动静脉穿刺置管术

第三节 静脉与动脉穿刺置管护理,一 、 深静脉穿刺置管术,静脉穿刺置管术是临床常见的一种重要的有创诊疗措施，主要适用于危重和患者和重大手术后的患者，在快速扩容、中心静脉给药、术后营养支持、监测中心静脉压等方面发挥着重要作用。通常选用的深静脉穿刺路径有颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉。,（一）适应症,1、体外循环下各种心血管手术。2、休克时，外周静脉穿刺困难。3、需定期监测中心静脉压者。4、因病情需要进行全静脉营养或输注高渗及有刺激性液体、药物者。5、须行右心导管检查术者。6、经静脉安置临时或永久性起搏器。,（二）禁忌症,1、凝血功能严重异常或近期有血栓形成病史。2、穿刺血管区域有恶性肿瘤病史。3、穿刺血管区域局部感染或有外伤。4、穿刺血管解剖位置异常。5、躁动不安极不配合者。,（三）深静脉穿刺置管操作方法,1.患者准备：协助患者取仰卧位，头低肩高，面部略转向穿刺对侧。2.用物准备：清洁盘、深静脉穿刺包、中心静脉导管、穿刺套管针、扩张管、生理盐水、5ml 注射器、1%普鲁卡因。,3.穿刺点定位（1）颈内静脉穿刺插管术,1、体位：病人仰卧，取头低肩高位，头后仰并转向穿刺点的对侧（一般取右侧穿刺） 2、穿刺点：以穿刺点与胸锁乳突肌的关系分三种前路：取胸锁乳突肌的前缘中点为穿刺点，针身与皮面成3050角，指向同侧乳头； 中路：找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨上缘所形成的三角区，该区顶点（距锁骨上缘约2-3横指）即为穿刺点，针身与皮面成30角指向同侧乳头；后路：取胸锁乳突肌的后缘中、下1/3交界处进针，针身水平位，指向胸骨上窝 3、其余步骤同锁骨下静脉穿刺术。,（2）锁骨下静脉穿刺置管术,操作步骤1.体位：病人采取头低15 的仰卧位，头转向穿刺对侧。重度心衰不能平卧可取半卧位。2.穿刺点：锁骨下途径。锁骨下缘中内1/3交点下方1cm处，针尖向内轻向上贴近胸壁进针；锁骨上途径。取胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上方约1处进针，针身与锁骨成45角，指向胸锁关节。3.局部常规消毒，铺无菌洞巾。冲洗及检查中心静脉导管、套管针是否完好。4. 以2%利多卡因2-5ml进行局部麻醉。,锁骨下静脉穿刺置管术,5.穿刺置管。穿刺：局麻后在穿刺点处将穿刺针与皮肤呈30-40度角，边进针边回抽，抽到静脉回血后，说明穿刺成功；送入导丝：左手固定穿刺针，右手将导丝自穿刺针后插入，拔出穿刺针； 扩皮：沿导丝送入扩张鞘扩皮后撤出；置入静脉导管：然后将中心静脉导管沿导丝插入静脉，一边推进一边撤离导引钢丝，尽量保持动作协调，当导管插入约15cm左右时，即可完全抽出导丝，用装有肝素盐水的注射器反复抽吸有回血时，向导管内注入肝素盐水2-3ml，撤下注射器，拧上肝素帽。固定固定，无菌敷料包扎。,（3）股静脉穿刺操作要点,病人仰卧位，下肢伸直稍外旋、外展 2.局部常规消毒，铺无菌洞巾。 3.冲洗及检查中心静脉导管、套管针是否完好。 4.术者立于穿刺侧，在腹股沟韧带中点下2-3cm股动脉搏动最强点的内侧，分开左手示、中指固定其上下皮肤，以2%利多卡因2-5ml进行局部麻醉。5.其余步骤同锁骨下静脉穿刺。,（五）注意事项,1.严格无菌操作2.用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大。3.避免同一部位反复穿刺形成血肿。4.导管留置时间一般不超过6-8周为宜，拔管后局部应加压3-5分钟。5.穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，堵塞导管。,（六）护理,1.滴速的观察：由于硅胶管置入上腔静脉，吸气时长为负压，所以输液时应使一段输液导管低于病人心脏水平，更换接头或更换导管时应先弯折硅胶管，输液瓶内液体绝不能流空，以防形成气栓。硅胶管要固定牢固，防止滑脱。2.液体泄漏的观察：液体自导管的破损处或进皮点外漏，应立即更换导管。,（六）护理,3.敷料及输液管的观察：穿刺部位的敷料应每天更换1-2次。更换敷料时要严格遵循无菌操作技术。硅胶管防止凝血每日输液结束，用肝素冲管，无菌纱布包裹，局部敷料每周更换两次。,二、动脉穿刺置管术,1、严重创伤和多脏器功能衰竭以及血流动力学不稳定的患者。2、心脏大血管手术及其它大手术患者的术中和术后监护。3、需经动脉采血化验如血气分析。4、进行有创血压监测。5、用于某些特殊检查，如选择性动脉造影及左心室造影等。,(一)、适应症,(二)、禁忌症,1、有出血倾向者。2、局部有感染。3、侧枝循环差者。4、凝血功能障碍者或溶栓治疗期间。,(三)、动脉穿刺及置管术用物,动脉穿刺插管包、注射盘、注射器、肝素注射液、三通开关及导管、无菌手套、1%普鲁卡因、动脉压监测仪。,（四）、操作方法,1.确定穿刺部位常用股动脉、肱动脉、桡动脉穿刺以左手桡动脉为首选。2.常规消毒、铺洞巾，2%利多卡因局麻。3.触到动脉搏动明显部位作为穿刺点。4.左手中指触到动脉搏动作定位，右手持动脉留置穿刺针与患者腕部皮肤呈30-45度角，对准左手中指触及动脉的部位穿刺进针，如见到鲜红动脉血迅速喷出时，用左手固定穿刺针头，右手从穿刺针尾端撤除金属针芯，将针头套管留置桡动脉内。5.经动脉采血化验的抽血完毕，迅速拔针，无菌纱布压迫针眼至少10min。,（五）注意事项,1、严格无菌操作2、严格掌握适应症。3、避免在同一部位反复多次试穿，以免形成血肿或损伤血管。4、准确判断穿刺点。5、置管时间一般不超过4天。6、为保证管道通畅，可持续用肝素液冲洗。,（六）护理,1.测压管的护理：保持测压管通畅，妥善固定套管，防止导管受压、扭曲或脱落。测压时，尽量保持压力传感器与右心房