心肌酶和心肌蛋白的检测

心肌酶和心肌蛋白检测,概 述,心脏是人体最重要的器官之一，它与血管组成人体的血液循环系统。担负着氧、二氧化碳、营养物质、中间代谢产物、激素等物质的运输。心血管疾病是发达国家的第一位死因心肌损伤是指伴心肌细胞坏死的疾病，包括急性心肌梗死（心内膜下心肌梗死，穿透性心肌梗死，非Q波性坏死）、不稳定性心绞痛，心肌炎。 急性心肌梗死（AMI）是最常见的疾病之一，且发病率呈逐年增加的趋势。因此急性心肌梗死的早期诊断对于治疗是非常重要的,% of all deaths,心血管疾病的死亡率,AHA Supplement 1994,2004,美国人死亡原因分析图Leading Causes of Death for All Males and Females United States: 2000,AHA资料,暂时性脑缺血 (TIA) 缺血性中风严重腿部缺血,不稳定心绞痛 (UA),急性心肌梗死 (AMI),斑块形成稳定性心绞痛间歇性跛行,心血管疾病 : 一个连续渐进的过程,Adapted from: Stary H.C. Circulation. 1995;92:1355-1374 Fuster V. Vasc Med. 1998;3:231-239 Ross R. NEJM. 1999;340:115-126,心力衰竭,心肌损伤,斑块,心肌损伤标志物,CK/CK-MB集中在胞核、线粒体；cTn在肌浆中是细丝的一部分；Mb散在分布肌浆中。,心肌细胞,7,理想的心肌损伤标志物条件,高敏感性和高特异性；主要或仅存在于心肌组织（特异），在心肌中有较高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤（敏感）能检测早期心肌损伤，且窗口期长； 能估计梗死范围大小，判断预后； 能评估溶栓效果；检测方法简便快速；其应用价值已由临床所证实,8,急性心肌损伤生物化学标志物,一、传统的心肌酶谱二、心肌蛋白,（一）传统的心肌酶谱,肌酸激酶(CK)-羟丁酸脱氢酶(HBDH)门冬氨酸氨基转移酶/谷草转氨酶 (AST/GOT)乳酸脱氢酶(LD)乳酸脱氢酶同功酶肌酸激酶同工酶及其亚型,10,（1）LD及其同工酶,细胞的胞浆和线粒体中 H4(LD1)，MH3(LD2)， M2H2(LD3)， M3H(LD4)， M4(LD5)；肝脏和骨骼肌所含LD以LD4和LD5为主 心脏、肾脏和红细胞所含的LD同工酶以LD1和LD2为主 ；LD的半寿期为57 170h，,1. 分布,二：参考值：总LD活性 104-245U/L同工酶 LD1 (32.74.60)% LD2 (45.13.53)% LD3 (18.52.96)% LD4 (2.900.89)% LD5 (0.850.55)% LD1 /LD2 0.450.7；,临床意义 LDH增高主要见于AMI、充血性心衰和心肌炎；还见于病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、梗阻性黄疸、肌肉损伤、肌萎缩、某些恶性肿瘤（白血病，结肠癌）等。AMI在常测酶中，LDH升高最慢（810h），但升高时间最长（510d），峰值可达10倍正常上限。在LDH同工酶 中LDH1LDH2，并可持续到两周（部分病例总LDH正常）。,13,（2）CK及其同工酶,细胞胞质 由 M和B两种亚单位组成的二聚体 CKBB(CK1)存在于脑组织中， CKMB(CK2) 和CKMM(CK3)存在各种肌肉组织中 ；CKMB可分为MB1和MB2（为主）两种异型 CK-MB占心肌总CK的l5%25%（骨骼肌中为12%）。 CK半寿期：1012h,1. 分布,14,CKMB的质量检测：1985年，单克隆抗体法，其诊断AMI较酶法更敏感、更稳定、更快（10 40min），且可以自动化。 CK同工酶亚型：常用高压电泳分离（快速、敏感）,2. 检测,15,3.临床意义（CK及其同工酶）,（1）CK-MB：CK-MB/总CK（测酶活性）,总CK100UL，CK-MB15UL， CKMB6，多考虑肌肉疾病， CKMB在625%，AMI诊断可成立 CKMB25，有CKBB或巨型CK存在。,较早期诊断AMI、估计梗死范围大小或再梗死。,（2）观察再灌注的效果：溶栓后几小时内， CK-MB继续升高，然后下降（冲洗现象）。,16,CK-MB21.0U/L且CK-MB2/CK-MB11.5。 CK-MM3/CK-MM10.5也可作为AMI的诊断标准之一。,（3）MB2/MB1和MM3/MM2的比值升高(正常人1)均可作为诊断AMI的标准之一。,急性心肌梗死后心肌酶的时相变化,对单纯性急性心肌梗死病人,心肌酶的生理变异,在应用心肌酶对AMI进行诊断时，需考虑生理因素对检测结果的影响。,1性别：,LDH在出生时为成人两倍，随着年龄增长逐渐下降，到14岁时达成人水平。,2年龄：,3运动：,血清CK在男性明显高于女性，,升高程度和运动量及持续时间有关，也与运动者是否经常锻炼有关，训练有素的运动员，其心肌酶升高幅度小。,3 血清心肌酶的测定对急性心肌梗死的诊断存在的不足之处：,特异性较差,酶活性升高出现较晚,持续时间短,二 心肌蛋白检测,肌红蛋白心肌肌钙蛋白脂肪酸结合蛋白,20,（1）肌红蛋白（myoglobin，Mb）,生物化学特性 Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于各种肌肉中（特异性不高） ，约占肌肉中所有蛋白的2。 Mb分子量小，仅17.8kD，位于胞质中，故AMI发生后出现较早释放入血。 CK-MB（84kD） LD（134kD）当AMI病人发作后 0.5 2h即升高。512h达高峰，18 30h恢复至正常水平。,21,22,临床应用与评价,在急性心肌梗死发作12h内诊断敏感性很高，有利于早期诊断，是至今出现最早的急性心肌梗死标志物。能用于判断再灌注是否成功。 是判断再梗死的良好指标：Mb消除很快在胸痛发作212h内，Mb阴性可排除急性心肌梗死（ Mb的阴性预测价值为100）。,23,Mb与碳酸酐酶联用可提高早期诊断AMI的特异性。,24,肌钙蛋白,TnC：与钙离子结合部分,TnI：含抑制(ATP酶)因子部分,TnT：与原肌球蛋白结合部分,Tn (troponin),cTn(cardiac troponin)：为心肌细胞所特有。,（2） 心肌肌钙蛋白检测,1. 肌钙蛋白(Tn)的特性,Troponin T (39.7 kD) 连接肌钙蛋白复合物至原肌球蛋白细丝 Troponin C (18 kD) 结合钙离子使肌肉收缩 Troponin I (22.5 kD) 在静止状态抑制收缩,肌钙蛋白 (Troponin，Tn),2. 检测方法,通过cTn的特异性单克隆抗体利用化学发光及电化学发光的方法进行定量检测利用单克隆抗体制备的免疫层析法进行定性检测,26,27,（2）cTnT的临床意义,用于AMI的诊断，发生6h后，敏感性达90以上（可达5天以上）； 应用cTnT对不稳定心绞痛病人监测可以发现一些轻度和小范围心肌损伤；cTnT还可用于评估溶栓疗法的成功与否，观察冠状动脉是否复通； （双峰的出现）cTnT与CK-MB均常用于判断急性心肌梗死大小；对于心肌炎、不稳定性心绞痛诊断，cTnT是比CK-MB敏感。评估肾功能衰竭透析者的预后 升高者预后差,28,（3）cTnI的临床意义,cTnI是一个十分敏感和特异的AMI标志物，心肌损伤后46h释放入血； 和cTnT一样，cTnI可用于溶栓后再灌注的判断， cTnI可敏感地测出小灶性可逆性心肌损伤存在：不稳定心绞痛和非Q 波MI。,目前检测的cTnI多以复合物形式存在：在AMI中90是 cTnIcTnC复合物，5的cTnIcTnT。 比cTnT具有更高的心肌特异性,29,心梗发作后cTn、CK、Mb的诊断敏感度,敏感性,cTn,CK,Mb,症状发作后时间(小时),30,心梗后灌注成功与未再灌注病例cTnT的变化,未再灌注,灌注成功,31,（4）心肌肌钙蛋白的评价（优点）,cTn的敏感度及检测特异性均高于CK，而且能检测微小损伤（如UA、心肌炎）； 有较长的窗口期，有利于诊断迟到的AMI、UA和心肌炎的一过性损伤（ cTnT长达7天，cTnI长达10天，甚至14天）； 双峰的出现，易于判断再灌注成功与否； 与心肌损伤范围大小相关，可用于判断病情轻重，指导正确治疗；胸痛发作6h后，血cTn浓度正常可排除AMI。,符合理想的心肌损伤的标志物条件,32,（3）脂肪酸结合蛋白（FABP）,FABP是小分子量(14 l5kD)胞浆蛋白，心肌内FABP含量（0.46mg/g心肌,）比骨骼肌组织内丰富许多。 FABP诊断早期AMI的敏感性和特异性和Mb相近，比CK-MB高。,33,糖原磷酸化酶 （GP）,三种同工酶：脑和心脏的GPBB，骨骼肌的GPMM和肝脏的GPLL。心肌缺氧、缺血时，处于糖原糖酵解状态，GPBB随糖原降解加速进入胞浆，透过胞膜进入循环。GPBB被认为是诊断心肌缺血的最为敏感指标之一。 在急性心肌梗死时，GPBB在胸痛24h开始升高，它的特异性与CK-MB相似。,小 结,心肌损伤标志物, 早期标志物：即急性心肌梗死发生6h内血中即相对增加如：Mb MB2/