小儿癫痫的诊治现状

2018/1/20,小儿癫痫的诊治现状,河北省儿童医院神经内科孙素真,2018/1/20,癫痫发作、癫痫及癫痫综合征（一）,癫痫发作：指脑神经元群超同步化异常放电所造成的临床现象。 癫痫：是慢性脑部疾患,其特点是持续存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变,并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会学等方面的后果。以反复性、发作性、短暂性、相对刻板性的中枢神经系统功能失常为特征。,2007年中国癫痫诊疗指南,2018/1/20,癫痫发作、癫痫、癫痫综合（二）,每一次的发作称为癫痫发作持续存在的癫痫易感性所导致的反复发作称为癫痫具有特殊病因，由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征如婴儿痉挛、大田原综合征等,2018/1/20,癫痫的危险因素和可能的病因,热性惊厥史（febrile seizures）、遗传因素、脑结构异常等 FC是小儿时期特有的惊厥性疾病之一，1988年ILAE将其列入特殊癫痫综合征；2001年ILAE的新分类将其归入有癫痫发作表现但不应诊断为癫痫之列。单纯性FC日后发展为癫痫的比例是24%，复杂性FC发展为癫痫的比例是2040%。,2018/1/20,脑积水及胼胝体发育不良,2018/1/20,2018/1/20,脑白质发育不良,2018/1/20,Down 综合征，其染色体核型为47，xy+21,2018/1/20,Sturge-Weber 综合征（脑面血管瘤病）,2018/1/20,巨脑回畸形,2018/1/20,结节性硬化,皮肤鲨鱼皮样斑,面部血管纤维瘤,2018/1/20,婴儿期有更高的癫痫发病率,2018/1/20,诊断癫痫的主要依据,1、发作期症状学：病史、发作时间、背景及 发作详细经过。2、发作类型：依据发作时的表现和脑电图特 点，确定发作类型。3、CT、MRI、SPECT等帮助寻找癫痫的病因。 即确定是特发性、症状性抑或隐源性。,2018/1/20,癫痫的诊断,诊断癫痫“三步曲”：1、是否癫痫？2、哪一类型的癫痫或癫痫综合征？3、病因？特发性、症状性、隐源性,2018/1/20,小儿癫痫的特点,多样性：同一个患儿，可有几种不同类型的 发作形式。易变性：有些儿童的癫痫变幻无常，在不同 时期可有不同类型的发作。顿挫性：发作往往是不完全的，而是中止于 发作的某一阶段。,2018/1/20,癫痫的分类,癫痫发作的分类癫痫和癫痫综合征的分类,2018/1/20,癫痫发作的分类（1983年自贡会议）（一）,2018/1/20,癫痫发作的分类（1983年自贡会议）（二）,二、全身性（全面性、广泛性、弥漫性）发作 1、失神发作 2、肌阵挛性发作 3、阵挛性发作 4、强直性发作 5、强直-阵挛性发作 6、失张力性发作三、其他各种分类不明的发作,2018/1/20,儿童（小于15周岁）癫痫发作类型的构成,Hauser WS. Epilepsia. 1992;33(suppl 4):S6-S14.,复杂部分性 23%,其他部分性发作 7%,肌阵挛性 7%,原因不明/多种发作 9%,单纯部分性 11%,其他全面性发作 11%,失神 13%,强直-阵挛性 19%,2018/1/20,癫痫综合征的国际分类（一）2001 ILAE,良性家族性新生儿惊厥 肌阵挛站立不能性癫痫婴儿早期肌阵挛性脑病 Lennox-Gastaut综合征大田原(Ohtahara)综合征 Landau-Kleffner综合征婴儿游走性部分性癫痫 慢波睡眠中持续棘慢复合波的癫痫West综合征 儿童失神癫痫良性婴儿肌阵挛性癫痫 进行性肌阵挛性癫痫良性家族性婴儿惊厥 不同表型的特发性全面性癫痫良性非家族性婴儿惊厥 青少年失神癫痫Dravet综合征 青少年肌阵挛癫痫偏侧抽搐偏瘫综合征 仅有全面性强直阵挛性发作的癫痫非进行性脑病中的肌阵挛状态 伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫早发性良性儿童枕叶癫痫迟发性儿童枕叶癫痫(Gastaut型)肌阵挛失神癫痫,2018/1/20,癫痫综合征的国际分类（二）,反射性癫痫 新皮层癫痫 特发性光敏性枕叶癫痫 Rasmussen综合征 其他视觉敏感性癫痫 有癫痫发作但不诊断为癫痫的情况 原发性阅读性癫痫 良性新生儿惊厥 惊吓性癫痫 热性惊厥常染色体显性遗传夜间额叶癫痫 反射性发作家族性颞叶癫痫 酒精戒断性发作全面性癫痫伴热性惊厥附加症 药物或其他化学物质有法的发作不同部位的家族性局灶性癫痫 外伤后即刻或早发性发作症状性（或可能为症状性）局灶性癫痫 单次发作或单次簇性发作 边缘叶癫痫 极少发作的癫痫样发作 伴海马硬化的内侧颞叶癫痫 根据特定病因确定的内侧颞叶癫痫 根据部位和病因确定的其他类型,2018/1/20,癫痫放电的起源、传递方式与癫痫发作的类型（部分性发作）,部分性发作同一及邻近脑回内传递 Jackson发作（部分性发作扩展型）皮质起源,同一脑回内传递：,2018/1/20,癫痫放电的起源、传递方式与癫痫发作的类型（继发性全面性发作）,半球间通过联合结构传递： 继发性全面性发作,2018/1/20,癫痫放电的起源、传递方式与癫痫发作的类型（继发性全面性发作）,半球间通过脑干网状结构传递： 继发性全面性发作,2018/1/20,癫痫放电的起源、传递方式与癫痫发作的类型（全面性发作）,皮质-网状理论/中央脑向两半球传递: 原发性全面性发作(A、B)中央脑理论(Penfiel等);中央脑(丘脑,丘脑下部,脑干)兴奋对称性投射到两侧半球 继发性全面性发作(C、D)皮质-网状癫痫理论(Gloor): 皮质异常兴奋与脑干网状结构互相作用,产生两侧同步性异常放电,2018/1/20,癫痫的治疗,2018/1/20,控制癫痫发作的主要手段, 抗癫痫药物 (antiepleptic drugs, AEDs) 癫痫手术（epilepsy surgery) 其他 迷走神经刺激 ( vagal stimulation, VNS) 生酮饮食 ( ketogenic diet),2018/1/20,开始药物治疗的指征,AEDs应该在癫痫的诊断明确之后开始使用在出现第二次无诱因发作之后应该开始AEDs治疗一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗发作间歇期太长（1年以上甚至更长）， 可以暂时推迟药物治疗有明确促发因素的发作，并不需要立刻开始AEDs治疗。,2018/1/20,首次发作后开始AEDs治疗的情况,并非真正的首次发作有预示再次发作风险的因素典型的临床表现及脑电图特征提示某些特殊的癫痫综合征，如：Lennox-Gastaut综合征、婴儿痉挛等患者本人及监护人认为再次发作难以接受,2018/1/20,BECT，双侧Rolandic棘慢波,2018/1/20,正确选择AED单药治疗,第一单药选择十分重要它带来无发作的可能性最大,2018/1/20,癫痫初始治疗药物的选择非常重要,2018/1/20,抗癫痫药的分类,2018/1/20,抗癫痫药物分类,传统：80年代以前苯巴比妥丙戊酸钠卡马西平苯二氮卓类苯妥英钠,新型：80年代以后托吡酯拉莫三嗪左乙拉西坦唑尼沙胺氨己烯酸,2018/1/20,联合用药,联合用药：单药治疗无效，考虑联合用药，不宜超过3种；尽量选择作用机制不同的药物联用，如左乙拉西坦+丙戊酸，拉莫三嗪+丙戊酸，左乙拉西坦+拉莫三嗪，托吡酯+丙戊酸等,2018/1/20,抗癫痫治疗目标,癫痫需长期规范化治疗治疗的最终目标是尽量达到无发作最小的不良反应最佳的生活质量,LMT-2010-SS-03-0070,2018/1/20,按发作类型的AEDs用药选择,2018/1/20,按发作类型的AEDs用药选择,2018/1/20,按发作类型的AEDs用药选择,2018/1/20,按癫痫综合征列出的AED用药选择,EXP. 2014 A,2018/1/20,癫痫综合征列出的AED用药选择,EXP. 2014 Apr. LTG-2012-SS-04-1113,2018/1/20,儿童癫痫药物治疗建议的比较NEUROLOGY 2007;69(Suppl 3):S17S22,2018/1/20,癫痫综合征药物选择的建议(专家共识),2018/1/20,2018/1/20,2018/1/20,长期随访,随访时间3-6个月一次(最长不超过12个月) 随访内容患儿一般情况、相关症状体征、癫痫发作、生长发育、不良反应、共患疾病、心理行为、认知及睡眠等。应建立完善的癫痫随访登记系统和随访制度，确立相关随访指标，进行相应的实验室及辅助检查。,2018/1/20,长期随访,治疗疗效的评估指标癫痫发作控制（seizure free, SF）的时间癫痫发作频率减少50%的比例药物治疗的保留率共患病改善的水平（如ADHD，头痛，认知，睡眠等）,2018/1/20,不良反应的监测,AEDs的不良反应主要包括5个方面：急性期的不良反应：主要出现在用药初期，以中枢神经系统表现和胃肠道表现为主。特异性不良反应：如过敏反应、视野变窄、再生障碍性贫血等。慢性药物不良反应：如体重增加/减少、钙磷代谢异常、脱发、心理、情绪、认知损害、睡眠障碍,内分泌,体重等药物的胎儿致畸作用：如丙戊酸、苯巴比妥等。药物之间的不良相互作用：涉及到联合用药时药物之间的相互影响。,2018/1/20,不良反应的监测,医生应将相关药物的不良反应与患儿及家长充分的沟通，并依据相应可能出现的不良反应和相互作用，进行相应的检查和药物的调整，使不良反应的发生降低到最小程度。同时，积极进行不良反应的预筛查，例如卡马西平药物过敏的药物遗传学筛查；一旦出现严重不良反应或癫痫发作明显加重，应立即换药，并予以相应的及时地对症处理。,2018/1/20,停药,特发性癫痫完全控制至少2年以上、脑电图正常时; 局灶性发作在完全控制发作4-5年后，若无脑部结构性病灶、多次脑电图检查无痫样放电，可考虑逐渐减量停药。对于脑部有病灶的继发性、难治性癫痫，即使完全控制发作脑电图亦无痫样放电，停药亦需十分慎重，否则容易复发青春期来临易致癫痫复发，要避免在这个年龄期减量与停药临床发作长期控制的癫痫患儿，不应仅因EEG痫样放电而继续给予AEDs治疗，应结合其它相关因素综合考虑是否停药。,2018/1/20,停药,停药方法遵循逐渐减量的原则，减量应缓慢进行，应该持续6月甚至1年以上，以降低复发风险,2018/1/20,儿童癫痫复发的管理,70%-80%的复发在AEDs减量至停药后第1年内出现，其中48%发生在减药过程中，完全停药后复发率逐年下降。停药后至少临床随访2年。减停药期间出现复发应立即终止减药，并恢复减药前的剂量或复发前的剂量，仍不能控制者可加用或换用其他AEDs。完全停药后又复发，可恢复原治疗方案；也可选择认为更恰当的其它AEDs治疗。,2018/1/20,儿童癫痫非药物治疗,手术治疗适应证：药物难治性癫痫；部分性癫痫，致痫灶定位明确，病灶单一而局限；手术治疗不会引起重要脑功能