PH诊治规范

规范肺动脉高压的诊断与治疗2016中南大学湘雅二医院心内科李 江2016-5-21 changsha,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,目录,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,肺高血压的定义和分类,肺动脉高压的规范诊断,肺动脉高压的规范治疗,肺动脉高压的规范随访,PAHpulmonary arterial hypertension,PH与PAH,PHpulmonary hypertension,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.,PAWP 15 mmHg,mPAP 25 mmHg,PVR3WU,CO: cardiac outputPAP: pulmonary arterial pressurePAWP: pulmonary artery wedge pressure,PH定义,PAH定义,mPAP 25 mmHg,肺动脉高压？肺循环高压？肺高压肺高血压,肺动脉高压动脉性肺动脉高压？,PH的血流动力学定义,舒张压梯度=肺动脉舒张压-平均肺动脉楔压,ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.,ESC/ERS指南 2015肺高压分类,1. 肺动脉高压1.1 特发性PAH1.2 遗传性PAH1.2.1 BMPR21.2.2 ALK1, ENG,等1.2.3 未知1.3 药物和毒素诱导的PAH1.4 相关因素的1.4.1 结缔组织疾病1.4.2 HIV感染1.4.3 门脉高压1.4.4 先天性心脏病1.4.5 血吸虫病 1 肺静脉阻塞性疾病和或肺毛细血管瘤 1 新生儿持续性PH (PPHN)2. LHD导致的PH2.1 左室收缩功能异常2.2 左室舒张功能异常2.3 瓣膜病2.4 先天性/获得性左心流入道/流出道梗阻2.5先天性/获得性肺静脉狭窄,3. 肺病和或缺氧导致的PH 3.1 COPD 3.2 间质性肺病 3.3 其他混合性限制性和阻塞性肺疾病 3.4 睡眠呼吸障碍 3.5 肺泡低通气障碍 3.6 慢性高原病 3.7 发育不良性肺病 4. CTEPH及其他肺动脉阻塞疾病 4.1慢性血栓栓塞性肺动脉高压 4.2其他肺动脉阻塞疾病 4.2.1血管肉瘤 4.2.2其他血管内肿瘤 4.2.3动脉炎 4.2.4先天性肺动脉狭窄 4.2.5 寄生虫（包虫病）5. 多因素机制不明的PH 5.1 血液病：慢性溶血性贫血, 骨髓增生性疾病, 脾切除 5.2 系统性疾病: 结节病, 肺组织细胞病, 淋巴管肌瘤病 5.3 代谢性疾病: 糖原储积症, 戈谢病, 甲状腺疾病 5.4 其他: 肿瘤压迫, 纤维素性纵膈炎, 慢性肾衰, 节段性PH,目录,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,肺高血压的定义和分类,肺动脉高压的规范诊断,肺动脉高压的规范治疗,肺动脉高压的规范随访,PAH是一种进展性疾病,心功能逐渐恶化,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,Domenighetti G. Swiss Med Wkly 2007; 137:331-6.,症状明显/进行性失代偿,进行性恶化/完全失代偿,症状发生前,右心室功能障碍,国内PAH的诊断现状,外院转诊的肺动脉高压患者70%未进行规范的病因筛查医生认识不足，或缺乏相应的检查项目或仪器30%的特发性肺动脉高压的诊断最后被纠正医生临床经验不足，超声和肺动脉CT误诊或漏诊、病因筛查不全面只有10%患者进行过必要的右心导管检查，其中90%右心导管检查不规范多数只测定压力，缺乏其他有用的信息或数据，不做急性肺血管扩张试验，或所用试验药物不对在国内，早期诊断仍是挑战国内平均诊断时间为37个月1,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,Jiang X,et al. Curr Hypertens Rep.2013 Dec;15(6):638-49.,疑诊肺动脉高压-病史问诊,肺动脉高压临床症状无特异性，病因涉及多个学科，临床医生诊断意识不高，容易漏诊、误诊。仔细全面地询问病史并进行体格检查。心血管病相关性呼吸病相关性风湿病相关血栓栓塞疾病相关性其他对患者进行必要的筛查，充分利用常规检查。,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,肺高压的常见症状与体征,肺动脉高压病因症状：先天性心脏病：易感冒、差异性紫绀、蹲踞结缔组织病：皮肤、关节、粘膜、骨骼等异栓塞性疾病：静脉血栓的相关表现呼吸系统疾病：职业史、慢性咳、痰、喘病史左心疾病：左心扩大，EF降低、不能平卧等,重视肺动脉高压病因体征的检查：肺部听诊、睡眠呼吸异常等先心病和瓣膜病心脏杂音听诊杵状指（趾）、鼻出血等皮肤、关节、粘膜、骨骼异常改变,确诊肺动脉压力是否升高 -既不要忽视肺动脉高压，也要避免过度诊断,直接证据（测定肺动脉压力）：肺动脉压力升高-首选超声心动图直接估测肺动脉收缩压，必要时需要做右心导管检查明确。间接证据（右心后负荷增加）：电轴右偏、右心扩大、右室壁增厚、肺动脉扩张等-检查心电图、超声、胸片、肺动脉CTA可明确。,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,在不合并PS及流出道梗阻情况时，肺动脉收缩压=右室收缩压(RVSP)Bernoulli公式：三尖瓣峰压力梯度=4（三尖瓣返流速度）2。肺动脉收缩压=三尖瓣返流压力梯度+右房压估计值。,超声心动图评估肺高压的诊断标准,根据超声心动图判断，有症状患者发生PAH的概率,心超筛查存在其他PH的迹象心超存在其他PH迹象a心超存在其他PH迹象a,a 超声心动图评估PH迹象“是”指至少存在表中两个不同的（A/B/C）超声心动图迹象.,ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.,右房压力可根据下腔静脉（IVC）的直径和呼吸变化来进行评估:IVC小于2.1cm以及深吸气时塌陷大于50%提示正常的RA压（3mmHg，一般0-5mmHg）；当IVC直径大于2.1cm同时深吸气时IVC塌陷小于50%（或平静吸气时小于20%）提示RA压在15mmHg左右（10-20mmHg）。在以上两种情况中间一般估测RA压在8mmHg（5-10mmHg）,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,超声心动图直接估测肺动脉压力，提供肺动脉高压的佐证，筛查肺动脉高压病因,可定量测定右室压力,估测肺动脉收缩压水平。观察右心大小、右室壁厚度，肺动脉瓣及三尖瓣开闭情况。超声心动图可除外左心室疾病和先天性或继发性的瓣膜疾病、心包疾病。仅凭UCG不能诊断特发性肺动脉高压。,胸部X线检查提供肺动脉高压的佐证，筛查PH病因,胸部X线检早期可正常，后期可见：右下肺动脉横径增宽肺动脉段突出肺门动脉扩张与外围纹理纤细形成鲜明的对比或呈“残根状”右心房、室扩大心胸比率增加,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,肺动脉增强CT,提供肺动脉高压的佐证，筛查PH病因肺动脉扩张肺血管形态右心扩大肺实质、间质、纵膈,心电图,肺动脉高压的佐证右心房、室的增大或肥厚肺型P波、电轴右偏、右束支阻滞,右心导管检查,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,当临床疑诊肺动脉高压，而心电图、X线胸片、超声心动图等检查均无法明确时，可采用右心导管明确诊断RHC是一项最基本的心导管技术不是诊断PH的先进技术RHC是肺动脉高压诊断的金标准。RHC是肺动脉高压诊治过程中必须的步骤。RHC不仅仅是为了测量肺动脉压力，更重要的是通过RHC获取导管路径、血流动力学、血氧饱和度和肺动脉造影等数据，筛查临床常规检查容易漏诊的先心病和血管畸形等,评估病情程度，进行急性肺血管扩张试验。,肺动脉高压诊治中右心导管术的不规范情况,1. 错误认为只要做了右心导管检查，测定了肺动脉压力，就明确了肺动脉高压的诊断，必须全面采集血流动力学数据及混合静脉血氧饱和度；2. 不做急性肺血管反应性试验；3. 应用不被推荐的药物进行急性肺血管反应性试验；4. 右心导管检查不规范，提供的血氧饱和度、压力、肺血管阻力、心排量等数据不准确，不全面。,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,关于血管反应试验的相关建议,ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.,PH诊断流程,ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.,PAH特异性诊断测试,PH诊断流程（续）,ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.,实验室检查血、尿、便常规肝肾功能、蛋白、血糖、血脂乙肝、艾滋病血沉、C-反应蛋白、类风湿因子甲状腺功能指标动脉血气分析自身抗体,影像学检查心电图胸片超声心动图（必要时食道UCG）肺功能睡眠监测肝脏超声肺动脉增强CT核素肺灌注右心导管肺动脉造影,确诊PAH后进一步筛查病因,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,易漏诊先心病类型：不常见类型房缺（如上腔型）合并重度肺动脉高压的动脉导管未闭部分肺静脉异位引流漏诊原因：临床医生经验不足超声心动图不易发现肺动脉CTA漏报,提示存在先心病的线索：幼时心脏杂音病程长肺动脉压力高，但体力较好紫绀明显、差异性紫绀杵状指胸片肺血增多心电图提示双心室肥厚继发性红细胞增多,极易漏诊的肺动脉高压病因-先心病,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,结缔组织病往往多系统受累，雷诺现象、炎性指标升高皮肤、骨骼、粘膜、关节等部位问诊和查体自身抗体检测外围型肺栓塞病程长,缺乏急性肺栓塞病史肺动脉CTA未见充盈缺损等表现核素肺通气灌注检查呈典型肺栓塞改变部分患者存在下肢静脉病史,肺动脉狭窄/闭塞性病变大动脉炎累及肺动脉纤维性纵膈炎肺部慢性炎症确诊依靠肺动脉CTA（三维重建）或肺动脉造影这类疾病易误诊为肺栓塞或先天性肺动脉狭窄,其他易漏诊的肺动脉高压病因,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,几种类似肺动脉高压的疾病易误诊为PAH,特发性肺动脉扩张胸片肺动脉段突凸，肺增强CT提示主肺动脉增宽超声心动图-右心不大，肺动脉压力不高心电图无右心负荷增加表现右室流出道狭窄-肺动脉瓣狭窄胸片肺动脉段突凸心电图存在右心负荷增加表现超声心动图-右心扩大，右室壁增厚，右室压力升高，但肺动脉压力不高。查体：P2不亢,减弱,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,PH严重程度评估,右室功能是PH患者运动耐量和未来时间结局的关键决定因子心超评估严重程度的指标：有RV，RA面积大小，TV返流的程度，右室分数面积变化，TAPSE，Tei指数等CMR成像是相对比较精确评估RV形态和功能的方法.右心导管检查:PA压，CI，混合静脉氧饱和度是RV功能和预后的最有力的指标。6分钟步行试验和心肺运动测试生物化学标记：血管功能障碍的指标;炎症因子；心肌压力负荷过重的指标；低CO和/或组织缺氧的指标等,肺动脉收缩压PAPs不能用于PH严重程度以及预后的指标 (肺血管阻力 右心输出量) / / ,目录,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,肺高血压的定义和分类,肺动脉高压的规范诊断,肺动脉高压的规范治疗,肺动脉高压的规范随访,PH分类和治疗之间的关联,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,与肺部疾病或缺氧相关的肺动脉高压,左心疾病相关的肺动脉高压舒张和收缩功能不全瓣膜疾病,动脉性肺动脉高压特发性可遗传性药物和毒物相关性PAH,原因不明或多因素所致肺动脉高压,前列环素类内皮素受体拮抗剂5型-磷酸二酯酶抑制剂,ACEI, 受体阻滞剂瓣膜置换、其它,改善通气，长期氧疗,肺动脉血栓内膜剥脱术内科治疗与肺动脉高压相同,无建议,肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤病 使用上述药物要十分小心,分类,治疗,初治PAH患者的诊疗流程,未接受过治疗的患者,经专家中心确诊PAH,急性血管反应性试验（仅IPAH/HPAH/DPAH）,有血管反应,无血管反应,高风险（WHOFCIV）a,考虑肺移植,临床反应不佳,临床反应不佳,低风险或中等风险（WHO FCII-III）a,一般措施,支持疗法,CCB治疗,初始单药治疗b,初始口服联合治疗b,包括i.v. PCA的初始联合治疗,双药或三药序贯联合治疗（表21）,考虑列入肺移植名单d（表22）,患者已经在接受治疗,ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.,重视PAH的一般治疗,ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.,重视PAH的支持治疗,ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.,I，C级推荐：对急性血管反应试验反应强烈的IPAH、HPAH 和药物引起的 PAH 患者建议采用高剂量钙通道阻滞剂治疗；治疗 3-4 个月后，建议再进行密切随访和评估 对于 WHO FC I/II 级的IPAH、HPAH 和药物引起的PAH患者并伴有明显的血液动力学改善（或接近正常），建议持续应用高剂量CCB对于 WHO FC III/IV级或采用高剂量CCB后无血液动力学改善（或接近正常）的患者建议采用PAH靶向治疗III，C级推荐：不建议舒张实验无反应的患者应用大剂量的CCB，除非有其他指征建议使用标准剂量（例如，雷诺氏综合征）,采用CCB治疗的建议,ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.,重视肺动脉高压的靶向治疗,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,李震南等. 心血管病学进展. 2011;32(6):788-91. Jing ZC, Xu XQ, et al.Chest. 2007 Aug;132(2):373-9.Benza RL et al. Chest. 2012 Jan 26.,2006年前，国内PAH患者的生存率远低于西方国家,主要原因：2006年前，国内对PAH尚无靶向治疗，最常用的药物为CCB。,引入靶向治疗药物后，我国PAH患者的生存率明显提高,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,靶向治疗时代前后我国IPAH及FPAH患者生存率的比较,徐希奇等.中华心血管病杂志.2014;42(6);1-4,我国迄今为止国内报道样本量最大的IPAH及FPAH注册登记研究证实：进入靶向治疗时代，我国IPAH及FPAH的1年、2年、3年和5年生存率由68%、56.9%、38.9%和20.8%改善为89.3%、78.1%、68.2%和53.7%。,针对PAH发病机制3条通路的药物靶向药物,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,Humbert M, Sitbon O, Simonneau G. N Engl J Med 2004; 351(14): 14251436.,内皮素受体抑制剂(ERA),5磷酸二酯酶抑制剂(PDE-5I),前列环素类似物(Prostacyclin derivatives),Bosentan AmbrisentanEpoprostenol ivIloprost inhalSildenafilTadalafilTreprostinil sc,Bosentan AmbrisentanEpoprostenol ivIloprost inhalSildenafilTadalafilTreprostinil sc, iv, inhalMacitentan,Bosentan（波生坦）Iloprost inhal（万他维）Ambrisentan（安立生坦） Treprostinil sc, iv （曲前列尼尔）,5型-磷酸二酯酶抑制剂类药物（如西地那非、他达拉非等）在我国未获批准治疗PAH，但临床上在广泛应用。,获得批准的PAH靶向药物,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,PAH靶向药物单药治疗推荐,ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.,国内肺动脉高压靶向药物的用法,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,REVEAL注册登记研究显示：约50%PAH患者接受了联合治疗1联合治疗可能会在未来PAH治疗策略中占重要地位！ 而国内仅有 23.7%的PAH患者接受了联合治疗3,联合治疗正成为当今PAH治疗策略的趋势,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,REVEAL：入选PAH患者的治疗方案2,1.Hirashiki A,et al. Res.2014 Jun;37(6):488-9.2.McGoon MD,et al. Eur Respir Rev.2012 Mar 1;21(123):8-18.3.Jiang X,et al. Curr Hypertens Rep.2013 Dec;15(6):638-49,序贯联合治疗的推荐,ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertensi