高血压脑出血微创治疗提要

高血压脑出血微创治疗提要,高血压脑出血是临床上常见病之一，具有高发病率，高死亡率，高致残率三大特点，是医学界急待解决的难题，自颅内血肿微创清除技术（简称微创术）问世以来，全国已有2500多家医院采用微创术治疗七万余例患者，2000年5月在全国四个省，114家医院随机抽样调查高血压脑出血3986例，平均出血量为57.69毫升，死亡率为15.81%，致残率22.5%（其中重残率6.75%），收到了明显的治疗效果。,前言,因此微创术是一项非常适应中国国情，值得深入探讨，研究，大有发展前景的新技术。然而，对于一个重症高血压脑出血患者微创治疗而言，它的整个治疗应被视为一个系统工程，微创术只不过是其中的一个重要环节，在血肿请除过程中需要规范化操作，高血压脑出血的全程治疗同样需要规范化，标准化，系统化，要不断总结，不断提高。,第一部分 全程治疗原则,一.必须坚持三条治疗原则(一)注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压勿高勿低，大起大落。(二)控制和降低血压应缓和适度，让血压平稳过度，忌大起大落，影响脑血流灌注。(三)努力维持体内环境恒定，忌血钾、血钠、血糖过高过低；忌过度脱水而出现脱水热；忌血色素、红血球过高，血液浓缩；忌短期内输入液体过多；根据24小时尿量，颅内压情况，合理使用脱水剂和调整每日补液量。,二.高血压脑出血三大致死因素和九大并发症,三大致死因素颅内继续出血或再出血急性脑水肿或脑肿胀感染(肺早期细菌性感染，中后期霉菌感染，泌尿系感染，颅内及伤口感染，深静脉插管感染)。提示：治疗上应始终针对这三大致死因素，进行防治。,九大并发症,肺炎；胃肠道出血；水电平衡紊乱；中枢性高热；泌尿系感染；急性肾功能衰竭；脑梗塞；急性心衰，肺水肿；枕部、骶尾部褥疮。提示：应严密观察病情变化，及时进行检查处理。,三.严格无菌原则,第二部分 分期处理要点,一.入院术前处理1.检查：细问病史，注意了解有无凝血机制障碍，血友病，血管畸形，慢性肾功能不全，高血压，脑外伤等。查体，抽血查肝功、肾功、生化、血常规、血糖，头颅CT。2.治疗：静注二种以上止血药，保持呼吸道通畅。凡无手术指征或暂不手术者，应用止血剂之后应用脱水药。,3.术前准备：剃头，穿刺点准确定位(CT片或CT下定位)，苯巴比妥钠针0.1 术前半小时肌注（含昏迷患者），普鲁卡因皮试，青霉素钠皮试，插导尿管， 保持患者相对安静，必要时安定针10mg静推，或冬眠灵和非那根各25mg缓慢静注（分钟内注完），控制好血压，不宜过高，过低。,二.手术时期选择1.凡幕上血肿超过30毫升，幕下血肿超过10毫升，预计不手术难以过关的患者，主张超早期手术。2.已发生小脑幕切迹疝的患者，立即手术。,3.双侧瞳孔散大，深昏迷超过小时者，慎用手术，超过3-6小时，原则上不考虑手术。4.幕上血肿小于30毫升，幕下血肿小于10毫升，患者意识清醒，生命体征平稳，偏瘫不完全者，暂不考虑手术；如偏瘫完全，脑反应较重，患者及家长强烈要求手术，可择期手术，原则上发病6-24小时后手术为宜。5.患者持续昏迷，或呈嗜睡状态，一侧肢体完全偏瘫，CT显示颅内血肿仍有占位效应，脑受压，中线有移位，发病后20-30天以上，虽病情稳定，生命体征平稳，仍可考虑手术治疗。,三.颅内血肿清除方法,1.准确定位，可采用头表放置标志物，CT引导定位法或CT片定位法进行定位。2.选择好穿刺点和穿刺靶点，穿刺点的选择要遵循以下四条原则： (1)避开颞浅动脉主干，矢状窦，枕窦，侧裂血管主干。 (2)穿刺点尽量选择血肿外侧缘离颅骨内板最近处。 (3)位于额颞叶脑内血肿，要注意避开运动区，侧裂池及脑岛处，如血肿离前额相对较近，穿刺点优先考虑前额部 (4)慢性硬膜下血肿穿刺点选在血肿内缘离颅骨内板最厚处。,(5)穿刺靶点的选择：球形血肿，靶点在血肿中心；肾形血肿靶点选在血肿的中心偏下，长条形大血肿，必要时可用双针穿刺二个靶点；血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室；破入脑室内血肿量不多，无脑脊液循环梗阻者，单针穿刺脑部血肿即可；小脑血肿小于15ml以下，并脑脊液循环受阻，可穿刺侧脑室作外引流后，再酌情穿刺小脑血肿；如小脑血肿量超过15-20ml，应先穿刺小脑血肿，再作脑室外引流。,3.冲洗液 有出血倾向者，选用冰盐水较好；但对深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水。 无出血倾向者，常温下生理盐水500ml+肝素1支，或单用生理盐水。,4.液化剂 无出血倾向者，尿激酶2-4万单位透明质酸酶1支肝素半支或1支。 有出血倾向，尿激酶2-4万单位透明质酸酶1支。 脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次1-2万单位为宜。,5.穿刺抽吸血肿 穿刺成功后，首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过1520毫升，使抽吸血肿后颅内压力不低于5-15厘米水柱，余下颅内血肿的液态部分，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，再将剩余的液态和半固态血肿稀释后，尽量清除出来，让颅内压平稳过渡，不致于形成负压，引起颅内积气。,6.注入血块液化剂 将所需的液化剂混合成2.53毫升液体，常规从粉碎针用力推注，使液化剂喷洒到血肿腔各方位，加快血块液化降解过程。,7.闭管与开放引流液化剂注入后，原则上应闭管（太危重和也有新鲜出血的病例也可不闭管）四小时，再按时开放；凡 闭管四小时内，出现病情恶化，颅内压增高，第一个动作应是立即开放引流，再分析原因，对症急救处理。,8.冲洗、液化周期首次穿刺、抽吸血肿，生理盐水等量交换冲洗血肿，待冲洗液已清时注入液化剂闭管 4 小时 开放引流1-2小时后(进入第二治疗周期)抽吸血肿， 冲洗清理血肿注入液化剂一般第一个24小时内运用上述方法作3-4个治疗周期处理，第二个24小时，酌情用2-3个治疗周期，这样将血肿力争在三天内基本清除，3-5天内酌情拔针，原则上留针时间不超过6天。抽吸血肿时，忌暴力抽吸， 抽吸负压严格控制在0.5-1毫升负压之内(即注射器抽空控制在 1毫升内)，这样才能有效地预防颅内新鲜出血。,四.拔针（1）下列三种情况，不要轻易决定拔针：,.微创术后24小时，血肿清除不很理想，经复查，发现穿刺针虽在血肿腔内，但偏一侧，或在血肿边缘处，先可采用调整穿刺针侧孔方向，让侧孔对准血肿主体方向，同时加大血块液化剂浓度和清除次数，大多可达治疗目的，凡经此处理仍不解决问题，才可加打一微创针。.血肿破入脑室或紧靠脑室的血肿，在血肿清除过程中，引流出大量脑脊液，这应是一件好事，因可达到有效的缓解颅内压，值得注意的是：一要防脑脊液短时流失过多、过快，出现低颅压，颅内积气，使病情加重；二要注意在,开放引流过程中，保持引流管通畅（其方法是：左手紧紧压闭引流管近头侧25公分处，右手不断挤压头侧端引流管）并将引流管抬高5-15公分，维持颅内压稳定；三是对加用脱水剂的患者，酌情减量；四是原则上不再冲洗，因常可出现冲洗液冲得进去，抽不出来，不好控制颅内压，宜注入尿激酶1-2万单位（只能用尿激酶一种），闭管3-4小时，再开放引流，如血肿较大，每日可应用此法3-4次，加速血肿液化清除。,C凡与脑室相通的引流管，在准备拔针前应闭管24小时，如此期间出现颅内压升高，经加用脱水药仍不能控制者，在严格无菌原则下，可酌情延长留针时间2-3天；必要时也可拔出此针，在对侧脑室做外引流；如脑出血后并发脑积水，则行脑室-腹腔分流术，缓解颅内压。,（）下列八种情况，应综合分析，衡量利弊决定拔针,.血肿基本清除干净。.颅内压基本正常，或加用少量降颅压药物就能有效地控制颅内压。.脑室外引流或与脑室相通的引流管，见脑室系统已畅通，引流的脑脊液已清，经闭管24小时，确无颅内压升高。.CT复查，无中线移位，无脑受压表现。.穿刺针24小时内清出的血肿已很少，幕上残留血肿在10毫升以下。F.穿刺针已保留天。,G.慢性硬膜下血肿微创术后，临床症状明显好转，引流液已清，虽每日仍引流出200-300毫升脑脊液，CT复查，受压脑组织并未复位，术后3-5天，经闭管24小时，病情稳定者。H.针口及颅内有感染倾向者。 （3）拔针方法严格消毒，敞开帽盖，分段拔针，即每拔出0.5公分时，停分钟， 无出血时，再拔0.5公分。 在拔针过程中，如发现有新鲜出血，立即套上粉碎针冲洗， 按出血处理，暂停拔针，等出血停止后，观察4-6小时，再酌情拔针。,五.血肿清除过程中，对新鲜出血的防治（一）新鲜出血预防,（1）脑血管畸形，动脉瘤，凝血机制障碍的患者，再出血倾向大，微创术要慎用。（2）血肿清除时，忌用暴力抽或用10-20毫升注射器暴力冲洗； 采用粉碎针冲洗血肿时，每次抽3-5毫升冲洗液，酌情用力冲洗较安全。（3）穿刺针固定要牢固，稳定，忌随意出出进进，随意摆动。（4）注意保持患者安静，情绪稳定，血压稳定，大便通畅，忌过早下床活动。,（二）新鲜出血的处理,（1）冰生理盐水缓慢循环冲洗。 a：冰生理盐水500ml加肾上腺素支冲洗 b：冰生理盐水250ml加肾上腺素支冲洗 c：冰生理盐水100ml加肾上腺素支冲洗 (逐步升级加大浓度，以达到止血为度)（2）立止血1-2支，血肿腔内注入，闭管分钟, 500单位凝血酶血肿腔内注入止血。（3）全身应用止血药物2-3种。（4）适当降低血压，注意防止病人躁动 。（5）忌遇新鲜出血，立即闭管，不让鲜血流出；而应遵循一条原则，有出血就要尽量，尽快从颅内清除出来，可运用上述方法，边冲洗边止血，直到出血停止。,六.术中注意点严防术中出现低颅压，注意首次抽吸血肿不宜过急过快；凡与脑室相通引流管，开引流管时，要严防脑脊液在短时内大量流失，造成颅压过低，加重病情。防止的方法是先抬高引流管至20-25公分高，才打开引流管夹，开放引流，待脑脊液停止流出后，再酌情将引流管回落至5-15公分处，持续引流。维持颅内压恒定，让颅内压平稳过渡。严防术中大量空气进入颅内，关键的问题是首次抽吸血肿时不能过多，过快，不能形成颅内负压；并注意排空注射器内、管道内空气。穿刺成功（确认穿刺针已达血肿中心）后，仍抽不出液态血肿，按下述四种方法，分别处理。,旋紧帽盖，用0.5-1毫升负压，从侧管端缓慢抽吸， 同时可将穿刺针头作360度不同方向旋转抽吸，清除血肿。 穿刺针头进入血肿固态部分，临床上较常见，可采用震荡手法操作1- 3次后，再从侧管缓慢抽出血肿。 急性硬膜外血肿，因暂无液态血肿形成，首次抽不出淤血不要勉强,可从穿刺针侧管内注入血块液化剂，闭管小时，待血块逐步液化后清除，通常经3-5次液化，抽吸，冲洗，可达绝大部分或完全清除血肿目的。 大约有0.5-1的患者，采用震荡手法，也只能清除3-5毫升少量血肿，无法达到减压目的，其原因之一可能是血肿中有分膈（确切原因尚不十分清楚）。此时如血肿较大，可在此针的前后位，或上下位加打一微创针，在二针间作对口冲洗，抽吸，可清除二针间的血肿，从而达到缓解颅内压的目的。,震荡手法：用10毫升的注射器抽取8毫升冲洗液，紧接侧管端，先拧松帽盖，排空侧管内空气，再旋紧帽盖，后留3-5毫升冲洗液，从侧管内快速推注，缓慢抽出，再快速推注，缓慢抽出，重复上述动作2- 3次。,（4）在血肿清除过程中，随着血肿不断排空，脑组织逐步复位，这样可出现穿刺针尖处无血肿，或针尖处已是复位的脑组织，而在针体部有较多的残存血肿，此时应将穿刺针按CT片提示残存血肿的部位和深度，酌情将穿刺针向外拔出适当长度，方能有效地清除残存血肿，但应注意防止穿刺针随意出出进进，刺伤脑部血管，造成新鲜出血。,第三部分. 术后处理几个问题,一.是否应用脱水药1.下列几种情况，可暂不使用脱水药新入院患者，准备马上行微创术。术中清除血较多，术后颅内压得到充分缓解，颅内压偏低的老年患者。血肿清除过程，颅内压一直比较平稳，微创针管引流通畅或脑室引流通畅， 颅内压不高，脑搏动良好。 血肿清除中、后期，颅内压不太高，余下血肿又感很难清出， 应考虑减量或停用脱水药，使之维持一定的颅内压，有利血肿清除。CT示中线无移位，脑干环池清楚，无明显脑水肿表现， 神志一直清醒的患者。(6)颅内血肿已清除，脑中线结构无偏移，因出现继发性脑干损伤伴脑水肿者。,2.下列几种情况应使用脱水药,病情危重，有一侧瞳孔散大者。首次清除血肿不满意，颅内压偏高。血肿清除过程中，颅内压较高；脑水肿明显；处于颅内压升高的代偿期或失代偿期。微创术前已应用较强的脱水药，微创术后可酌情减量使用。 CT示中线移位，脑水肿，脑环池消失。总之，术后酌情使用脱水药，待病情稳定后，逐步递减脱水药，忌骤停脱水药。,二.是否应用止血药1.有出血倾向，发病后继续出血，再次出现新鲜出血；激性溃疡等要应用止血剂。2.无出血倾向，血肿清除期间，原则上可不用止血剂，这样有利血肿清除。3.血管畸形，动脉瘤破裂出血形成颅内血肿，发病后要酌情应用两种以上的止血药2-3周。三 .是否应用地塞米松（1）病情较重，血肿破入脑室或蛛网膜下腔；患者体质较好，年龄在70岁以下；脑水肿反应明显；中枢性高热等酌情使用地塞米松，每次5-10毫克，每6-8小时静推一次，每用天后，递减50。,（2）有应激性溃疡，消化道出血禁用；年龄在70岁以上，丘脑出血者慎用；（3）地塞米松可加入冲洗液内循环冲洗，有可能减轻脑水肿反应；（4）个别高龄患者，血肿清除后，颅内压正常，生命体征平稳，可一直精神萎糜不振，嗜睡，可酌精应用地塞米松35天，每日5-10毫克，提高机体的反应能力，上述症状可迅速缓解。其它情况，原则不用或慎用。四 是否应用抗菌素 微创术是一种要求非常严格的无菌手术，只要严格按无菌操作进行手术，术后治疗，护理工作到位，按理不应发生穿刺针口感染及颅内感染，但谁也不能保证不发生一例颅内感染，其原因如下：,1 高血压脑出血患者多数都是年大，体弱，机体抵抗力下降，抗感染的能力低。2 国内有相当一部分微创术是在病房或区内设一专房进行，房间消毒的严格程度远比不上手术室。3 术后在病房内进行冲洗，液化要3-5天，病房内无法进行空气消毒，加之微创术患者颅内或多或少都会带进一些空气。4 国内已有微创术后发生颅内感染的个案，并出现医疗纠纷。作为经治医生，如术后未应用任何抗菌素，那你将如何面对？因此，应尽量避免此类事件发生。我个人认为：微创术后一定应用抗菌素，而且要应用两种以上抗菌素。,六.补液量控制脑出血患者，适当控制补液，每日根椐尿量补液，一般补液量比尿量多出 500 毫升左右，糖盐各半；凡用脱水药者要注意补充胶体，如血浆，白蛋白，代血浆等；高热患者适当加补液体；补液时应注意防止输液反应；严禁短时间内补进大量液体，加重脑水肿；每日补液量在24小时内平均补给为宜；不再强调过去那种补液每日严格控制在1500-2000毫升以内， 几天后使机体处于严重脱水状态 ，出现脱水热，血液浓缩，诱发脑梗塞。正确适量的补液，有利于维持机体内环境衡定，有利于脑功能及机体脏器功能正常发挥，有利于药物在生理状态下加充分发挥作用，加快康复。,七.维持正常血压维持正常血压是三大治疗原则之一，血压过高，原出血不易停止，并可再次脑出血；血压过低，脑血流灌注不足，加重脑损害。所谓正常血压，通常以发病前患者基础血压为标准。值得一提的是术前由于颅内压较高，因此血压也很高，微创术成功后，颅内压得到缓解，血压也将随之下降，考虑这一因素，因此术前不宜静注过强的降压药，使血压下降到正常或偏低，否则一但血肿清除，颅内压得到缓解，患者血压在原有基础上将进一步下降，可出现血压太低或测不到血压的危象发生，从而使病情加重，要尽量避免。,八腰穿 腰穿对尽快清除蛛网膜下腔血性脑脊液，缓解头痛及预防日后颅底蛛膜粘连能起到积极的治疗作用。如颅内压不高，或有通畅的脑室外引流，只要严格无菌操作，腰穿是相对安全的。凡颅内压较高的患者，腰穿有诱发脑疝的可能，使病情在短期（腰穿后24小时内）内恶化，被视为禁忌。对已疑颅内压高，又急需作腰穿的特殊病例，要充分作好腰穿前，后应急准备，选用小号腰穿针，尽量少放脑脊液，腰穿后严密观察病情变化，及时处理。目前国内有少数学者通过腰穿作脑脊液置放；注入尿激酶加速瘀血排清；逆行性（从腰穿置管内高位滴注灌洗液，脑室外引流端低位排出灌洗液）灌洗排空三、四脑室及侧脑室内血肿；腰穿置管，持续引流蛛网膜下腔积血等取得一定疗效，有待进一步探讨。,九.发热的处理 发热，特别是高热将导致脑细胞耗氧量增加，加剧脑水肿、脑肿胀的发展，加重脑损害，使病情恶化。高血压脑出血发热常见的原因有：血肿破入蛛网膜下腔，破入脑室；脑干出血；继发性脑干损伤；体温调节中枢受损，中枢性高热；细菌性感染（肺炎，泌尿系，伤口，颅内，脑室内等）；中后期霉菌性感染（口腔，肺部，胃肠道）；败血症；严重脱水，导致脱水热；皮疹，药物疹等过敏反应；输液反应等。一旦发现体温升高，必须尽快查明原因，必要时作痰、血、脑脊液、分泌物细菌学培养加药敏，选取有效的抗菌素；迅速补充液体，纠正脱水状态；使用冰敷，降温毯等有效措施，迅速控制发热。,十 .颅内积气的防治颅内积气在临床上比较常见，几乎半数以上的微创术患者都有不同程度的颅内积气。积气部位通常出现在侧脑室前角，前额叶和颞极，脑内血肿高位处。少量的颅内积气不产生明显的占位效应，不出现张力性气颅时，所积气体可通过人体自行吸收解决。如前额叶积气太多，额叶受压明显移位，产生颅高压效应，为尽快缓解颅内压，应采用前额部穿刺气颅排气，排气针或排气管颅外端接闭式引流，并保留排气通道2-3天，随着脑组织复位，气体就能逐步排空。对侧脑室前角和血肿腔上方的积气，原则上无须穿刺排气，有少数临床医师企图采用体位改变排气，多数是无效的。,十 .颅内积气的防治颅内积气的关键在于预防，预防的关键是在血肿清除过程中不要形成副压。要防止颅内压过低形成副压：一是对血肿量较大，穿刺成功后首次抽吸血肿不得超过15-20毫升，余下的液态血肿采用等量生理盐水冲洗交换出来；二是凡与脑室相通的引流管，开放引流时，要防止脑脊液在短期内大量流失。其次在冲洗操作时，注意排空侧管内，注射器内的空气，不要直接将空气注入颅内，这样才能有效的防止颅内积气，多数是无效的。,十一 提高血块液化效果，加速血肿排空颅内血肿穿刺成功后，要力争在3-5天内排空血肿，关键问题是如何提高血块液化效果，通常可以采取以下五项措施：（1）增加每日冲洗，液化次数，必要时每日可作4-5个冲洗，液化周期；（2）加大液化剂的浓度，对脑内大血肿，尿激酶每次用量可由2-3万单位，提高到4-6万单位，国内有的学者主张必要时尿激酶一次用量可达10万单位；,（3）增加液化剂的种类，尿激酶和透明只质酸酶的联合应用比单用尿激酶的效果好得多，如再加用肝素效果更好；（4）注意冲洗液的配制，冲洗液通常用常温下的生理盐水，必要时可加入肝素，尿激酶，地塞米松等；（5）同一部位的大血肿，必要时可用双针，个别用三针，同时穿刺多个靶点，加速血肿排空。,十二 亚低温治疗 亚低温对降低脑细胞氧耗量；保护血脑屏障，减轻脑水肿；抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺等内源性毒性产物对脑组织的损害作用；减少、阻断钙离子对神经元的毒性作用；促进脑细胞结构和功能修复；减轻弥漫性轴索损伤等起到积极作用，有条件应逐步推广使用。 适应征：GCS 3-8分；原发性和继发性脑干损伤；难以控制的颅内高压；中枢性高热等。 维持时间：2-14天不等，当颅内压降至正常范围24小时以上，可停用。 应用方法：使用降温毯，使中心体温或脑温降至32-35 ； 用安定10-20mg静注，适量冬眠灵静脉维持点滴，