顾岩,护理文件书写规范

心血管内科护士规范化培训系列（一）,护理文件书写规范,心血管CCU 顾岩,主要内容,体温单书写,重症护理记录单书写,医嘱单书写,报费单书写,4,1,2,3,体温单书写,体温单主要由护士填写用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况住院期间体温单应排列在病例最前面，便于查阅用笔：红、黑色签字笔除眉栏、日期、住院日数、体温用黑色笔外，其余用红色笔,体温单书写,1.眉栏：姓名、科室、病室、床号、住院号（病历号）、页数，数字应为阿拉伯数字,体温单书写,2.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2013年3月29日）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如4月1日），其余只填写日期。3.住院日数：从入院当日开始计数，直至出院。4.手术日期：自手术次日开始计数，连续书写10天（红笔）。,体温单书写,5.40-42横线之间：在相应的时间格内用红笔纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，之间划一竖线，每字占两小格，数字应用中文书写时间，除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。,体温单书写,6.体温：体温用黑笔绘制，腋温黑叉（X）每小格=0.1，相邻两次体温用黑笔相连,若体温在同一直线上不必连线高热降温：30分钟后测体温并以红圈记录在同一纵格，以红虚线与降温前的体温相连，下次体温与降温前的体温相连，如高热经多次降温措施后仍持续不降，受体温记录空间的限制，须将体温变化及处理情况记录在护理记录单上体温低于35，则在35线以下用蓝笔填写“体温不升”，前后体温不连线监护病房每日测四次体温、脉搏、呼吸,体温单书写,7.脉搏：脉搏符号：以红点“”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”脉搏短绌（房颤）患者应测脉搏记录,体温单书写,8.呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，在相应的时间内上下交错记录，每日第1次呼吸应记录在上方9.血压：新入院或转入患者当日、手术日晨测量并记录血压，或根据医嘱测量并记录血压，记录方式：收缩压/舒张压（140/80），默认单位毫米汞柱（mmHg）10.身高体重:新入院或转入患者当日记录“卧床”，体温单换页时在第一日“体重”处记录“卧床”11.液体出入量：一般可不必记录（见重症单），如有医嘱应在体温单上相应位置记录，默认单位毫升（ml),体温单书写,12.大便：将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。患者无大便，以“0”表示灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次“”表示大便失禁，“”表示人工肛门13.小便：将前一日24小时小便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次，小便失禁留置导尿用“C”表示，临时导尿不用“C”表示。,体温单书写,重症护理记录单书写,基本要求,使用中文记录，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可用外文,客观、真实准确、及时完整、规范,使用规范医学术语出现错字时，在错字上划双线上方注明修改人及时间下方注明修改后内容,除心率用红笔记录外其余一概用黑色笔,重症护理记录单书写,1.眉栏：姓名、年龄、病床号、住院号、体重、诊断、医疗组别、年月日住院号应填写以“0”开始的病历号体重因监护病房患者不能下床测量可暂不填写诊断按病程记录填写首要诊断，若新入院患者尚未明确可暂不填写，“胸痛”不可成为临床诊断医疗组别按电脑显示主治医生或教授姓名时间：采用24小时制，如患者于0点后入院，按次日日期填写左上页码：从入院开始计数，切勿填错,重症护理记录单书写,2.生命体征栏:按右侧描记说明填写，以同色线条连接形成趋势图，体温“10、14、18、6”时描记，不必连线；此栏记录的是心率而不是脉率；如半点入院，生命体征应记在前一时间段上限的描记,重症护理记录单书写,下限的描记,GLU/CVP（血糖、中心静脉压）：血糖指指尖血糖，若为临时医嘱应在记录栏中做好测量原因及相关治疗措施；三餐血糖应于记录栏内注明测量时间及数值，可不必开血糖单；记录CVP应记为/cvp,默认单位cmH2O 3-8班分班负责，白班8-15点，前夜16-23点，后夜0-7点,重症护理记录单书写,3.治疗栏呼吸支持IABP:只填写反搏比，如“1：1”,接受IABP治疗的其他参数和护理观察内容，如“触发模式”、管路及肢体的观察与护理等应在病情观察栏内进行描述。,重症护理记录单书写,泵入药：只填写药物名称及泵入速度，药物的配比方法填写于右侧的“泵入药”一栏，未经配比的原液只书写药品名称即可，泵入药速度默认为“毫升/小时，更换注射器时应注明“换”摄入量口服/灌肠：“口服”记录经口进食食物种类及含水量，默认单位为ml，鼻饲患者经胃管注入药或营养餐也记于此栏；“灌肠”液量记录为/500（如医嘱为温水300ml+开塞露10支灌肠），但不计为入量，排便量应将灌肠量减去,重症护理记录单书写,摄入量鼻饲（能全力/水）：记录经胃管注入的量，如20/20；如为百普力等，应注为 能全力，上方注百普力空白栏填写静点药或静推药名称及剂量，在此栏中填写溶剂名称，对应的时间下方填写剂量，默认单位为ml；在下方的“注射用药”一栏中相应溶剂下填写所加溶质名称余液：在相应药物剂量处标记，于下方注明余量或弃去量排出量：记录包括尿量、引流量、排汗量、排便量（除去 灌肠量）、胃潴留量等，默认单位ml,重症护理记录单书写,重症护理记录单书写,4.TPN及极化液TPN：根据医嘱填写TPN的配比方法，如24h内输注两种TPN,可在极化液一栏填写第二种配法极化液：稳定心肌细胞膜内外电位的稳定，同时可以营养心肌细胞，减少恶性心律失常的发生 葡萄糖+氯化钾+胰岛素 如10%葡萄糖液500ml 10%氯化钾10ml 10%硫酸镁10ml 胰岛素10U,重症护理记录单书写,5.24小时出入量平衡总结白班结815时出入量，后夜结167时出入量，并记录24h总出入量入量记为“食入”、“液体”、 “鼻饲（能全力/水/药）”血液制品及白蛋白单独列出泵入药物记入摄入量，计算 时可按整点取舍平衡为24h出入量之差，入出 为“+”，出入为“-”，危重患者 应记录,重症护理记录单书写,6.重症监护病房护理计划：在相应的项目后打“ ”，引流管护理包括尿管、胃管等7.护理措施栏:在相应的处置栏内打“ ”，卧位应至少两小时变换一次,重症护理记录单书写,8.病情记录8、16、0点为交接班时间，接班护士应准确描述患者状态，如神志、言语、给予的处置（监护、吸氧、呼吸机）、留置管路、皮肤、肢体活动等，生命体征如无特殊变化则不必在此赘述新入院患者应记录以“何诊断”收入，描述患者状态及给予的相关措施；入院时间应与体温单一致，如为抢救患者，可按实际填写患者出现病情变化时，应详细描述，通知医生，准确记录发生时间记录要记录病人客观存在的症状，而不是护士主观判断,重症护理记录单书写,8.病情记录给予相应处置的记录应与医嘱执行时间一致，并尽量符合实际，如医生为给予处置，应记为“已通知医生，未给予特殊处置”处置后患者病情转归应予以记录如给予口腔护理或尿道口护理可不必重复记录，如有特殊病情变化应具体描述急检查项目，应记录主要阳性结果护士应在每次记录后签全名，实习生或进修生应先签自己名后签带教老师名，如学生/老师,重症护理记录单书写,8.病情记录抢救记录中应注意描述患者生命体征及病情转归护理记录中不可有“患者死亡”字样患者死亡描述应按判断死亡标准进行描述，时间与“尸体料理”执行时间一致，如“患者呼吸心跳停止，双侧瞳孔散大固定，无对光反射，面色苍白，心电监护示波呈直线，血压、血氧饱和度测不出，大动脉搏动消失，家属放弃抢 救，遵医嘱给予尸体料理”护理记录需使用专业医学用语，并与医嘱一致,重症护理记录单书写,重症护理记录单书写,9.时间栏应填写接班（入院）时间交班（出院）时间10.状态及皮肤栏镇静：如使用丙泊酚等镇静药物应在有前打 ，镇静前不打瞳孔应记录实际大小，光反射记为“灵敏、迟钝、消失”，如患者有眼疾或失明，记为“眼疾”，不记瞳孔大小人工气道包括气管插管和气管切开，插管者应记录内置距离（距门齿），气囊压力记录2030cmH2O各种留置管路如有应在前打，其他应记录患者其他留置管路（胸腔引流管、腹腔引流管等)及外露长度,重症护理记录单书写,10.状态及皮肤栏皮肤栏：按实际情况在前打，不完好者应准确记录皮肤破损位置、大小、程度，并在相应位置做好标记,医嘱单书写,关于医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令是根据患者病情制订的诊疗计划，是护士执行各项治疗的依据医嘱由医生护士共同完成 发生纠纷的病历中任何一个地方（包括医嘱）被发现作假，整份病历就会失去法律效力，医疗机构就会被直接推定有错负全责！,医嘱单书写,医嘱单分类长期医嘱记录单（黑色)临时医嘱记录单（红色）,医嘱单书写,长期医嘱记录单指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效包括患者姓名、病案（住院）号、病房、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名包括护理等级、饮食种类、监护、吸氧、治疗措施（如呼吸机辅助通气、IABP、CRRT）、护理措施（如口腔护理、尿道口护理）、体位要求、特殊处理（监测血糖、记录出入量、雾化等） 、常用口服药、注射用药、静脉用药等,医嘱单书写,临时医嘱记录单临时医嘱指一次完成的医嘱，有效时间在24小时内，一般仅执行一次包括患者姓名、病案（住院）号、病房、页码、日期和下达医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。包括诊断性的一次性检查、检验、处置、临时用药、会诊、手术等出院、转科、死亡等列入临时医嘱,医嘱单书写,临床工作中常见的医嘱问题医生、护士字迹潦草不规范医嘱不规范、剂量不清楚部分护理治疗未上长期医嘱执行单，如：“雾化吸入”、“膀胱冲洗”等取消医嘱不规范长期或临时医嘱未规范签字医师开医嘱时间随意性强,医嘱单书写,临床工作中常见的医嘱问题漏执行医嘱： （1）护士执行时未逐行审阅 （2）医师下达医嘱后与护士沟通不及时 （3）医师忘开医嘱执行错误医嘱或重复执行医嘱 （1）医生责任心、专业知识缺乏 （2）护士过份信任、知识缺乏，未能辨析出医嘱中 的错误 （3）随意执行口头医嘱，又未及时补医嘱或未及时 签字,医嘱单书写,护士执行医嘱中常见的问题执行时间有误：常规医嘱、抢救医嘱项目填写不全执行不规范医嘱、对违规医嘱识别能力差，安全意识谈薄对医嘱概念模糊、随意执行长期医嘱执行后未及时上静点板,报费单书写,报费原则,清晰明确,客观真实,及时完整,用于记录在护理患者过程中的物品使用及设备消耗，每24h使用一张报费单书写原则：,报费单书写,1.危重患者应使用“危重症患者使用物品清单”，其他患者使用普通报费单2.眉栏:清楚填写床号、姓名、护士及日期，护士应每班签名“白班/前夜/后夜”3.白班用黑色笔，夜班用红色笔标记4.报费数目统一使用“正”字，（个、次)5.采血管如已打印条码，则不必报费6.使用注射器(如更换异舒吉）应注意报费7.伤口敷贴、爱立敷等应注明大小,方便准确报费8.定点测量的项目可记为“qh、q4h”等，可标记具体时间段9.采集血气，如额外使用血气针应注意报费,报费单书写,10.监护包括P、R、BP、SPO2，应注意选择或排除具体项目11.泵注药物请注明药物名称，分类报泵注时间12.封针应报“5ml注射器+静注+肝素帽”13