第七节 肺炎

第七节 肺炎（Pneumonia）,一、概述,肺炎是肺实质（包括终末气道、肺泡腔和肺间质等）的炎症。,病因与分类,病因：分类：,（一）病因分类（二）解剖分类（三）患病环境分类,1、感染（1）细菌性肺炎（2）病毒性肺炎（3）支原体肺炎（4）真菌性肺炎（5）其他病原体2、理化因素3、免疫和变态反应,病因与分类,病因：分类：,（一）病因分类（二）解剖分类（三）患病环境分类,1、大叶性肺炎2、小叶性肺炎3、间质性肺炎,病因与分类,病因：分类：,（一）病因分类（二）解剖分类（三）患病环境分类,社区获得性肺炎医院获得性肺炎,感染性肺炎的发病机制（补充）,1、微生物的侵入空气吸入血流播散直接蔓延上呼吸道定植菌的误吸胃食管反流人工气道,医院获得性肺炎,感染性肺炎的发病机制（补充）,2、病理正常的呼吸道防御机制使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。病原体直接抵达下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿、肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了金葡菌、绿脓杆菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。,诊断要点,1、呼吸系统症状（咳嗽、咳痰，伴或不伴胸痛）2、全身症状（发热）3、体征（肺实变体征、湿性啰音）4、血常规（WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移）5、胸部X线（片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液）以上14项中任何一项第5项，并除外其他心肺疾病（肺结核、肿瘤、肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等），可建立临床诊断。,防治,抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节细菌性肺炎的抗菌治疗包括经验性治疗和抗病原体治疗,二、肺炎球菌肺炎（Pneumococcal Pneumonia）,概述,肺炎球菌肺炎是由肺炎（链）球菌所引起的肺实质炎症，约占院外感染肺炎的半数。临床起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶呈急性炎性实变。,病因、发病机理及病理,肺炎球菌：G球菌其致病力是由于有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用,发病与否取决于人体抗病能力及细菌毒力：细菌毒力 侵袭力（酶，荚膜等） 毒素（内、外）,病因、发病机理及病理,病理变化：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期诱因：70病人病前常有受凉淋雨、过劳、醉酒、病毒感染、精神刺激、镇静、麻醉剂过量等,临床表现,（一）症状1、寒战、高热2、胸痛3、咳嗽、咳痰4、呼吸困难5、消化道症状6、神经症状,（二）体征1、全身望诊：2、胸部体征：早期肺部无明显异常，典型为肺实变体征,临床表现,（三）并发症胸腔积液是本病最常见的并发症重症可并发感染性休克、心肌炎、心包炎、脑膜炎等,临床表现,辅助检查,1、Blood RTWBC（10-20）109L，N80，核左移或中毒颗粒年老体弱，酗酒，免疫功能低下者WBC常不增高， N仍高,辅助检查,1、Blood RT2、痰菌检查：痰涂片，痰培养,辅助检查,1、Blood RT2、痰菌检查3、X线早期肺纹理增多的充血征象或受累肺叶、段稍模糊实变期按叶/段分布的大片均匀致密的阴影消散期炎症浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征,诊断要点,典型症状肺实变体征胸部X线病原菌检测是确诊的主要依据,治疗,一、抗菌药物首选青G，用药途径和剂量视病情轻重及有无并发症而定疗程一般5-7天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数天,治疗,1、高热可用物理降温。不用阿斯匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误。2、鼓励饮水1-2L/d，轻者不需静脉输液，确有失水者可静脉输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol/L以下3、剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg。4、PaO260mmHg或有发绀应给氧（4-6L/min）。清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。5、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气，若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动6、烦燥不安、谵妄、失眠者，可用少量安定（5mg）或水合氯醛1-1.5g保留灌肠，禁用抑制呼吸的镇静剂。7、密切观察生命体征、尿量等，注意防止休克。,一、抗菌药物二、支持疗法,治疗,一、抗菌药物二、支持疗法三、并发症处理经抗菌治疗后，高热常在24h内消退，或数日逐降若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑并发症如脓胸、心包炎或关节炎等，要采用相应措施有感染性休克者按抗休克治疗,病例分析：男性，29岁，住院号38062。因寒战高热伴咳嗽咯铁锈色痰3天，于2002年5月10号入院。患者于一周前因受凉感冒，3天前突起寒战、发热，体温高达39.5，两颞部搏动性头痛，无恶心及呕吐，同时伴咳嗽呈阵发性，痰液先为白色泡沫样，以后带铁锈色，较粘稠不易咳出，咳嗽及深呼吸时觉右侧胸部疼痛，呈针刺样。曾到厂医务室就诊，拟诊上呼吸道感染，给扑热息痛及头孢拉定口服，症状无好转。起病以来，神志清，胃纳减退，无心悸、气促，无腹痛腹泻，小便如常。既往健康，否认肺结核、肝炎等病史，无药物过敏史。体检：T39.5 ，P96次/分，BP110/70mmHg。神志清，急性病容，巩膜无黄染，结合膜无苍白，口唇无紫绀，口角有疱疹，气管居中，颈静脉无怒张。右胸呼吸活动减弱，右背下部触觉语颤增强，叩诊呈浊音，呼吸音减低，闻及少许湿性啰音，左肺无殊。心脏各瓣膜区未闻及杂音，心浊音界正常。肝脾未及，移浊阴性。血象：WBC12.2109/L，N0.94，L0.06，ESR64mm/h。胸部X线：右肺下叶呈大片密度增高阴影，右肋膈角稍钝。初步诊断为右下大叶性肺炎,护理诊断：体温过高/与细菌感染引起体温调节障碍有关。预期结果：三天内体温下降或恢复正常护理措施：1、评估病人体温过高的早期症状和体征2、卧床休息，限制活动量，取舒适体位3、给高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质或半流质饮食；鼓励多饮水，每日摄入量在3000ml以上；高热、暂不能进食者则需静脉补液，滴速不宜太快，以免引起肺水肿4、测T、P、R、BP q4h，体温突升或骤降需随时测量并记录5、病人寒颤时注意保暖，高热时给予物理降温，大量出汗者应及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤清洁干燥6、做好口腔护理，应在清晨、餐后及睡前协助病人漱口7、按医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，并注意观察疗效及毒副作用，发现异常及时报告评价：经精心护理病人于三天内体温恢复正常,三、中毒性肺炎（休克型肺炎）,定义,是以微循环严重功能障碍为主要表现的重症肺炎称之本型病情重、进展速、死亡率高，治疗关键在于及时诊断，积极抢救，妥善护理。,病因和发病机理,病因多见于G杆菌，亦可见于肺炎球菌，金葡萄等。发病机理细菌内毒素引起周围血管张力降低，cap通透性增加和有效血循量减少毒血症对心脏的损害，使心排血量减低机体对细菌的内毒素或代谢产物发生过敏所致,临床表现,（一）症状1、休克：2、发热：3、消化和神经系统：4、呼吸系统：5、其他：（二）体征：,辅助检查WBC明显升高或不升，核左移或中毒颗粒，N90以上,治疗积极抗休克和抗感染,病例分析：患者，男性，30岁，农民。因畏寒、发热、咳嗽伴右下胸痛二天，今晨起呕吐两次，头晕明显而急诊入院。体检：T 36.2,R 24次/分，P 104次/分，BP 10.6/6.7kPa(80/50mmHg)。神清，口唇轻度发绀，心率104次/分，律齐，未闻病理杂音。右下胸呼吸运动减弱，可闻管样呼吸音。余无殊。实验室检查：血白细胞18.7109/L， N90，并见中毒性颗粒。X线胸片：右下肺大片密度增高阴影。入院初步诊断：中毒性肺炎,治疗原则：1、一般治疗；2、补充血容量：低分子右旋糖酐，5%葡萄糖盐水；3、纠正酸中毒：5%碳酸氢钠静滴；4、血管活性药物：多巴胺、阿拉明静滴；5、糖皮质激素：地塞米松；6、抗生素：氨苄青霉素、丁胺卡那霉素静滴；,护理诊断：组织灌注量改变/与以下因素有关细菌毒素直接损害微循环功能，引起毛细血管通透性增加、有效血循量减少心肌收缩力减弱，心输出量降低高热、代谢率增加而摄入不足预期结果：三天内血压及脉搏稳定在正常范围，PH、电解质在正常范围。护理措施：(1)安置ICU，专人护理 (2)去枕平卧或休克位，减少搬动，注意保暖，忌用热水袋(3)做好心理护理、限制探视(4)给高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食，鼓励多饮水,暂不能进食可静脉补液(5) 迅速给高流量（以46L/min为宜）鼻导管持续给氧，保持呼吸道通畅(6) 准确记24小时出入量(7)测T、BP、R、P、q.1.h，直到稳定,(8)迅速建立两条静脉通路，以利扩容和保证静脉给药，必要时作静脉切开，要妥善安排输液顺序：一条迅速补充血容量，先输低分子右旋糖酐，后输5%GNS，速度先快后慢，量宜先多后少，见尿补钾，可根据CVP调整滴速（以中心静脉压不超过10cmH2O，尿量在30ml/h以上为宜），输液不宜过多过快，以免引起心衰和肺水肿。如血容量已补足，尿量仍400ml/d，比重1.018，应及时报告医生，注意有无急性肾衰竭在以上液体中加入地塞米松和抗生素。抗生素应早期、足量、有效、联用、静脉给药。氨苄青霉素先做皮试，用药过程要观察有无全身及局部过敏反应，抗生素静滴最好维持24小时有效血浓度（并注意疗效及副作用）另一条按医嘱纠酸，5%碳酸氢钠因其配伍禁忌较多可集中先行输入 碱性药物输完后再给血管活性药物，如多巴胺、阿拉明等，这类药要单独一路静脉输入，随时根据血压调整滴速（维持SBP在90100mmHg）保持静脉输液通畅，防止药液外漏,(9)严密观察下列病情，一有变化及时与医师联系意识状态：先兴奋后抑制，反映休克时脑血流灌注情况及缺氧程度血压：常在10.6/6.7Kpa（8050mmHg）以下，脉压差小，提示心输出量减少，有效血容量不足，病重15-30测一次P：细弱不规则或不易触及表示