 钙皮 下注射6.抗心律失常：利多卡因，胺碘酮,护理要点,一、止痛,AMI时的胸痛、胸闷均可使交感神经兴奋，加重心肌缺氧，促使梗死范围扩大，诱发严重心律失常或休克，因此，迅速止痛极为重要。一般可用盐酸哌替啶50100 mg肌肉注射或吗啡25 mg皮下注射，或静脉注射。但老年患者合并有呼吸功能不全或休克者慎用，也可常规用硝酸甘油510 mg 加500 ml葡萄糖溶液中静脉输注。根据血压、心率、疼痛轻重及发作次数调节滴数，达到完全止痛的目的，制止梗死范围的扩大。 使用吗啡应注意观察有无药物不良反应，尤其是老年人，要注意观察有无呼吸抑制,二、预防猝死,严密观察病情的变化 急性心肌梗死病情变化迅速，随时可以出现心源性休克，心功能不全各种类型的心律失常，严重者可出现心脏骤停，发生突然死亡。因此，医护人员要密切观察病情，严密监测心率、心律、血压、呼吸、体温的变化，有条件者应将患者置于监护室进行监护，并做好各种急救准备。,三、注意有无出血倾向,抗凝治疗期间，要密切注意有无出血倾向。出血部位多见于穿刺点、黏膜，偶见于颅内、消化道和泌尿道。穿刺后可适当延长局部压迫止血的时间，必要时可加压包扎，减少并尽量避免多次静脉注射。发现患者有神态的变化，以及大小便颜色、皮肤及黏膜异常，要及时通知医生，调整肝素的用量,四、心理护理,心肌梗死患者病情危急，症状反应剧烈，治疗措施复杂，又要按治疗计划进行严格的活动，所以常引起患者复杂的心理变化，而这些变化，恐惧、焦虑、抑郁、情绪不稳定以及否认心理、依赖心理等又可增加心脏负担，加重病情，因此做好心理护理非常重要。善于缓解紧张情绪 护士应以从容的神情赢得患者的信任，另外，室内放置鲜花，墙壁贴色彩柔和的壁画都可以增加患者的安全感。 及时关心安慰患者 护士应尽快消除患者焦虑，孤独感，使患者在精神及心理上处于最佳状态。了解和解决患者所需，使患者感到温暖，鼓励其树立自信和战胜疾病的勇气。 做好解释工作 针对患者不同的心理反应，适时给予解释、疏导；取得家属支持，有家属监护期间，做好家属思想工作，避免在患者面前哭哭啼啼或惊慌失措而致病情加重。,心理护理,病人:,焦虑,伤心,郁闷,否认,恐惧,缓解紧张情绪 关心安慰病人 做好解释工作 取得家属支持,护士,五、休息,休息可以降低新陈代谢，减少组织对氧的消耗，减轻心脏负担。 患者发病四十八小时内绝对完全卧床休息，避免不必要的翻动，一切活动如洗漱、饮食、翻身、大小便等，均需家属、护理人员协助 急性期后，非低血压者可鼓励患者床上作四肢活动，防止下肢血栓形成 两周后可扶患者坐起、病情稳定患者可逐步离床，在室内缓步走动 患者长时间卧床，易发生周围静脉血栓，尤以下肢静脉血栓多见，注意四肢尤其是双下肢的按摩和肢体的主、被动活动。瘫患肢体应注意保暖 保持病房清洁、整齐、舒适、安静、温湿度适宜、空气清新，并注意保暖，预防呼吸道感染，急性期谢绝探视。,六、饮食,急性心肌梗死患者在饮食上强调低热量少食多餐，以减轻心脏负担饮食多以低脂、低盐、低胆固醇、易消化的清淡食物为宜，防止腹胀，保持大便通畅，避免进食刺激性食物，禁烟酒急性期三到四天进流质饮食，病情稳定则改为半流质或少渣饮食,七、皮肤护理,患者长期卧床应避免褥疮的发生，应定期给病人翻身，按摩保护受压部位，保持床单清洁干燥,八、保持大便通畅,患者的生活环境、习惯和饮食变化，长时间卧床，以及治疗时常应用吗啡、度冷丁等药物，都可以使胃肠蠕动缓慢，发生便秘。无论是急性期或恢复期的患者，常因便秘而诱发心律失常、心绞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至发生猝死,必须及时预防，鼓励患者适当食用蔬菜、蜂蜜、香蕉等，达到润肠通便的目的，保持12天排便1次，必要时可用缓泻剂，亦可用开塞露或盐水低压灌肠。,PCI术（经皮冠状动脉介入治疗）是治疗急性心梗最常用有效的方法之一,术后护理要点,1、经桡动脉穿刺：穿刺点腕带加压包扎46小时，每2小时放松减压一次。 经股动脉穿刺：穿刺点加压包扎，沙袋压迫68小时，病人平卧24小时，右下肢制动。使用封堵器的患者，4小时后拔除，加压包扎，压迫止血，制动。 注意伤口出血、血肿及足背动脉搏动情况。2、术后应鼓励多饮水，术后4小时内排尿800ml以上，以加速造影剂的排泄，合理饮食，少食多餐，保持大便通畅。3、常规抗生素抗感染3天。4、检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色与温度，感觉与运动功能有无变化等。5、拔管时术后伤口局部加压后引发迷走神经反射，应备好急救药品（阿托品、多巴胺）及器械（除颤仪）密观血压、心率变化。,溶栓治疗的护理,1、询问病人是否有脑血管病病史、活动性出血和出血倾向、严重而未控制的高血压、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌症。2、溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。3、迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意有无不良反应：（1）过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等：（2）低血压，搜索压低于90mmHg;（3）出血，包括皮肤粘膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等，一旦出血，应紧急处置。,溶栓再通判断指标,1.胸痛2h内基本消失2.心电图抬高的ST段于2h内回50%3. 2h内出现再灌注性心律失常4.血清CK-MB