自身免疫指标

自身抗体谱在风湿病中的意义,郭露露2015-07-02,1,概 述,自身抗体：指针对自身细胞内、细胞表面和细胞外抗原的免疫球蛋白，见于多种风湿性疾病，尤其在弥漫性结缔组织病中更为常见，对临床风湿病诊断意义重大。目前用于临床的常见自身抗体有抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗磷脂抗体、类风湿因子、抗线粒体抗体等。,2,抗核抗体谱抗DNA抗体抗核糖体P抗体抗组蛋白抗体抗ENA抗体抗Sm抗体抗U1RNP抗体抗Ro/抗SSA抗体抗La/抗SSB抗体肌炎特异性抗体（MSA）抗合成酶抗体抗SRP抗体抗Mi2抗体与系统性硬化相关的抗体抗拓扑异构酶1抗体抗着丝点抗体（动粒）抗核仁抗原的抗体,抗中性粒细胞胞质抗体C-ANCAP-ANCA抗磷脂抗体狼疮抗凝物抗心磷脂抗体2糖蛋白 抗内皮细胞抗体类风湿关节炎相关抗体 类风湿因子（RF） 抗CCP抗体 抗核周因子抗体自身免疫性肝病相关抗体 SMA，LKM，SLA， AMA，Sp100,gp210等,3,自身抗体的临床意义,自身抗体在CTD中有特殊意义疾病的筛选具有诊断意义的标记与病情及预后相关与某些临床表现相关与疾病的发病机制有关评估风湿性疾病重要的参数之一研究疾病的重要方向之一,4,自身抗体检测方法,间接免疫荧光法（IF）：不溶性成分酶联免疫吸附法（ELISA）；放射免疫法（RIA）；对流免疫电泳法（CIE）；免疫双扩散法（ID）；免疫印迹法：针对可溶性成分（如ENA、DNA、 凝血因子、补体）,5,抗核抗体（Antinuclear Antibody, ANA）,传统定义：将针对细胞核内成分的抗体称为ANA现在对ANA靶抗原的理解已从细胞核扩大到整个细胞,6,ANA测定原理和方法：,间接免疫荧光法（IIF):现多以Hep-2细胞（人喉癌上皮细胞）为底物（Ag)，其以核质丰富而极大地提高了ANA检测的阳性率和滴度是系统性红斑狼疮（SLE）的标准筛选试验我们实验室采用欧蒙荧光检测系统，将1:100作为血清起始稀释度，所以如果是低滴度的1:100阳性，只能视为一个临界可疑值，临床意义不大ANA作为自身免疫性结缔组织病的筛选试验必须强调高滴度,7,ANA的意义,ANA（）结果的出现率取决于以下因素：分析系统：由于不同厂家ANA检测系统的起始稀释度和稀释 因子不同，因而不同厂家的ANA滴度结果不能直接进行比较。区分血清（）与（）的选定的滴度值，未加稀释的正常人 血清可有1/3的呈阳性ANA反应。 是SLE独立的诊断条件之一。滴度本身与疾病的活动度并不相关，没有评价预后的意义。筛查风湿病，敏感性高。ANA（）可出现在多种情况下，特异性差。,8,ANA（）的原因,风湿性疾病SLE多发性肌炎干燥综合征硬皮病血管炎RA正常的健康人女性男性，出现率随年龄而增加风湿性疾病患者亲属？孕妇,药物诱导慢性肝脏疾病慢性肺部疾病慢性感染血液系统异常恶性肿瘤,9,SLE患者使用IIF法测定ANA阴性的一些解释,技术方面临床方面经皮质激素或免疫抑制剂治疗终末期肾病隐蔽ANA：与循环中免疫复合物结合，沉积于组织由于大量蛋白尿而从肾脏丢失,10,ANA的荧光染色型别,细胞核：核均质型（DNA、组蛋白和核小体等） 核颗粒型（Sm、uRNP、SS-A、SS-B、Ku、I和型周期蛋白） 核膜型（板层素、gp120等） 核仁型（SCL-70、PM-SCL、RNA多聚酶、原纤维蛋白等） 核浆点型（着丝点、核多点及核少点型）细胞浆：胞浆颗粒型（线粒体、Jo-1、核糖体等）胞浆纤维型：波形蛋白、原肌球蛋白和肌动蛋白等分裂期细胞阳性：纺垂体、中间体、中心体等,根据产生的荧光模型、靶抗原的分布部位分类如下：,11,ANA的 荧光类型,ANA试验的结果中一般会报告其分型，这些分型可能与某一特定的抗原反应活性相关。,12,抗核酸结合蛋白/可提取性核抗原（Extractable Nuclear Antigen, ENA）抗体,13,抗ENA抗体的类型,抗DNA抗体抗组蛋白抗体抗Sm抗体抗U1RNP抗体抗Ro/抗SSA抗体抗La/抗SSB抗体肌炎特异性抗体（MSA）与系统性硬化相关的抗体,14,抗ENA抗体的检测及临床意义,采用免疫扩散法；ELISA和免疫印迹法。几乎仅出现于患有结缔组织病的患者中。如果无症状者中出现高滴度的抗ENA抗体，常预示着未来可能发展成结缔组织病。抗体常在疾病的整个病程中均能够被检测到。滴度与疾病活动度并无一致的关系。,15,抗DNA抗体,已确认出两大类抗体特异性：天然的双链DNA（dsDNA）：对诊断SLE特异性高变性的单链DNA（ssDNA）多数实验室采用以下方法进行测定：放射免疫分析法（RIA，Farr分析法）：定量酶联免疫吸附法（ELISA）：定量间接免疫荧光法（ IIF，短膜虫法）：半定量抗体水平与疾病活动度相关，随着疾病活动的控制，抗dsDNA抗体滴度可以下降或消失。抗dsDNA抗体与SLE肾损伤有关：DNA形成免疫复合物在肾小球基底膜沉积，或抗dsDNA抗体直接作用于肾小球抗原。强烈提示其致病作用。,16,抗组蛋白抗体（Anti-Histone Antibody，AHA）,组蛋白是染色质基本结构-核小体的重要组成部分；在药物性狼疮的患者中出现率很高（78- 95%）；在多种结缔组织病中出现。服用异烟肼的病人中最高，但临床上并没有出现狼疮的临床症状，其它肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺。,17,抗Sm抗体 （Smith）,ACRSLE诊断标准中，抗Sm抗体是诊断标准标准之一。抗Sm抗体非常有助于作出SLE的诊断。30左右SLE存在该抗体。SLE患者中，常与抗U1RNP抗体一同出现 与临床的相关性并不强，但有证据显示其与中枢神经系统受累、肾脏病变、肺纤维化、心包炎有关。有人认为可以作为疾病活动度的指标。,18,抗U1RNP抗体,抗nRNP(nuclear RNP)：以抗核内的核糖核蛋白而得名。临床上应用较多的是u1RNP抗体。通常又把nRNP称之为u1RNP。抗u1RNP抗体在混合性结缔组织病（MCTD）中几乎均为阳性，且其滴度很高；是区分结缔组织病和非结缔组织病的有力指标。抗u1RNP抗体阳性的病人，常有双手肿胀、雷诺现象、肌炎和指（趾）端硬化。2530的SLE患者存在该抗体，一般与抗Sm抗体一同出现。,19,抗Sm/nRNP抗体,Sm和nRNP是同一分子复合物（RNA-蛋白颗粒）中的不同抗原位点，Sm含有u1、u2和u4-u6，而nRNP(u1RNP)仅含u1RNA。也即抗Sm抗体阳性均伴有抗u1RNP抗体，而抗u1RNP抗体可以单独存在。抗u2RNP抗体在系统性硬化症伴多发性肌炎的重叠综合征中阳性频率较高。银屑病及雷诺现象的病人也可呈阳性。抗u3RNP抗体常与系统性硬化相关，且常伴有肺动脉高压、骨骼肌和小肠受累。,20,抗SS-A/Ro抗体,抗SSA/RO抗体：由于该抗体与干燥综合征（Sjogren Syndromes，SS）相关，故取名为SSA；SSA与Ro的抗原性、生化特点一致。在以鼠肝为底物的ANA检测中，抗SSA抗体常呈阴性反应，而以Hep-2细胞为底物，则ANA阳性时SSA也常呈阳性。,21,抗Ro抗体阳性的临床相关性,正常健康人干燥综合征淋巴结病白细胞减少抗La抗体RFANASLE光过敏性皮疹血小板减少间质性肺炎ANA（）,亚急性皮肤型红斑狼疮抗La抗体其它风湿性疾病RA多发性肌炎系统性硬化原发性胆汁性肝硬化新生儿狼疮综合征先天性完全性心脏传导阻滞新生儿狼疮性皮炎Ro反应针对52kD抗原而非60kD抗原。,22,抗SSB/La抗体,在原发性SS病人中，抗SSA/Ro和抗SSB/La阳性率分别为60%和40%，它们是诊断干燥综合征的血清学标志。抗SSB抗体较抗SSA抗体诊断干燥综合征更为特异。免疫扩散法与免疫印迹法（Western Blot）得出的结果常常不一致。SSA和抗SSB抗体阳性可造成新生儿狼疮及婴儿心脏传导阻滞等先天性心脏病。抗SSA和抗SSB抗体常与血管炎、淋巴结肿大、白细胞减少、光过敏、皮损、紫癜等临床症状相关。,23,肌炎特异性自身抗体 （Myositis-Specific Antibody ,MSA）,抗合成酶抗体（20）：Jo-1抗体占所有抗合成酶抗体的80%，其它还有：抗PL-7抗体、抗PL-12抗体、抗OJ抗体等。抗SRP抗体（抗信号识别颗粒抗体）（5）与肌炎、心脏扩大、对治疗的抵抗相关,5年生存率为20抗Mi2抗体（10）：5年生存率为100几乎仅见于或最常见于多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）或PM/DM重叠综合征。存在于35至40的肌炎患者中。一个人出现一种以上MSA的情况很少见。,24,抗合成酶综合征,临床表现为：肌炎、间质性肺疾病、关节炎以及常出现雷诺现象的一组临床表现的特征性；患者的手指侧面常出现角化过度，并伴有脱屑、裂纹和色素沉着，从而形成许多肮脏的横纹。即“技工手”。50至70发生间质性肺疾病（就肌炎总体而言，为10至20）。血清中含多有抗合成酶抗体（Jo-1抗体）。肌炎常常难以通过治疗达到完全缓解。,25,与系统性硬化相关的抗体,抗拓扑异构酶1抗体（抗scl 70抗体）：存在于25的患者；主要见于患有弥漫型硬皮病以及存在系统性损害（特别是肺间质变）的患者。抗着丝点抗体：存在于30的患者中；90的CREST综合征患者存在该抗体；见于患有原发性或继发性雷诺病的患者。抗核仁抗原的抗体：见于5的患者中，患者常常患有严重的弥漫型疾病。,26,抗核小体抗体（antinucleosome antibodies, AnuA）,核小体是染色体的功能亚单位，是DNA与组蛋白形成的复合体，存在于细胞核中，核小体是SLE主要的自身抗原；AnuA对SLE诊断的敏感性和特异性分别为56.0%-64.2%和97.0%-98.8%，敏感性优于抗dsDNA，是SLE的标记抗体之一。AnuA可出现于SLE疾病进程的各个时期，并且是狼疮肾炎的标记性抗体，与SLE病情活动的生物标志物。AnuA与抗dsDNA抗体可不同时出现，AnuA出现早于抗dsDNA抗体，这对SLE的早期诊断更为有利, 目前我科已展开了第二代AnuA的检测。,27,类风湿关节炎相关抗体,类风湿因子（Rheumatoid Factor, RF）抗环瓜氨酸肽（Cyclic citrullinated peptide ， CCP）抗体 抗核周因子（antiperinuclear factor，APF） 抗角蛋白抗体（antikeratin antibody，AKA） 抗型胶原抗体及抗CB10抗体抗钙蛋白酶抑制蛋白抗体(ACAST) 抗RA33抗体,28,类风湿因子（RF）,抗原：为变性的IgG Fc段 通常为IgM型；滴度可随病情变化而改变，与疾病预后相关；作为类风湿关节炎（RA）的筛选试验有一定的价值，至少75的患者RF（）。美国风湿病学会（ACR）RA诊断标准：RF （） 是7条之一。对于RA而言并不具特异性。（）并不能除外RA，而（）也不能因此确诊。,29,RF（）的原因,风湿性疾病RA干燥综合征混合性结缔组织病系统性硬化正常的健康人急性病毒感染,寄生虫感染慢性炎症性疾病肿瘤其它高球蛋白血症状态结节病慢性肝病,30,抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体,抗CCP抗体所针对的靶抗原是是APF、AKA、AFA的共同抗原决定簇，是由19个氨基酸残基组成的瓜氨酸多肽链，ELISA 法检测。抗CCP 抗体对RA诊断的特异性高（90. 4%98%），敏感性约80%；有助于RA的早期诊断：该抗体可先于RA临床表现，90%以上的血清抗CCP抗体阳性的未分类的关节炎在年内进展为RA。与RA的活动性及预后相关, 浓度高往往提示预后不佳，发生关节侵蚀的危险大。是RA最好的独立参数预测指标。,31,抗中性粒细胞胞质抗体（Antineutrophil Cytoplasmic Antibody, ANCA）,32,系统性血管炎的分类(Chapel Hill),大血管 Takayasu动脉炎（大动脉炎） 巨细胞动脉炎（颞动脉炎） 白塞氏病中血管 结节性多动脉炎 Kawasaki病小血管 韦格纳肉芽肿 Churg-Strauss 综合症 显微镜下多血管炎 过敏性紫癜 冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞破碎性血管炎,ANCA相关性血管炎,33,ANCA,ANCA代表一组抗中性粒细胞胞浆特定的成分为靶抗原的抗体谱；其靶抗原成分包括：丝氨酸蛋白酶3（PR-3）、髓过氧化物酶（MPO）、杀菌/通透性增高蛋白（BPI）、丝氨酸蛋白酶、人白细胞弹性蛋白酶（HLE）、乳铁蛋白（LF）、组织蛋白酶G（CG）、葡萄糖醛酸酶、溶菌酶等。临床上常用的ANCA检测方法主要有间接免疫荧光法（IIF）和酶联免疫吸附法（ELISA）。在显微镜下观察，常见到两种结合类型C-ANCA：胞浆中细颗粒类型，主要靶抗原为PR-3；P-ANCA：核周染色。其靶抗原主要为MPO； A-ANCA或X-ANCA：前两者的混合物，非典型ANCA。,34,C-ANCA/ PR3 -ANCA,丝氨酸蛋白酶3（PR3） 为C-ANCA的主要靶抗原，约占C-ANCA的80%90%。C-ANCA诊断WG的特异性大于90%，外加PR3-ANCA可超过95%。敏感性取决于疾病的活动性和病期阶段，在初发不活动的WG中，阳性率只有50%，而活动性典型的WG，几乎100%阳性。总体敏感性为6070。C-ANCA滴度与病情活动一致，强烈的致病作用。常被作为WG，判断疗效、估计复发的指标。 在HIV感染和阿米巴肝脓肿的患者中也可能检测到该抗体，存在25%的假阳性。PR3-ANCA在其他原发性血管炎中也可被检测到，如MPA、坏死性新月体型肾小球肾炎（NCGN）、PAN等。PR3-ANCA在临床上另一重要应用价值在于该,35,P-ANCA/ MPO-ANCA,主要靶抗原为：抗髓过氧化物酶（MPO），弹性蛋白酶、乳铁蛋白及其它尚未被确认的胞质成分为抗原。主要与50显微镜下多动脉炎（MPA）、坏死性新月体型肾小球肾炎（NCGN）、Churg-Strauss综合征相关。MPO-ANCA还可见于其它一些疾病，如PAN、抗肾小球基底膜疾病（抗GBM病）、WG、SLE （10%15%）、RA伴关节外损害及血管炎、药物性狼疮、Felty综合征等。 MPO-ANCA与原发性血管炎相关不及PR3-ANCA与WG相关性那样紧密。但每一个怀疑血管炎或肾小球肾炎患者，只要原因不明，就应查ANCA。体内、体外资料显示MPO-ANCA参与血管炎相关疾病的致病机理。MPO-ANCA与病情活动相关，可用于判断疗效、估计复发和指导治疗。,36,抗磷脂抗体（antiphospholipid antibodies, APL）,APL是一组针对各种带负电荷磷脂的自身抗体，包括抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody, ACL）、狼疮抗凝物（lupus anticoagulant, LAC）、抗磷脂酰丝氨酸、抗磷脂酰胺醇、抗磷脂酰甘油、抗磷脂酸和抗2-糖蛋白1（2-GP1）等。临床上主要与抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome, APS)密切相关。目前临床上常规检测的为ACL、 LAC和 2-GP1。抗2-GP1抗体具有LA活性，与血栓的相关性比ACL强，假阳性低，可为临床提供更可靠的实验诊断依据。,37,抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome, APS),APS主要表现为反复动静脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少、精神神经症状，伴有抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物等持续阳性;APS已成为普通人群中获得性高凝状态的最常见原因;是妊娠失败的主要原因;与1530的深静脉血栓(DVT);1/3的年龄在50岁以下的新发卒中有关;APS不仅对风湿病学科的医生，而且也是普内科、血液科、神经科、产科和血管外科等学科的医生和专家所面临的重要课题。,38,抗磷脂综合征,主要表现反复发作的动静脉血栓习惯性流产IgG抗心磷脂抗体和/或狼疮抗凝物阳性血小板减少其它表现网状青斑多发性脑梗死性痴呆舞蹈症,溶血性贫血心内膜疾病,39,自身免疫性肝病相关抗体,是与自身免疫密切相关的特殊类型的肝病，其诊断和治疗完全不同于一般的慢性病毒性肝炎自身免疫性肝炎 (AIH)：596篇原发性胆汁性肝硬化 (PBC)：最多见，1939篇原发性硬化性胆管炎 (PSC)：我国很少见，752篇自身免疫性胆管炎（AIC）：19篇重叠综合征每种自身免疫性肝病都具有特征性自身抗体谱，自身抗体检测对自身免疫性肝病的诊断及鉴别具有重要意义。,40,原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis, PBC）,女性； 胆酶升高（ALP,r-GT）为主，碱性磷酸酶（ALP）/AST3； IgM明显升高,胆汁酸,血脂及胆固醇升高; 自身抗体：M2/AMA阳性(90%)、 抗Sp100抗体、 gp210抗体、核孔蛋白p62抗体等 肝内小胆管的非化脓性炎症和梗阻，淤胆；肝内阻塞 性胆汁性肝硬化； 病理:胆管炎,肉芽肿,局灶性汇管区淋巴细胞积聚,汇管周围胆汁淤积,肝细胞病变相对较轻; 常合并其他自身免疫病如SS、桥本氏甲状腺炎等。,41,自身免疫性肝炎 autoimmune hepatitis, AIH,AIH临床特点：大多隐匿起病,女性多见（女：男=4-6：1） 类似病毒性肝炎的症状和体征：疲乏无