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文档简介

爱全乐雾化吸入在胸外科围手术中的作用,围手术期 肺 部 相关并发症围手术期肺保护爱全乐的使用病 例 分 析,围手术期常见肺部并发症,支气管痉挛支气管炎肺 炎肺不张肺水肿基础慢性肺疾患加重呼吸衰竭甚至ARDS,围手术期支气管痉挛的易发因素,支气管痉挛的高危人群 近期上呼吸道感染 吸烟、COPD基础、肥胖、年龄(老人发生机率 大)、长期卧床( 呼吸肌肌力减退,小气道狭窄,分泌物潴留)等。支气管痉挛的促发因素 刺激物受体反应(副交感性)误吸、机械刺激(气管插管) 疼痛反射 支气管痉挛 小气道分泌物潴留 慢反应物质(白三稀混合物) 病毒性感染 药物-肾上腺素能拮抗、肾上腺素抑制(阿斯匹林或消炎痛) 抗胆碱酯酶 酒精,呼吸道病变与支气管痉挛,呼吸道病变与支气管痉挛有密切关系。诸如 急性炎症、COPD 等, 迷走神经张力增高,气道平滑肌发生痉挛的风险随之增加。 手术过程中,困难的气管插管操作 及麻醉用药不当等均可诱发支 气管痉挛的发生,其死亡率可高达 70%。 高位硬膜外麻醉 可使胸交感神经被阻滞,副交感神经相对兴奋, 亦可诱发哮喘。 分泌物储留 对呼吸道的刺激等均可诱发支气管痉挛。,围手术麻醉期并发支气管痉挛的分析 钱卫 温文钊 黄冰 梁锐 Guanxi Medical Journal Nov.2002,Vol.24,No.11,呼吸道病变与支气管痉挛,支气管痉挛 (bronchospasm) 在麻醉过程 和手术后均可发生。表现为 支气管平滑肌痉挛性收缩,气道变窄,通气阻力增加,呼气性呼吸困难,终致严重缺氧和二氧化碳蓄积,并引起血流动力学改变。 支气管痉挛 是围手术期最常见的并发症之一,患者一旦发生严重支气管痉挛,尤其是在手术麻醉期内,如处理不及时,可致严重缺氧和二氧化碳蓄积,甚至危及生命。,围手术期需要注意气道高反应性,术前特别需要注意的是 气道高反应性,气道高反应性是指患者对各种刺激产生过度的支气管收缩反应,也是发生支气管痉挛的机制之一。气道反应性增高肺不张、肺部感染、呼吸衰竭、死亡。正常人群中 气道高反应性患者占10%。儿童哮喘发生率为 1.74.7 %,成人为 2.06.2 %。,麻醉前对呼吸系统的评估和准备 鲁开智 陈杰 顾健腾 第三军医大学西南医院,气道高反应与内脏植物神经,胆碱能神经:由乙酰胆碱(Ach) 所介导,使支气管收缩。肾上腺素能神经:由肾上腺髓质或交感神经节所释放的儿茶酚胺介导,使支气管舒张。非胆碱能神经非肾上腺素 (NANC): 可分为兴奋性神经(eNANC) 和抑制性神经(iNANC) 。,S I R S 概 念 (Systemic Inflamatory Response Syndrome) (美国医学胸外科学会和危重病学会 “全身炎症反应综合征”) 应激性炎性反应:多种炎细胞因子 和 化学介质介导放大 引起的一系列反应 自身损伤 “ 继发性器官功能不全”。 即从 SIRSMODMOF这一动态过程来看:肺是在一连串病理过程中,最易受损的首位靶器官,而 ARDS 不过是 MOF 在肺部的表现 。 (1)体 温 38 或 90/min;(3)呼吸急促 呼吸频率 20 /min 或 PaCO2 12000 /mm3或 10%; 凡有两点以上者,可确定为 SIRS,来描述 全身炎症反应。,肺部并发症 35,其它并发症 65,肺部并发症:支气管炎、肺炎、麻醉插管不顺利、支气管痉挛、肺不张、肺水肿、呼吸衰竭、甚至ARDS、基础慢性肺疾患加重,围手术期 肺部并发症概率,爱全乐雾化吸入的优势,异丙托溴铵速效 短效 胆碱能抑制剂 M1 M2 M3,直接作用于气道全身性吸收量少可同时吸入几种药物,刺激性小,对病人吸入配合度要求低,同时还可湿化气道。,爱全乐作用机理,爱全乐围手术期使用,术前雾化吸入爱全乐术中雾化吸入爱全乐术后雾化吸入爱全乐,有利于降低气道阻力、气道反应性,减少术后呼吸道并发症的发生,病 例 分 享,临床资料:患者:2010年1月2010年2月接受胸外科手术10 例年龄: 40 岁 72 岁性别:男:8 例,女:2 例吸烟史:5 例肺功能检查结果: FEV1/FVC:55% 75% FEV1占预计值百分比:45% 78.7术 前:有上呼吸道感染者 2 例,病 例 分 享,手术方式: 肺癌肺叶切除术:6例 纤维板刺膜术:1例 食管癌:3例,术 前 准 备,戒烟吸烟会增加支气管分泌,加重呼吸道症状。 病人应在术前 2 周戒烟;肺功能锻炼: 鼓励病人进行适当的肺功能锻炼,辅助以呼吸训练 器的使用(4次/d) 鼓励病人进行有效的咳嗽训练;术前3天:爱全乐雾化500ug.4/d;抗生素静滴 2/d (必要时)。,术 中 注 意,监测心电图、血压、容量平衡、呼吸频率及氧分压 的改变;术中尽量保护喉返神经和膈神经, 以免影响术后进 食、排痰及呼吸功能;同时,手术中应当注意 预防支气管痉挛的发生。,术 后 管 理,扣背;主动 、 被动 排 痰 或 吸 痰;爱全乐雾化 500ug.4/d;抗生素静滴 2/d 。,结 果,1、哮喘急性发作: 1 例 10;2、术后肺部感染: 1 例 10;3、平均住院日:11天。,病 例 介 绍,患 者: 女 64岁 身高 160cm 体重 80kg 汕头籍诊 断: 1.中段食管癌;2.II 型糖尿病(Ins 38u/日); 3.肾病综合症(尿蛋白丢失 12 18g / 日); 4.支气管炎(术中 气道阻力 22 40 mmHg); 5.高血压病。手 术: 经三切口 食管癌根治、胃代食管手术问 题: 1. 麻醉诱导后 插管不顺利(反复 4次); 2. 术中不能维持单肺通气,双肺 满布哮鸣、啰音; 3. 用药:地塞米松 10mg x 2,血糖2528 mmoml; 4. 术毕须 转ICU 行机械辅助呼吸(SIMV + PSV);,病 例 介 绍,经颈、胸、腹 三切口 食管癌根治、胃代食管手术,病 例 介 绍,爱全乐 500ug.4/d 500ug.3/d ,氨溴索 60mg.3/d 30mg.tid ,抗生素 斯沃头孢- 头孢 ,激 素 10mg x 2 ,1 2 3 4 5 6 7 8 9 (日),哮鸣啰音PO2 mmHg,+ -120 + -100 + -80 + -60 + -40 + -20,机械辅助呼吸持续吸氧(中流量)-(低流量) ,手术后气道阻力的改变,病 例 介 绍,手术后第 9 天 情况: 呼吸平顺,呼吸音清,无哮鸣、无罗音 血氧饱和度 95 98 体温正常、血象正常 血 糖:810 mmol(Ins 1 :1,26u ) 血 压:130150/8690 mmHg ( 硝酸甘油1.52u/kg/min ),病例体会,个人治疗体会:

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