神经肌肉接头疾病

1,徐医附三院 苗绘,重症肌无力myasthenia gravis,2,神经-肌接头的结构,神经-肌肉接头(NMJ，突触)疾病：指一组NMJ处传递功能障碍所引起的疾病。神经-肌肉接头（突触）：包括突触前膜、突触后膜和突触间隙。运动单位：一个运动神经元及其支配的肌纤维范围。,3,神经-肌接头病分类,突触前病变 Lamber-Eaton综合征、氨基甙类抗生素使ACh合成 释放减少 肉毒杆菌中毒和高镁血症阻止Ca2+进入末梢突触间隙病变 有机磷中毒-抑制胆碱酯酶活力突触后病变美洲箭毒素与AChR结合重症肌无力AChR自身抗体的产生,4,是一种NMJ突触后膜上AChR-Ab介导、细胞免疫依赖及补体参与的自身免疫性疾病。,重症肌无力-概念,5,患者HLA基因型（B8、DR3、DQB1)频率较高。体内产生AChR抗体，在补体的参与下和AChR发生免疫应答，破坏大量AChR，使突触后膜传递障碍。胸腺中“肌样细胞”载有AChR，在特定的遗传素质个体中，病毒或其它非特异性因子感染后，导致AChR构型变化，刺激机体产生AChR抗体。许多患者合并有其他自身免疫病，如甲亢、甲状腺炎、SLE、风湿性关节炎和天疱疮等。,重症肌无力-病因与发病机制,6,重症肌无力-临床表现,年龄：两个高峰：20-40,女多于男，约3: 2；40-60，男多见，部分合并胸腺肥大和胸腺瘤。诱因：感染、精神创伤、过劳、妊娠、分娩隐袭起病，肌肉病态疲劳；首发症状为眼外肌无力。其他骨骼肌也可受累。病情波动性， “晨轻暮重” 。MG危象：侵犯呼吸肌出现呼吸困难。肢体无力一般不单独出现，通常上肢和近端较重。部分病例合并甲亢等其他自身免疫病。,7,重症肌无力- Osserman分型,I. 眼肌型：1520、良性、对药物治疗敏感性差。 II A.轻度全身型：30、眼肌、四肢、延髓支配肌肉，无危象， 药物敏感。 II B.中度全身型：25、骨骼肌、延髓部肌肉严重受累，无危象 ，药物敏感性差。 III.重症激进型：15，发病急，进展迅速（wm达高峰），危 象，胸腺瘤高发，药物不敏感，死亡率高。 IV.迟发重症型： 2年内由II A、II B进展而来。 V.伴肌萎缩型：起病后半年出现肌萎缩。,8,重症肌无力- 其他分型,新生儿型：约12MG母亲的新生儿出现吸允困难、哭声微弱和肢体无力，48h内出现症状，持续dw。先天性MG：少见、症状重、有家族史。药源性MG: 青霉胺,9,重症肌无力- 诊断,临床表现：肌肉病态疲劳，症状波动性，晨轻暮重疲试劳验（Jolly试验） 抗胆碱酯酶药物试验：腾喜龙（tensilon）试验、 新斯的明（neostigmine）试验 神经电生理检查:神经重复频率刺激-停用新斯的明24h后进行，动作电位衰减10%以上为阳性。单纤维肌电图-最敏感,10,疲劳实验,11,新斯的明试验,12,新斯的明试验,13,低频重复电刺激,14,15,单纤维肌电图,血清抗体：AChR抗体滴度测定-特征性意义。 MuSK抗体： AChR抗体阴性CT、MRI 发现胸腺瘤。,重症肌无力- 诊断,17,重症肌无力- 鉴别诊断,Lambert-Eaton综合征肉毒杆菌中毒 、有机磷中毒或蛇咬伤伴有口咽、肢体无力的其他疾病： 进行性肌营养不良、ALS、神经症或甲亢、其他原因引起的眼肌麻痹、眼睑痉挛等。,18,Lamber-Eaton综合征,也称肌无力综合征，是一组累及胆碱能突触的自身免疫病。其自身抗体直接作用于周围神经末梢突触前膜的电压依赖性钙通道。最多见于小细胞肺癌，也可伴发其他自身免疫病。神经症状常可早于肿瘤症状，潜伏期可长达5年。,19,Lamber-Eaton综合征,男患居多，5070岁发病，约2/3伴有癌肿 以四肢骨骼肌无力和易疲劳为主，下肢症状重于 上肢。眼外肌和咽喉肌等较少受累。患肌短暂用 力收缩后肌力增强，持续收缩后又呈病态疲劳。,20,LES的电生理表现,EMG正常RSN：低频刺激波幅递减，高频刺激波幅递增100%以上，为LES的特异性检测手段,21,Lambert-Eaton Syndrome（低频刺激）,22,Lambert-Eaton Syndrome,23,Lamber-Eaton与MG的鉴别,24,重症肌无力- 治疗,药物治疗 1.抗胆碱酯酶药物: 对症治疗药物，不影响基础疾病的进程 主要药物:溴吡斯的明,60-120mg,3-4 次天,25,重症肌无力- 治疗,2. 激素：适应症：危重，抗胆碱酯酶药反映较差并已行胸腺切除的患者，特别40岁；用于术前、术后，可以与抗胆碱酯酶药合用。用法：大剂量递减隔日疗法，大剂量冲击疗法。副作用：一过性加重 一般性副作用,26,重症肌无力- 治疗,胸腺：摘除-对胸腺增生效果好；放射治疗 ：不适宜作手术摘除者，钴60放疗血浆置换法：适用于危象和难治性MG。免疫球蛋白：0.4/kg.d ，用于各种危象。免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A忌用对神经-肌肉传递阻滞的药物：奎宁、吗啡、地西泮、抗生素,27,MG危象的分类,肌无力危象（myastheniccrisis）：因抗胆碱酯酶药量不足所致。注射腾喜龙或新斯的明后症状减轻可证实。胆碱能危象（cholinergiccrisis）：抗胆碱药物过量所致。毒蕈碱样反应。注射腾喜龙或新斯的明后症