妊娠期皮肤性病治疗对策

妊娠期皮肤性病治疗对策,徐州医学院附属医院皮肤科 田美华,妊娠是女性生命活动的重要时期（重要性）各种皮肤病、性病均有可能发生（特殊性）临床医生治疗手段 （合理性）,妊娠期皮肤性病分类,一、妊娠期皮肤生理变化二、受妊娠影响的皮肤病三、妊娠特异性皮肤病四、妊娠合并性传播疾病,一、妊娠期皮肤生理变化,1、色素沉着（1）色素沉着：90%的妇女在妊娠期可发生。表现为原来色素较深部位(如乳晕、乳头、生殖器、腋窝和大腿内侧)颜色加深。多出现于妊娠早期（13个月），逐渐加重直到分娩。分娩后可自然消退，但多不能恢复本色。,一、妊娠期皮肤生理变化,（2）黄褐斑：70%孕妇可发生。表现为面部色素沉着，多发生在妊娠中期，大多数可在产后1年内消失，但不易完全恢复本色。（3）色素痣 有些原有色素痣怀孕后增大、颜色加深， 并可产生新痣。,一、妊娠期皮肤生理变化,色素沉着与黄褐斑可能与妊娠期间血清促黑素细胞激素(MSH)、雌激素及黄体酮水平升高有关。属生理性，不需治疗。,妊娠期皮肤生理变化,2、毛发和指甲的改变多毛： 妊娠初期，发生于面部、四肢或背部以上唇、面颊最为明显常，多在产后6个月内消退。产后脱发：指(趾)甲改变：甲横沟、变脆和远端剥离等。,一、妊娠期皮肤生理变化,3、粘膜与腺体的改变牙龈增生： 妊娠初期，孕9月达高峰，分娩数日数周消失。5%孕妇出现牙龈瘤；小汗腺功能增强：痱子、多汗症等发病率增加。皮脂腺功能增强：许多孕妇在妊娠期首次出现痤疮或使痤疮复发。,一、妊娠期皮肤生理变化,4、结缔组织改变妊娠纹：弹性组织脆性增加，孕妇腹壁皮肤弹力纤维断裂，腹部出现线状皮肤萎缩纹，分娩后一般不能消退。,一、妊娠期皮肤生理变化,5、血管改变蜘蛛痣：妊娠后期，好发于颈部、眼周及上肢。 掌红斑： 妊娠早期，分布在大、小鱼际或整个手掌，为弥漫性红斑或斑点状。静脉曲张、紫癜、牙龈出血等大部分血管改变可于产后缓解或消失。,二、受妊娠影响的皮肤病,1、感染性疾病免疫功能抑制，某些感染性疾病发病率高（1）细菌：针对细菌类型选用敏感药物，同时注意对孕妇和胎儿的不良反应。禁用四环素类、喹诺酮类、林可霉素类药物。（2）病毒：原则应抗病毒治疗，但抗病毒药物有潜在致畸作用，应禁用。目前无相关证据表明会影响胎儿，推荐妊娠后期权衡利弊后酌情选用抗病毒药物（阿昔洛韦400mg 2/d)。,二、受妊娠影响的皮肤病,（3）真菌：（念珠菌性阴道炎）咪唑类和丙烯胺类外用药物一般是安全的（达克宁栓）。不宜口服斯皮仁诺。（4）衣原体、支原体 红霉素500mg qid 7天； 阿奇霉素500mg qd 7天,二、受妊娠影响的皮肤病,2、各种炎症性皮肤病（1）AD、荨麻疹、湿疹、玫瑰糠疹、痤疮等疾病有加重趋势。 可酌情选用第一代、第二代H1受体拮抗剂，严重者短期口服泼尼松。,二、受妊娠影响的皮肤病,（2）银屑病：40%63%患者可缓解，14%患者加重。 可选用一般药物：维生素、抗生素、免疫增强剂、中草药、外用药物。 除非终止妊娠，一般不用维A酸类和免疫抑制剂。,二、受妊娠影响的皮肤病,3、结缔组织病SLE: 对母亲与胎儿均有影响，孕妇病情加重，妊高征发生率高，易出现流产、早产。,二、受妊娠影响的皮肤病,治疗对策：定期检查：每月检测如下指标：血Rt，尿Rt，血BUN、Cr，血糖，Coomb试验，24h尿蛋白、肌酐，活化的部分凝血酶原时间和抗SSA、SSB、U1RNP抗体。通过C3、C4，循环免疫复合物及抗dsDNA抗体检测病情活动。B超（胎儿发育情况）,二、受妊娠影响的皮肤病,足够营养和休息泼尼松 1015mg/d，有合并症1525mg/d（受胎盘11-脱氢酶作用而灭活）已服药2年以上糖皮质激素的SLE妊娠患者分娩当日加用氢化可的松100mg，产后第1天每8小时100mg，第2天减至每8小时50mg，第3天调至正常口服量。禁用水杨酸盐、非甾体类消炎药、抗疟药、免疫抑制剂。,二、受妊娠影响的皮肤病,4、疱疹样脓疱病（impetigo herpetiformis）是一种少见的急性危重型皮肤病，多见于孕妇，也可见于非孕妇、老人、婴幼儿。病因：病因不明，可能与内分泌、感染等因素有关,二、受妊娠影响的皮肤病,临床特点多见于中年孕妇的妊娠中期；初为红斑，迅速红斑表面出现针头大或绿豆大脓疱，可形成脓湖，愈后色素沉着，部分有增殖样损害；常发于腹股沟、腋窝、乳房、脐部等处；可累及甲、毛发；自觉瘙痒、疼痛，可伴高热、畏寒、呕吐、腹泻等全身症状；,二、受妊娠影响的皮肤病,临床特点易反复发作；流产、死胎或婴儿出生数日死亡；血清钙常降低；病理：表皮棘层肥厚表皮内海绵状脓疡。,二、受妊娠影响的皮肤病,治疗对策：一旦确诊须积极治疗（急性起病；慢性经过；反复发作；预后不良；病死率高）首选糖皮质激素：开始泼尼松3060mg/d,病情控制后减量；对症、支持治疗；HCG5001000单位 im 2/w可以预防妊娠复发；注意补钙、加强营养、预防感染；外用药以收敛、止痒、消炎、消除皮损为目的，可选用糖皮质激素、抗生素制剂。,三、妊娠特异性皮肤病,目前有代表性、能被临床医生广泛接受的妊娠特异性皮肤病分类见2006年最新分类,妊娠特异性皮肤病最新分类及同义词,三、妊娠特异性皮肤病,1、妊娠瘙痒症（妊娠肝内胆汁淤积症ICP)病因与发病机制： 激素水平、遗传环境及饮食可能在ICP的发病中均起一定的作用。 （雌激素 胆汁酸）,三、妊娠特异性皮肤病,临床特点：妊娠中、晚期出现（2832周）；剧烈瘙痒或瘙痒与黄疸共存，常有抓痕、表皮剥脱和血痂等；全身或局部，手掌和脚掌是瘙痒常见部位；多分娩后2天消失，再次妊娠或服避孕药复发；可引起胎儿宫内窘迫、早产、死胎、死产；血清总胆汁酸10mol/L；,三、妊娠特异性皮肤病,治疗对策：熊脱氧胆酸（UDCA）4501200mg/d对控制瘙痒和血清学异常非常有效，且对孕妇及胎儿均比较安全；消胆胺对50%70%的患者有临床疗效；局部使用润肤剂及止痒剂； 抗组胺制剂鲜有疗效,三、妊娠特异性皮肤病,2、妊娠痒疹（PP)(妊娠特应性皮疹AEP)病因与发病机制：体液免疫增强；细胞免疫下降； Th2 细胞因子分泌增加 Th1细胞因子分泌减少,三、妊娠特异性皮肤病,临床特点：好发于妊娠早期（36月）；20%原有AD恶化；2/3湿疹样皮损； 80%缓解后AD再发；1/3结节性痒疹。 剧烈瘙痒的小丘疹或丘疱疹，但无风团，持续整个妊娠期。皮损无一定好发部位；一般于产后3周内消退，再次妊娠仍可再发；对母亲及胎儿均无严重影响。,三、妊娠特异性皮肤病,治疗对策：对症治疗为主外用止痒剂（炉甘石洗剂）、润肤剂及弱效糖皮质激素；口服vitc、钙剂、抗组胺药（扑尔敏）；严重病例系统使用糖皮质激素（泼尼松2030mg/d）,三、妊娠特异性皮肤病,3、妊娠疱疹(妊娠性类天疱疮PG) ，是一种少见的自限性自身免疫性大疱病。病因与发病机制： 与HLA-DR3、DR4相关； 与大疱性类天疱疮（BP)有关,三、妊娠特异性皮肤病,临床特点：多发生于妊娠中期（45月）；突发以小水泡为主的多形性皮损（腹部风团迅速发展为泛发性大疱性皮损），剧烈瘙痒，发作与缓解交替；多发于腹部（脐周为主），也可发于头、面、四肢、粘膜（20%），手掌、足底极少受累；分娩后数日、数周缓解；一般胎儿预后良好，有早产危险；组织病理：表皮下水疱及血管周围淋巴细胞和嗜酸粒细胞浸润。,三、妊娠特异性皮肤病,治疗对策：有自限性，22%在妊娠89月皮损自行消退，故对症治疗为主外用收敛、消炎、止痒剂（炉甘石洗剂、氧化锌油剂）及弱效糖皮质激素；口服抗组胺药（扑尔敏）；病情严重者系统应用糖皮质激素（泼尼松2030mg/d）,三、妊娠特异性皮肤病,4、妊娠性多形疹(PEP）病因与发病机制：病因不明，首发症状妊娠纹，考虑可能与结鍗组织过度牵拉受破坏（产生抗原）有关。,三、妊娠特异性皮肤病,临床特点：常发于初产妇，妊娠最后几周或初产后；腹部突发妊娠纹，剧烈瘙痒，继而出现红斑、丘疹、荨麻疹样皮损；（妊娠纹 荨麻疹样皮损 多形性皮损 ）皮损不累及脐周；分娩后不久皮损可消退；孕妇和胎儿均无并发症。,三、妊娠特异性皮肤病,治疗对策：对症治疗为主向患者详细解释病情；局部外用止痒剂（炉甘石洗剂）、润肤剂（甘油、vitE霜）、弱效糖皮质激素制剂；口服小剂量抗组胺药（扑尔敏）、vitC、钙剂；病情严重者口服泼尼松2030mg/d。,四、妊娠合并性传播疾病,妊娠妇女是性传播疾病的易感人群对孕妇、胎儿和新生儿危害极大导致流产、早产、死胎等垂直传播产道传染,四、妊娠合并性传播疾病,1、妊娠合并淋病 (1）危害： 孕期感染淋球菌可引起羊膜腔感染，导致流产、早产、胎儿生长迟缓等。 新生儿经阴道分娩时易被感染，形成新生儿眼炎。,四、妊娠合并性传播疾病,(2）治疗：及时、足量、彻底原则 无合并症者:头孢曲松250mg，或大观霉素4g，或头孢噻肟1g，均单次肌注； 有合并症者：头孢曲松250mg，或大观霉素2g，或头孢噻肟1g，均每日1次肌注，连用10 d；,四、妊娠合并性传播疾病,播散性淋病：头孢曲松1 g，肌注或静滴，qd，5 d后改为250 mg，肌注，qd，共7 d；替换方案：头孢噻肟1 g，静滴，q8 h ； 或大观霉素2 g，肌注，q12 h 。均持续至病情改善24 h后，再改用头孢克肟400 mg口服，bid，共7 d。,四、妊娠合并性传播疾病,（3）分娩方式：淋病如能早期及时彻底的治疗,预后较好,一般不用终止妊娠。分娩方式无特殊要求。,四、妊娠合并性传播疾病,2、妊娠合并非淋菌性尿道炎（宫颈炎） 沙眼衣原体（50%）、人型或解脲支原体,四、妊娠合并性传播疾病,（1）危害： 流产、早产、胎膜早破等； 胎儿经阴道分娩，70%被感染，引起新生儿包涵体性结膜炎、鼻咽部感染及肺炎，是新生儿呼吸窘迫的主要原因之一。 解脲支原体虽然在孕妇下生殖道中定植率较高，但对于妊娠结局影响不大，一般仅与胎膜早破有关。,四、妊娠合并性传播疾病,(2)治疗首选方案；红霉素0.5g，qid7 d；或罗红霉素03 g，qd14 d；或阿奇霉素1 g，单次顿服,，后以025 g，bid7 d。新生儿眼炎及婴儿肺炎：红霉素5mg/kg/d，分四次口服，共14天，须2个疗程。解脲支原体对妊娠结局影响不大，部分学者认为下生殖道解脲支原体感染的孕妇不需治疗。禁用克拉霉素及喹诺酮类、四环素类。,四、妊娠合并性传播疾病,（3）分娩方式患病孕妇不论治疗结果如何，均可考虑阴道分娩，沙眼衣原体感染并非剖宫产指征。,四、妊娠合并性传播疾病,3、妊娠合并尖锐湿疣（1)危害： 妊娠女性易患尖锐湿疣，且孕期感染者，尖锐湿疣生长速度快，损害广泛，容易复发治疗更困难； HPV16、18与宫颈癌的发生相关； 分娩时经产道传给新生儿，引起喉头疣。,四、妊娠合并性传播疾病,（2）治疗： 妊娠早期尽早采用物理或手术治疗， 主要有冷冻疗法、电灼、激光、手术切除等。 较安全的药物是50%三氯醋酸可用于涂抹散在小瘤体。 各种治疗均易复发，需密切随诊，反复治疗。,四、妊娠合并性传播疾病,人工流产可增加患盆腔炎性疾病和HPV上行感染的危险性，因此没有足够的理由并不应草率地建议患CA的孕妇终止妊娠。在妊娠早期要求流产的，可先处理病灶，1周后创面修复再行人工流产。,四、妊娠合并性传播疾病,（3）分娩方式：胎儿和胎盘成熟后，羊膜未破前行剖宫产。,四、妊娠合并性传播疾病,4、妊娠合并生殖器疱疹：90%由HSV-2型所致（1）危害： 孕前有生殖器疱疹复发史者可安全妊娠和正常阴道分娩。 妊娠早期（12周）发生严重的初次感染可致流产。,四、妊娠合并性传播疾病,妊娠后期初次感染者，可造成胎儿先天性感染，严重者可引起胎儿脑膜脑炎、疱疹性肝炎和全身播散性疱疹。经阴道分娩者，可发生新生儿疱疹，且多为内脏和中枢神经系统感染，死亡率大于50%。,四、妊娠合并性传播疾病,(2)治疗有效药物有阿昔洛韦、万乃洛韦、法昔洛韦等，但孕妇用药的安全性尚未完全肯定。权衡利弊后用药。,四、妊娠合并性传播疾病,治疗原则：初发孕妇可口服阿昔洛韦。有并发症者如脑炎、肺炎及肝炎，应静滴阿昔洛韦。对频繁复发或新近感染者，妊娠最后4周时可进行持续阿昔洛韦治疗。既往有复发史，足月时无复发者不必阿昔洛韦治疗。,四、妊娠合并性传播疾病,（3）分娩方式:分娩时无活动性皮损可阴道分娩。临产时有活动性皮损者，于破膜前行剖宫产。,四、妊娠合并性传播疾病,5、妊娠合并梅毒 （1）危害 胎盘传播（46月） 产道传染,四、妊娠合并性传播疾病,(2)治疗：原则为早期、足量、规则并随访。 苄星青霉素G 240万单位肌注，qw，连续3周。或普鲁卡因青霉素80万单位肌注，qd，10天。,四、妊娠合并性传播疾病,注意事项：妊娠前三个月及末三个月各一个疗程。早期妊娠梅毒不宜用240万长效青霉素，易流产。在妊娠28周尚未完成治疗，疗效不能保证。非青霉素治疗的新生儿用青霉素补治。青霉素过敏：在有抢救条件下脱敏后应用青霉素，或应用红霉素500 mg，qid，连用30 d。不应因吉海反应停止青霉素治疗。所有的孕妇必需作HIV检测。,四、妊娠合并性传播疾病,(3)分娩方式梅毒患者在妊娠16周以前如能得到充分治疗，几乎可完全预防先天梅毒儿的发生，可正常分娩。,四、妊娠合并性传播