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文档简介

英国心肌梗死的救治,安阳地区医院心内二科郑晓晖,赛跑,心肌,STEMI的流行病学,CAD是全世界最常见的死亡原因。每年有700百万以上的人死于CAD,占总死亡的12.8。在欧洲每6个男性和每7个女性将死于MI。STEMI的发病率似乎在下降,而同时NSTEMI的发病率在升高。STEMI的死亡率受很多因素影响,其中年龄、Killip分级、治疗延误的时间、治疗的方式、既往MI史、糖尿病、肾衰、冠脉病变支数、射血分数和治疗。在ESC成员国中,国家注册的非选择性STEMI住院死亡率在6-14不等,初步诊断,AMI的管理包括诊断和治疗,始于首次医疗接触(FMC)地点。根据持续20分钟以上、对硝酸甘油无反应的胸痛史。重要的线索是CAD的病史和疼痛放射到颈部、下颌或左臂。这种疼痛可能不严重。某些患者表现为不典型的症状如恶心/呕吐、气短、疲劳、心悸或昏厥。这些患者倾向于就诊较晚、更多为女性、糖尿病或老年患者,且比有典型胸痛表现的患者较少接受再灌注治疗和其他循证的治疗。注册研究显示表现为不典型症状的STEMI患者达到30。,对所有疑诊STEMI的患者,应尽快启动ECG监测,以检出威胁生命的心律失常,便于如有适应症能及时除颤。在FMC地点应尽快获取12导联ECG并解读。即使在早期,ECG也极少是正常的。在两个相邻导联的J点处测量,应能见到AMI的典型ST-段抬高,在年龄40岁的男性0.25 mV;在年龄40岁的男性0.20mV;或女性在V2-V3导联0.15 mV或在其它导联 0.1 mV(在没有左室肥厚或左束支阻滞的情况下)。,在下壁MI的患者,明智的是记录右胸前导联(V3R 和V4R)寻找ST-段抬高,同样,V1-V3导联的ST-段压低提示心肌缺血,特别是T波末端呈正向时(等同于ST-段抬高),并可通过在V7-V9导联记录的ST-段同时抬高 0.1 mV来证实。,在某些情况下ECG诊断可能较困难,不过,值得及时处理。其中: BBB:存在LBBB时,AMI的ECG诊断是困难的,但如存在显著的ST-段异常,通常可能诊断。已经提出了较复杂的算法来帮助诊断,但并不提供诊断的确切性。,在首次医疗接触的地点必须尽快获得一份12导联ECG,目标延误10 min。对所有疑似STEMI的患者,都要尽快启动ECG监测。推荐在急性期常规采血查血清标志物,但不应等待得到结果才启动再灌注治疗。 对高度怀疑下壁-基底部梗死(旋支闭塞)的患者,应当考虑使用额外的后胸壁导联(V7V90.05 mV)。对于不确定的病例,超声心动图可能有助于诊断,但不应延误转送行血管造影。,既往溶栓试验的资料显示,总体上对有LBBB并疑似MI的患者,溶栓治疗是有益的。然而,在急诊室评估的大多数LBBB患者,并没有急性冠脉闭塞,他们也不需要做直接PCI。既往的ECG对确定LBBB是否为新发的。对临床怀疑进行性的心肌缺血伴有新发或推测新发LBBB的患者,应及时考虑再灌注治疗,为了直接PCI最好进行急诊冠脉造影,或如不能造影则行静脉内溶栓。,对BBB起源未能确定的患者,在症状发作后1-2小时,一次阳性的肌钙蛋白试验,可能有助于决定是否做旨在行直接PCI的急诊冠脉造影。有MI并RBBB的患者,预后也较差,虽然RBBB通常不妨碍ST-段抬高的解释。当RBBB存在时,无论其既往是否已知,如发生持续性缺血症状,都应考虑及时地处理。,对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者,值得及时处理的不典型ECG表现左束支传导阻滞(LBBB);心室起搏心律;患者没有可诊断的ST-段抬高,但有持续缺血性胸痛;孤立的后壁心肌梗死;aVR导联的ST-段抬高。,ECG不能诊断的患者:有些发生急性冠脉闭塞的患者,初次ECG可能没有ST-段抬高,有时因为患者症状发作后极早就诊(对这样的患者,应注意超急性T波,可能出现在ST-段抬高之前)。重要的是复查ECG或监测ST-段。此外,有一种担心,即一些真正有冠脉急性闭塞和进行性MI(如旋支闭塞、移植静脉、左主干闭塞)的患者,可能表现非ST-段抬高而被拒绝再灌注治疗,导致更大的梗死和不良的预后。在任何情况下,尽管进行了药物治疗,如仍怀疑心肌缺血,即使对没有可诊断的ST-段抬高的患者,也是急冠脉造影行血运重建的指征,孤立的后壁MI:心脏的下基底部AMI,通常与左旋支供血范围一致,在V1-V3导联出现孤立的ST-段压低 0.05 mV,代表了显著的表现,应当作为STEMI处理。推荐使用额外的后胸壁导联V7-V9 0.05 mV(12小时,因为之前症状的精确发作时间常常不清楚,或当疼痛和ECG改变已经停滞,也应考虑再灌注治疗。 然而,关于在症状发作12小时、没有进行性心肌缺血临床及/或心电图证据的患者,PCI是否也能获益,目前没有共识。,在这些没有症状的晚来者中,一项小型(n=347)的随机研究显示,对症状发作后12-48小时没有持续性症状的患者,与单纯保守治疗相比,直接PCI可挽救心肌并改善4年生存率。然而,在梗死动脉持续闭塞的稳定性患者,一项大型(n=2166)的闭塞动脉试验(OAT)显示,在AMI后3-28天检出闭塞时,常规冠脉介入和药物治疗,没有超出单用药物治疗的临床获益,包括梗死起病后24-72小时随机的331例亚组患者。一项试验的汇总分析,检验闭塞的梗死动脉晚期再血管化是否有益,所提供的结果与OAT试验一致,再灌注策略的选择,直接PCI是首选的再灌注策略。直接PCI对挽救和维持冠脉开通,并避免某些溶栓的出血风险是有效的。在高通量、有经验的中心,比较及时直接PCI与住院溶栓治疗的随机临床试验已经反复表明,直接PCI优于住院溶栓治疗。在FMC120分钟内,不能由有经验的团队实施直接PCI的情况下,应当考虑溶栓治疗,特别是在院前(即在救护车上)和在症状发作头120分钟内能够给予。随后应当考虑补救PCI或常规冠脉造影术。,27,STEMI定义及诊断,01,28,NSTE-ACS、肺栓塞、主动脉夹层、心尖球形综合征、呼吸系统疾病.STEMI是一个出现特征性心肌缺血的临床综合征,这种心肌缺血与心电图ST段持续抬高及心肌坏死标记物的释放有关。,早复极综合征、Brugada综合征、 高钾血症、心肌炎、心包炎、肥 厚性心肌病.,心力衰竭、病毒性心肌炎、心肌 浸润性病变、脑血管急症、全身 性疾病、假阳性.,STEMI 定义,2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial infarction,急性心肌梗死分类,STEMI冠脉血管完全闭塞,NSTEMI冠脉血管未完全闭塞,STEMI的症状及高危人群,STEMI典型症状,1,高危因素,2,症状不典型患者,3,绞榨样或压迫性胸痛,持续时间常大于30min,年龄,高血压 ,糖尿病, 高血脂, 肥胖, 吸烟, 紧张状态, 遗传因素等,糖尿病患者,老年人,手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者,伴 有脑血管病,脱水,酸中毒的患者等,对于符合或疑似STEMI症状的患者,由EMS人员现场10分钟内完成首份心电图;必要时行 18导联心电图检查。,心电图,尽快采血行心肌损伤标志物及其他血液检查,随后立即启动心内科会诊,再灌注治疗。不应因等待检测结果, 而延迟STEMI治疗。,心肌损伤标志物等检查,STEMI检测,ECG仍是目前诊断急性心肌梗死的主要手段之一!,32,2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial infarction,STEMI心电图的特征,0,1,ST 段抬高定义为:在至少2个相邻导联J点新的ST段抬高,在V2V3导联男性2mm(0.2 Mv)或女性1.5 mm(0.15mV)和/或其它相邻胸导联或肢体导联1mm(0.1mV);,0,2,多数患者会进而出现Q波的ECG证据;,0,3,新发或疑似新发LBBB等同于STEMI;,0,4,2个胸导联(V1-V4)ST段压低提示可能后壁透壁损伤;,0,5,多导联ST段压低合并aVR导联ST段抬高可见于左主干或左前降支近段闭塞,典型STEMI心电图改变,超急性期T波改变,A心肌梗死当日心电图,I、aVL导联,V1-V3导联ST段抬高,III与aVF导联ST段对应性压低,演变期心电图伪正常化,B次日心电图,注意假性正常化,ST段的改变均消失C第3日心电图,注意前壁心肌梗死的典型演变,V2-V3导联为QS波T波双相,冠状动脉造影显示前降支闭塞,演变期心电图伪正常化,A.第一天心电图,肢导联大致正常;B、C.第二、三天心电图,III导联出现q波 D.PCI后心电图,III导联出现q波变小,非优势回旋支闭塞,患者男,胸痛6h。V1-V5导联T波高尖,下壁导联ST段轻压低。冠脉造影示:前降支全闭塞,de Winter ST-T改变,2008年,de Winter首先描述部分慢性心肌缺血患者平时就有反复心肌缺血, 心脏各冠状动脉之间已形成广泛的侧支循环,当发生前降支闭塞时不表现为ST 段的抬高而表现为特殊的ST段压低伴有T波高尖。ECG主要表现:V1V6导联ST段下移0.1mV(上斜型);T波高尖并对称。 其他表现:aVR导联J点抬高0.22 mV;下壁导联ST段中度压低;QRS波时限正常或轻度延长。,de Winter ST-T改变,伴侧支循环;,左前降支次全或完全闭塞,患者通常病情重,属于高危患者,须尽快接受血运重建,患者高危,当急性胸痛患者出现上述心电图改变时应考虑:,STEMI心电图的鉴别诊断,1,2,3,4,等位性Q波,高钾血症,早期复级综合征(ERS),Brugada综合征,病理性Q波的形成需具备的三个条件,梗死的范围:一般认为梗死的直径25mm. 梗死的深度:梗死厚度左室厚度的50%,或5mm. 梗死部位: 位于QRS起始40ms除极部位,由于梗死的部位、面积、厚度等因素达不到病理性Q波的标准,或因ECG描记时间过早,心肌梗死可不出现典型的心电图改变,给诊断造成很大困难 近年来,国内外学者提出一些新的诊断指标,统称为等位性Q波(相当性Q波,掌握这些新指标,对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值等位性Q波包括:小Q波、R波振幅变化、进展性Q波、病理 性Q波区、线性r波、心房梗死,等位性Q波概念,(1)Q波1/4R波,但宽度0.04s,且Q波内出现粗钝与切迹(2) Vl、V2导联rS型波之前出现小q波,提示室间隔梗死的存在,但应在排除右室肥厚和左前分支阻滞等 (3) 左胸导联q波未达到病理性Q波标准,但宽度和深度超过下一个胸导联q波, 即qV3qV4或qV4qV5或qV5Qv6(深度有,但面积小) (4) 对陈旧性下壁心肌梗死者,II、aVF导联的Q波很难都达到病理性Q波的诊断标准 若 导联的Q波达到病理性Q波的诊断标准,aVF导联的Q波宽度0.02s,II导联能看到小q波,aVR导联若出现起始的r波(反映QRS起始向量向上,背离下壁),对下壁心肌梗死也很有诊断价值(需结合临床),等位性Q波(小q波),(1)R波振幅进行性降低 在动态观察过程中,R波振幅进行性降低,如同时伴有ST-T变化,对心肌梗死有很大的诊断价值(2)胸前导联R波递增不良 提示心肌梗死的存在,若同时伴有ST-T改变,则可确诊(3)V1、V2导联R波振幅增大 提示正后壁心肌梗死(4)胸前相邻两个联R波振幅相差50%,如:RV3 1/2RV4,等位性Q波( R波振幅变化),进展性Q波 观察过程中,Q波出现动态变化,如Q波加深和加宽;原无Q波的导联出现小q等,称为进展性Q波病理性Q波区 如果某一导联(、)的Q波达到病理性Q波的诊断标准,可在该导联的上下左右上一肋间,下一肋间,左右轻度偏移描记,如均能描记出Q波,则反映存在病理性Q波区,是诊断心肌梗死有力佐证 因许多非梗死性Q波不存在Q波区,如左前分支阻滞, 肺气肿患者,等位性Q波,线性r波 指胸前导联r波振幅较小,一般2 mm,发生心性猝死的风险增加3倍 ERS分型;型 J波仅见于左胸导联(V4-6) 型 J波仅见于下壁导联 VF风险大于型 型 J波多数或全部导联 发生VF高,且常可能发生VF电风暴 型 J波发生在V1-3导联 但 ERS不具备AMI时ST-T动态改变,且血清心肌标志物阴性,早期复级综合征(ERS),目前认为: Brugada综合征( BrS ),特发性心室颤动( IVF ), 早期复极综合征 (ERS )具有相似的离子流机制,以及ECG及临床表现,因此,统称为J波综合征. 分类:遗传性和获得性两类 遗传性包括:ERS和BrS 获得性包括:缺血性J波和低温性J波,J波综合征,J点上抬0.1MV,时程20MS,向上圆顶样或驼峰样偏离基线的波,J波的定义,ECG均出现J波与J点或J波相连的ST段抬高由于跨壁复级离散度增大,可能发生与2位相折返相关的VT或VF男性多见J波的影响因素相似(心率,温度,自主神经,药物)J波综合征之间的差别是J波的导联和解剖部位不同,J波综合征的临床特点,经心脏超声,心室造影甚至右室心肌活检检查,心

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