例HN流感病毒性肺炎临床特征总结

人感染H7N9禽流感中医药诊疗方案（2014版）解读,首都医科大学附属北京中医医院 刘清泉,概述,2013年，中医药在7省市参与救治的人感染H7N9禽流感病例达36例。36例患者的诊治揭示了的本病中医证候演变规律和其核心病机。2014年，国家中医药管理局统一部署，在广东、北京、上海等地，中医药均早期、全程参与了救治。实践证明，早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是提高治愈率、降低病死率的关键。,36例病例来源,症状学分布,症状学分布及持续时间,中医证候学阶段性演变特征,发病第13天，发热，无汗，咳嗽，恶寒、鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道症状少见。发病第35天，高热，无汗，咳嗽，痰中带血多见，痰血量由少渐多，舌质淡红或红，舌苔厚浊，浊苔罩黄，脉滑数发病第57天，发热，气短，呼吸窘迫，舌红，苔黄厚浊。发病第714天，低热，咳嗽，气促，痰多，痰黄，舌淡红，苔薄或少苔。,中医核心病机,人感染H7N9禽流感病例病程发展具有一定的阶段性，在疾病发展的不同时间段表现为不同的中医证候核心病机：毒热壅肺、闭肺，肺失宣降，毒瘀互结，肺气壅闭，毒损肺络，肺不主气，化源竭绝。证侯演变规律毒热壅肺毒热闭肺毒损肺络喘脱厥脱 气阴两伤 疾病的传变符合温病卫气营血规律，以肺胃气分病变为核心,一、疫毒犯肺，肺失宣降证,适用人群：疑似病例或确诊病例病情轻者临床表现：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。,一、疫毒犯肺，肺失宣降证,参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。 金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g 知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g、黄芩15g、 生甘草6g（水煎服，每日1-2剂，每4-6小时口服一次。）加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。,二、疫毒壅肺，内闭外脱证,适用人群：临床表现高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者临床表现：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝治法：解毒泻肺，益气固脱。,二、疫毒壅肺，内闭外脱证,参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g、生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g、山萸肉15g、西洋参15g（水煎服，每日1-2剂）加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必净注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。,注意,以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，应早期使用中西医结合疗法。,中医药治疗的作用靶点分析,1.改善症状：改善患者体温、咳嗽、咯痰等不适。2.抗炎抗渗出：改善患者肺部渗出，改善ARDS。3.对症支持治疗：协助机械通气等抢救措施，帮助患者度过危险期。,北京确诊病例救治过程,患者姚某某，女，7岁，小学一年级学生。河北人。父母在顺义后沙峪从事屠宰、贩卖活禽业，4月6日屠宰来自天津和河南的鸡。4月11日六时，患儿发热、咳嗽，眼分泌物增加，咳嗽较轻，无流涕，咽稍痛，8点半在地坛医院就诊，10时左右体温升至38.6度，收治感染2科病房，时测心率116次/分，呼吸22次/分，眼结膜充血，咽部充血，双肺呼吸音粗，右肺有局限湿罗音。血常规白细胞总数正常淋巴细胞减少，中性粒细胞增高，血气基本正常，但吸氧情况下，氧饱和度95%，胸片及CT右下肺呈磨玻璃影、实变影收住院后，检测咽拭子，流感抗原筛查检测阴性。第二次弱阳性。朝阳甲流通用引物核酸检测阳性，检测H7N9核酸阳性，国家CDC复测阳性。,北京确诊病例救治过程,入院后体温持续上升，最高体温40.2度。入院后15小时，2013年4月11日晚12时左右，口服达菲，次日体温仍持续不退。12日下午3时，中医四诊：发热，周身灼热，不恶寒，无头痛及周身疼痛，无汗，纳差，大便两日未行。舌红，苔薄白，脉滑数。中药银翘散和白虎汤。服药六小时后，汗出热退。3月13日、14日体温正常，CT磨玻璃影实变影吸收。,舌像,12日14时,12日17时,胸部影像学表现,江苏省中医药救治病例付某，男，55岁，因发热伴咳嗽、咳痰5天，由门诊拟为中医：风温；西医：右肺肺炎，2013年4月10日收住入院。5天前，无明显诱因发热恶寒，咯黄浓痰，痰中带血，来我院急诊，T40，血常规：白细胞计数：3.28*1012/L，CRP：36mg/L。胸部CT：右下肺及右中肺片状影，左肺尖肺大泡，两侧胸膜增厚粘连。入院T39.2，呼吸22次/分，BP:108/70mmHg，白细胞计数：2.86*1012/L，单核细胞百分比：9.4%。治以：疏风清热，肃肺平喘 麻黄 杏仁 生石膏 生甘 桔梗 大贝母 知母 连翘 金银花 淡竹叶 丹皮 黄芩,入院后3天，体温仍在39.440.2。考虑病毒性肺炎，加用奥司他韦75mg bid及抗感染氢化可的松等对症处理。体温持续不降。4月11日，体温40.2。4月12日，39.8。心率100次/分，白细胞计数：1.2*109/L。高热不退，伴有胸闷气喘窘迫，肺部影像学病变进展，重症肺炎、呼吸衰竭，病情危重，转入ICU。予无创呼吸机辅助呼吸。予以：清气凉营，清热化痰平喘。 西洋参 葶苈子 紫苏子 桑白皮 炒山栀 薏仁 大贝母 石膏 水牛角 熊胆粉 茅芦根 甘草 复方薤白胶囊2.1g tid ；5%GS 250ml+热毒宁20ml,服清气凉营，清化痰平喘中药3天及热毒宁输液后，体温逐渐下降。 T:38.8、37.8、37.2、36.6,19日查房：经抗病毒、抗炎、抗感染、严格控制出入量、营养支持、维护内环境稳定、中医药等综合治疗后，病情趋于稳定，体温正常已有三天，咳嗽、咯痰、咯血、胸闷气喘等症状较前明显好转，已能间断脱机，脱机后生命体征稳定。 症状、体征及实验室辅助检查均较前改善，向省内专家组汇报患者病情后，专家组同意治疗作相应调整。停用奥司他韦抗病毒治疗。抗炎治疗方面：今日甲强龙由40mg静推q12h减量至40mg静推qd，使用3天后，撤去甲强龙抗炎治疗。3.继续中医药治疗。,20日7：30查房，患者目前脱机中。昨日已能脱机3小时以上，在脱机情况下，复查动脉血气示：PH7.45、PCO2 47cmHg、PO2 90mmHg、SO2 97%、Lac1.4mmol/L、HCO3-32.7mmol/L、BE7.5mmol/L（鼻导管吸氧5L/min下所测）。21日8：00，神志清楚，精神尚可，自凌晨2点已脱机6小时，SO2 99%，T36.5,R20次/分，心率80次/分,BP102/68mmHg。无发热恶寒，无气喘咳嗽，咯痰量少，未见血丝，胸中烦热已除，唯仍稍觉乏力，大便转软。舌质淡紫红，苔黄腻，中间腻苔渐化，苔面津液渐增，脉细滑 继服中药煎剂及复方薤白胶囊，苔仍黄垢腻，湿热之邪氤氲，考虑前方有效，故清热化湿泄浊治疗不变，复方薤白胶囊宽胸泄浊继服。汤剂方面，前方加减，复入丹参、白术活血健脾益气。 西洋参8g 苏子12g 桑白皮12g 生苡仁20g 蔻仁7g 草果8g 石菖蒲12g 槟榔12g苍白术各12g 桔梗皮各8g 枳壳12g 茯苓20g 淡竹叶15g 芦根20g黄芩12g 丹参12g 六一散15g,4 月24日查房,已脱机72小时，无胸闷气短，SO2 97-98%，胸部CT左肺阴影明显吸收，右下浸润性变，肺大泡，两肺胸膜增厚。核酸2次（-）苔腻前已化，复方薤白胶囊宽胸泄浊继服。汤剂方面，前方加减，复入桃仁、通草活血利湿。 西洋参8g 苏子12g 桑白皮12g 生苡仁20g 蔻仁后下7g 草果8g 石菖蒲12g 苍术12g 桔梗皮各8g 枳壳12g 淡竹叶15g 芦根20g 黄芩12g 丹参12g 桃仁10 g 六一散包15g 患者5月11日出院。,中医疫病理论问题,疫毒性质？病情的虚实状况疾病的传变规律治法：祛邪？扶正？,温病条辨上焦篇十一条,太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之，其中焦病者，以中焦法治之，若吐粉红色血水者，死不治，血从上溢，脉七八至以上，死不治，可用清络育阴法。注：血从上溢，温邪逼迫血液上走清道，循清窍而出，故以银翘散败温毒，以犀角地黄汤清血分之伏热，而救水所以救金也。至粉