分娩机制与产程处理

分娩机制与产程处理,一、枕先露分娩机制,分娩机制是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。 临床上枕先露占95.55%97.55%，以枕左前位最多见。 如前所述，骨盆轴方向代表胎儿娩出路线，是通过骨盆各假想平面的中点的连接线，上段向下、向后，中段向下，下段向下、向前。,骨盆入口平面横径斜径前后径，中骨盆平面和骨盆出口平面均为前后径横径。分娩时，胎儿适应骨盆的特点，在下降过程中被动地进行衔接、俯屈、内旋转、仰伸、复位、外旋转，以胎头最小径线通过产道，从而完成分娩过程。,枕先露正常分娩机制，以枕左前位为例，1.衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接（图1）。,图1 胎头衔接,胎头进入骨盆入口时呈半俯屈状态，以枕额径（11.3cm）进入骨盆入口，由于枕额径大于骨盆入口前后径（11cm），胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。 部分初产妇在预产期前1-2周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕有无头盆不称。经产妇多于临产后胎头衔接。,2.下降：下降指胎头沿骨盆轴前进的动作。下降呈间歇性，贯穿于整个分娩过程中，与其他动作相伴随。 促使胎头下降的动力有：宫缩时通过羊水传导的压力由胎轴传至胎头；宫缩时子宫底直接压迫胎臀；腹肌收缩的压力；胎体伸直伸长使胎头下降。,初产妇因为宫口扩张缓慢以及盆底软组织阻力大，故胎头下降的速度较经产妇慢。 临床上将胎头下降的程度作为判断产程进展的重要标志。 伴随着胎头下降过程，胎儿受骨盆底的阻力作用，同时发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等分娩动作。,3.俯屈：当胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，原处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈，使下颏接近胸部，变胎头最小的枕下前囟径（9.5cm）代替较长的枕额径（11.3cm），以胎头最小径线适应产道的最大径线下降（图2）。,图2 胎头俯屈（1）未俯屈（2）俯屈,4.内旋转：胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转。 内旋转从中骨盆开始至骨盆出口平面完成，以适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，有利于胎头下降。 枕先露时，胎头枕部到达骨盆底位置最低，肛提肌收缩力将胎头枕部推向阻力小，部位宽的前方，枕左前位的胎头向前旋转45。胎头向前向中线旋转45时，后囟转至耻骨弓下(图3) 胎头于第一产程末完成内旋转动作。,图3 胎头内旋转（1）未内旋转（2）已内旋转,5.仰伸：完成内旋转后，当完全俯屈的胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。两者的共同作用（合力）使胎头沿骨盆轴下段向下前的方向转向前，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颏由会阴前缘相继娩出（图4）。 当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。,图4 胎头仰伸,6.复位：胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45称为复位。,7.外旋转：胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线旋转45时，胎儿双肩径转成骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转（图5）。,图5 胎头外旋转,8.胎肩及胎儿娩出：胎头完成外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出，随即后（左）肩从会阴前缘娩出（图6）。 胎头是胎体周径最大部分，亦是分娩最困难的部分，当胎头及抬肩娩出后，胎体及胎儿下肢随之取侧位顺利娩出。至此，胎儿娩出过程全部完成。,前肩娩出 后肩娩出图6 胎肩娩出,图7 枕先露分娩机制,二、产程,（一）总产程及产程分期 1.总产程：即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩到胎儿胎盘娩出。分为3个产程。 2.第一产程：从规律宫缩宫口开全。初产妇的宫颈较紧，宫口扩张较慢，需1112小时；经产妇的宫颈较松，宫口扩张较快，需68小时。,3.第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口完全扩张（开全）到胎儿娩出结束是娩出胎儿的全过程。 初产妇需12小时，不应超过2小时；经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达1小时者，不应超过1小时。 4.第三产程：又称胎盘娩出期。从胎儿娩出开始到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的过程，需515分钟，不应超过30分钟。,（二）第一产程的临床经过与处理 1.临床表现 （1）规律宫缩：初起时宫缩持续时间较短（约30秒）且弱，间歇期较长（56分钟），随产程进展，持续时间渐长（5060秒）且强度增加，间歇期渐短（23分钟）。当宫口近开全时，持续时间可达1分钟更长，间歇期仅12分钟。 （2）宫口扩张：通过肛诊或阴道检查可以确定宫口扩张程度。宫口于潜伏期扩张速度较慢，进入活跃期后速度加快。若不能如期扩张，多因宫缩乏力、胎位异常、头盆不称等原因。,（3）胎头下降程度：定时肛查或阴道检查能明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。胎头下降程度是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。 （4）胎膜破裂（破膜）：破膜多发生在宫口近开全时。 2.观察产程及处理 为了细致观察产程，发现异常能尽早处理，目前多采用产程图。（1）在分娩过程中将宫口扩张及胎头下降情况连续描绘所形成的图型称为产程图。,产程图的绘制： 临床产程图有交叉型和伴行型两种类型。现介绍伴行型产程图，其宫口扩张曲线和先露下降曲线均伴随产程进行，自左下向右上伴行上升，两线达终点时胎儿娩出，这种伴行便于对比及发现异常。 产程图上最低水平线代表分娩时间，以小时为单位，每小时为一格。左侧垂直线代表宫口开大，以cm为单位；右侧垂直线代表胎头下降的位置、胎先露最低部分与坐骨棘平面的关系。,在产程观察过程中，把每次肛查或阴道检查所得宫口扩张及先露高度的情况记录在座标图上，用红色“”表示宫口扩张，兰色“”表示先露下降，依次将每次记录连结成线，绘成二条曲线，则分别为宫口扩张曲线和胎头下降曲线。（图8）。 为排除假临产，在宫颈口扩张2厘米时才开始记录产程图表。临产后宫口扩张2厘米以前，均用文字记录于病历纸上。,图8 伴行式产程图,伴行型产程图中画有两条斜线，即活跃期的警戒线及处理线，两线之间为警戒区。其原理是根据宫口扩张不得1cm/小时。若从宫口开2cm处开始画产程图，预计8小时后宫口开全，连接2cm及10cm两点画一斜线作为警戒线，相隔4小时处画一条斜行平行线作为处理线。两线间即为警戒区（图9）。 如宫口扩张曲线超越警戒线，而未达处理线，其手术分娩（包括产钳、剖宫产等）机会达30%以上，所以必须严密观察，寻找产程延长的原因。如超越处理线，其手术分娩机会高达60%以上，更应积极找出原因，及时采取有效措施以保证母婴健康。,图9 伴行式产程图（警戒线和处理线）,产程曲线的分期1）宫口扩张曲线分为第一产程及第二产程，第一产程又分为潜伏期与活跃期，活跃期再分为3个阶段 a 加速期；b 最大加速期；c 减速期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均23小时扩张1cm，需8小时，最大时限为16小时（超过16小时称潜伏期延长）。活跃期指宫口开大3cm至宫口开全。此期间扩张速度加快，需4小时，最大时限为8小时（超过8小时称活跃期延长）。,活跃期又划分3期，加速期是指宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；最大加速期是指宫口扩张4cm至9cm，约需2小时；减速期是指宫口扩张9cm至开全（10cm），约需30分钟，随后进入第二产程。 2）胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表达；在坐骨棘平面上1cm，以“-1”表达；在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表达，余以此类推（图10）。,图10 胎头高低的判定,正常孕妇胎头下降曲线可分为三个时期：a 胎头下降潜伏期：相当于宫口扩张的潜伏期加活跃期的加速阶段（临产开始到宫口扩张达4cm），胎头自-1cm降至+0.5cm。b 胎头下降加速期相当于宫口扩张的最大加速阶段（宫口扩张4cm到9cm），胎头由+0.5cm降至+2cm。c 胎头急速下降期相当于宫口扩张的活跃期的减速阶段加第二产程。虽宫口扩张缓慢，但胎头下降加速，共3cm。 胎头于产程潜伏期下降不明显，于活跃期下降加快，平均每小时下降0.86cm，可作为估计分娩难易的有效指标。,（2）异常产程曲线的识别与处理潜伏期超过16小时称为潜伏期延长。国内外报道有9小时、12小时、16小时、18小时及20小时不等。原因多数是由于产妇对分娩恐惧而引起原发性子宫收缩乏力，部分是由于轻度胎方位异常或骨盆异常，说明单纯潜伏期异常应视为有隐蔽性难产因素存在，临床上不可忽视。一般说来，潜伏期对胎儿窒息发生率的影响不大，潜伏期延长的处理主要为解除产妇的紧张情绪，镇痛常用哌替啶（度冷丁）100mg肌注，让其休息。,注意营养和纠正水、电解质平衡。潜伏期延长有人不主张人工破膜，肌注度冷丁100mg后，观察46小时，如宫缩仍不能转强，在无禁忌症的情况下，静滴催产素。 本院处理原则为孕妇如确已临产，潜伏期已过8小时，则肌注度冷丁100mg，让其休息46小时，如产程无进展则阴道检查，人工破膜，破膜后2小时，如宫缩不转强，则在专人观察下，静滴催产素。,活跃期延长：如果宫口开大速度230，急速下降期1,则称为胎头下降迟缓。胎头下降异常较宫口扩张异常更为重要，其诊断也比较困难，不要把胎头的水肿拉长和颅骨重叠加重误认为胎头下降，必须结合耻联上所摸到的胎头剩余部分加以综合考虑。,（3）产程图的意义产程图用图形记录使产程中的变化一目瞭然，易于发现问题。图形记录只需画点线及符号，比文字记录简便。产程图可作为分娩时产程处理的参考，对基层更有实用意义，进入警戒线者应严密观察，酌情处理，越过处理线者，应及时转院。使滞产发生率，手术产率和围生儿死亡率明显下降。1972年Philpott应用产程图，与1966年比较，初孕妇和围生儿情况有明显改善（表3）。,三、第一产程中头盆不称的识别与处理,有两种类型的头盆不称：第一型是解剖上的，由于胎头与骨盆大小不称；第二型是机制上的，由于胎头持续于俯屈不够或不俯屈，或甚至于仰伸的姿势，使胎头通过产道的径线增加12cm，导致头盆不称（如发生于持续性枕横位与枕后位）。临床上这两种类型不称很难区分，它们可以同时并存于某一病例中。,（一）临床表现：1.胎膜早破：胎膜早破往往是难产的先兆征象。2.原发性子宫收缩乏力：在产程早期有时很难 与假临产鉴别。用镇静剂后宫缩既不停止也 不转变为正常宫缩者，则应考虑有头盆不称、 胎头位置不正，原发性宫缩乏力有时是梗阻 性分娩的表现。3.潜伏期延长：潜伏期延长中头盆不称及胎头 位置异常的发生率均高于正常潜伏期延长者， 是难产的最早信号。,4.胎头不衔接或延迟衔接：正常情况宫口扩张 5cm时胎头应已衔接，若在宫颈口扩张5cm以 后胎头方衔接者称为延迟衔接。若扩张5cm 以后直至宫口开全，胎头始终未能衔接者， 说明存在严重的头盆不称。5.宫口扩张延缓或组滞6.活跃期延长及停滞7.继发性子宫收缩乏力：这种情况多是头盆不 称、胎头位置异常使阻力增加引起的后果,8.胎头下降延缓或阻滞 初产妇的胎头下降率1cm/小时为下降延缓， 若下降停止1小时以上而无进展为下降阻滞。 胎头下降异常提示胎儿在中骨盆一出口面遇 到困难，往往由头盆不称等引起。9.产妇表现：产程延长产妇常烦躁不安，体 力衰竭，并伴有失水、口干、体温升高等。 宫颈、阴道水肿：胎头压迫过久所致。 肠胀气和尿潴留。 严重者发生先兆子宫破裂及子宫破裂。,10.胎儿方面的表现：宫内窘迫，胎儿颅骨 过度重叠，胎头严重水肿，胎头血肿。（二）处理：1.选择性剖宫产：头盆明显不称，头盆评分5 分者需做选择性剖宫产。2.临产过程中应考虑做剖宫产者严重胎头位置异常如高直后位、枕横位中的前不均倾位、额位及颏后位，这些胎位往往在宫口扩张3-5cm后，经阴道检查证实。,临产后产程停止进展检查有明显头盆不称者。经过积极处理宫颈始终未能开全者。胎头始终未能衔接者。子宫收缩乏力，经积极处理后仍无进展者。3.试产：除符合以上选择性剖宫产条件者外，头 先露的初产妇均应经过试产。一般过程：给以舒适的待产环境及有利的待产体势，纠正骨盆倾斜度等；注意水分与营养的补给；保持盆腔脏器