老社区获得性肺炎的诊治

老年CAP的诊治策略,目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有26%为肺炎,我国现状,19882002年美国老年肺炎住院率呈增加趋势,1.Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712,19882002年美国65岁及以上因肺炎住院比例,老年CAP的临床特点,基础疾病多常合并多种慢性基础疾病如：COPD、慢性心衰等起病隐匿表现为非特异性的健康状态恶化常以”老年人公式”出现呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现临床表现常不典型患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱40%60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状严重的大脑功能紊乱NHAP患者病情更为复杂,老年CAP仍以肺炎链球菌最常见G杆菌及金黄色葡萄球菌增加,2.Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40.,老年CAP非典型病原体增多,过去非典型病原体主要见于青壮年CAP，20世纪90年代中后期在老年人中呈渐进性增高西班牙报道非典型病原体数目在增多采用血清学检查发现非典型病原体占20%，而G杆菌仅占12%有的非典型病原甚至高达32%老年人免疫力相对低下，比年轻患者更易出现军团菌肺炎，且容易发展为重症肺炎须入住ICU的CAP 患者中，军团菌是重要的病原菌，其中老年人病死率高,高龄增加老年人肺炎住院比例,1.Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712,19882002年美国65岁及以上肺炎住院比例,老年CAP多合并吸入因素,60%以上存在误吸，特别是因CNS疾患导致吞咽功能障碍的患者通常不伴有任何症状一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素,3.NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-259,CNS增加吸入性肺炎发病率,静止性脑梗,正常对照组,深部脑梗,浅表脑梗,特别是合并中枢神经性系统疾病（CNS）吞咽功能障碍的老年患者静止性脑梗的患者肺炎发生率较正常对照组明显增高（19.8% vs 4.9%）深部脑梗的患者肺炎发生率较浅表脑梗的患者亦明显增高（29.2% vs 7.0%,康复院吸入性肺炎发病率高,4. Reza Shariatzadeh M. 2006,CCF：康复院,吸入的危险因素,4. Reza Shariatzadeh M. 2006,吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染,5.Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003,病原菌比例 (%),老年CAP抗菌治疗原则,一旦确定发生感染，应立即给与合适的经验性治疗经验性抗菌治疗应从患者状况、致病原和抗生素三方面考虑,老年CAP经验性抗菌治疗,根据患者免疫状态、基础疾病、临床表现等全面评估，进行严重程度分级有无吸入因素是否存在特殊病原菌感染的危险因素合并多种基础疾病营养不良近期用过抗生素免疫抑制性疾病对药物的耐受性,主要是肺炎链球菌，其次是革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌等 重度肺炎多合并嗜肺军团菌 有吸入因素时常合并厌氧菌 特殊病原菌PRSP肠杆菌绿脓杆菌,覆盖主要致病原二代头孢菌素/内酰胺类（或内酰胺酶抑制剂）/单用或联合大环内酯新喹诺酮（如莫西沙星） 重症肺炎要覆盖军团菌，有吸入因素时覆盖厌氧菌，我国CAP治疗指南推荐使用新喹诺酮（如莫西沙星）,患者状况,老年CAP致病原体,抗生素应用原则,老年CAP的治疗注意点,老年人药物不良反应发生率较年轻人明显增高，抗菌药物使用中需特别注意对不良反应的监测应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药， 以确保覆盖DRSP如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能 依据近几年来老年CAP的发展变化，除了十分严重的患者均可采用经验治疗,老年CAP的治疗,近年来许多研究认为单用一种新喹诺酮抗生素如莫西沙星等同或优于-内酰胺联合大环内酯的治疗 提高临床疗效缩短住院时间改善预后,老年CAP的治疗,对于能够在门诊或社区进行治疗的患者使用新喹诺酮类抗菌药有助于达到该目标生物利用度高，门诊病人可以口服治疗，避免住院药物易于吸收、生物利用度好，适用于序贯治疗，缩短住院时间并减少医疗费用,最近住过院或已住护理院的老年CAP的治疗,易发生以下严重肺部感染: 多重耐药金黄色葡萄球菌多重耐药肺炎链球菌G-杆菌包括铜绿假单胞菌常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关 需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素,吸入性感染性肺炎的治疗,按社区和院内感染指南治疗区别感染性和化学性吸入性肺炎对合并牙龈炎、坏死性肺炎、肺脓肿和臭痰的患者，提示存在合并厌氧菌感染的可能，应兼顾抗厌氧、需氧和兼性需氧菌治疗传统抗厌氧治疗，如青霉素和克林霉素，对厌氧菌敏感性已下降氨苄青霉素+舒巴坦和头孢西丁等经常被推荐用于抗厌氧的抗生素的敏感性也非100%新喹诺酮(莫西沙星）、哌拉西林敏感性较高，可考虑应用,抗生素对550株临床厌氧菌的体外敏感性,7.Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016,抗生素对350株临床兼性厌氧菌的体外敏感性,7.Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016,CAPRIE：莫西沙星 vs. 左氧沙星的疗效与安全性,6、Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22.,前瞻性、双盲、随机、控制研究老年CAP患者，平均年龄77.4岁静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧沙星序贯治疗714天,CAPRIE结果: 莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星,患者百分比(%),总体临床治愈率,治疗第35天后临床症状消失,6、 Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22.,n=195,n=199,CAPRIE结果: 莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星,临床治愈率(%),轻中度CAP,6574岁CAP,6、 Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22.,n=195,n=199,重度CAP,75岁CAP,CAPRIE研究结论,新喹诺酮类抗菌药的静脉/口服序贯治疗，对于住院老年CAP患者是安全有效的莫西沙星在治疗老年CAP时，症状及体征恢复速度比左氧沙星更快,6、 Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22.,小 结,老年CAP基础疾病多、起病隐匿、临床表现常不典型老年CAP常合并吸入因素，发生吸入性肺炎，尤其是CNS患者老年CAP致病原仍以肺炎链球菌最常见，非典型病原体增加，合并吸入因素者常伴有厌氧菌感染老年CAP经验性抗菌治疗应从患者状况、致病原和抗生素三方面考虑吸入性肺炎应对存在合并厌氧菌感染者，应兼顾抗厌氧、需氧菌抗生素治疗CAPRIE证实莫西沙星治疗老年CAP，临床治愈率优于左氧沙星,参考文献,1.Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:27122.Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40. 3.NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):2552594. Reza Shariatzadeh M. 20065.Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit