第一产程异常分娩

正 常 分 娩,妇产科教研室张秀芬,概 念（一）,正常分娩 各因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出异常分娩 其中一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍,概念（二）,分娩 妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程 早产 妊娠满28周至不满37足周期间分娩足月产 妊娠满37周至不满42足周期间分娩过期产 妊娠满42周及以后分娩,第一节 决定分娩的三因素第二节 枕先露的分娩机制第三节 分娩的临床经过及处理,决定分娩的三因素,产力（对比正常产力和异常产力）子宫收缩力 腹肌和膈肌收缩力 肛提肌收缩力 产道 胎儿（胎儿大小、胎位、胎儿畸形）,枕先露分娩机制,衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅 骨的最低点接近或达到坐骨棘水平 。下降 胎头沿骨盆轴前进的动作 俯屈 由枕额径（11.3cm）变为枕下前囟径 （9.5cm）通过产道,内旋转 向左旋转45度仰伸 沿骨盆轴下段向下向前复位、外旋转 连续两次向左旋转45度胎儿娩出 前肩 后肩,子宫收缩力 特点,节律性对称性极性缩复作用,产 道,骨产道骨盆的平面及各径线 骨盆轴骨盆倾斜度软产道,软 产 道,子宫下段的形成 宫颈的变化骨盆底、阴道及会阴的变化,先兆临产,孕腹轻松感 假临产见红,临 产（in labor）,标志是出现规律性宫缩，持续30秒以上，间歇56分钟，宫缩逐渐增强，同时伴有进行性宫颈管消失、宫颈口扩张及胎先露部下降。,产 程 分 期,第一产程（宫颈扩张期）从开始出现规律性子宫收缩到 子宫颈口开全。初产妇约需1112小时，经产妇约需68 小时。第二产程（胎儿娩出期）从子宫颈口开全到胎儿娩出。 初产妇约需12小时，经产妇仅数分钟即可完成，最长 不超过1小时。第三产程（胎盘娩出期）从胎儿娩出到胎盘娩出。约 需515分钟，最长不应超过30分钟。,分娩的临床经过及处理,第一产程的临床经过及处理第二产程的临床经过及处理第三产程的临床经过及处理,第一产程的临床经过,规律宫缩 宫口扩张和胎头下降 胎膜破裂（破膜）,第一产程的观察及处理,精神安慰观察产程一般处理,分娩镇痛,第二产程的临床经过,胎头拨露 当宫缩时胎头露出于阴道口，而宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内。 胎头着冠 胎头露出部分随产程进展而不断增大，直至胎头双顶 径越过骨盆出口，在宫缩间歇期胎头也不再缩回。,第二产程观察及处理,指导产妇正确运用腹压 接产准备 观察产程 接产,当胎头拨露、阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。 每当宫缩时，向上内方用力托压，同时左手轻轻下压胎头枕部，以协助胎头俯屈和下降。 在宫缩间歇时指导产妇向下屏气用力，以使胎头缓慢娩出。 脐带绕颈的处理,第三产程的临床经过,胎盘剥离的征象有宫体收缩变硬呈球形，子宫底升高达脐上。阴道口外露的脐带自行延长。阴道出现少量流血。用手掌尺侧在耻骨联合上方轻压子宫下段时， 子宫体上升而外露的脐带不回缩。,胎盘的娩出方式,胎儿面娩出式：是胎盘从中央开始，逐渐向围剥离， 胎儿面先排出，多见。母体面娩出式：是胎盘从边缘开始剥离，血液即沿着 剥离面流出，之后中央部剥离，少见。,第三产程的处理,新生儿的处理协助胎盘娩出检查胎盘胎膜检查软产道 预防产后出血产后观察,新 生 儿 处 理,清理呼吸道阿普加评分处理脐带体格检查 其他,新生儿阿普加评分法,1.24岁妇女，孕40周，孕1产0，临产后入院，检查胎心140次/分，宫口已开全，阴道检查发现胎头矢状缝与骨盆入口右斜径相一致，小囟门在7点处，大囟门在1点处，诊断此产妇胎方位，应做何处理？,2.36岁妇女，孕2产1，夜间出现较规律的宫缩，30/56，2小时后宫缩35/23，听胎心140次/分，宫口开大4cm，胎膜未破，骨盆测量各径线正常，目前最佳处理？若新生儿出生后，心率100次/分，呼吸浅，肌张力消失，口唇青紫，全身皮肤苍白，有轻微的喉反射，Apgar评分是多少？作何处理？,3.初产妇，30岁，妊娠38周，骨盆外测量：髂棘间径25cm、髂嵴间径27cm、骶耻外径18.5cm、坐骨结节间径7.5cm，还应测量骨盆的哪条径线？,初产妇宫口开全经产妇宫口开大4cm,擦洗外阴部接产者准备铺巾新生儿用物准备,观察产程,胎心 每510分钟用听诊器听一次，或胎儿监护仪监护宫缩,观 察 产 程,子宫收缩 （手、胎儿监护仪）宫口扩张及胎头下降（肛查或阴道检查）胎心（听诊器、胎儿监护仪）胎膜破裂（自觉症状、肉眼观察）绘制产程图,一 般 处 理,孕妇血压清洁卫生 指导活动与休息鼓励进食 排尿与排便,温肥皂水灌肠,作用： 清除粪便防止分娩时排便造成污染；反射性刺激子宫收缩 适应症： 初产妇宫口扩张4cm、经产妇2cm,禁忌症： 胎头未衔接、胎位异常有剖宫产史、宫缩过强胎膜已破、阴道流血、妊娠合并心脏病等,宫缩弱且持续时间短（约30秒）间歇时间长（约56分钟）,逐渐增强,持续时间可达60秒或以上间歇期缩短为12分钟,胎儿畸形,脑积水无脑儿联体其他畸形,胎儿畸形,electronic monitoring,Normal curve (正常曲线),6. 胎儿娩出,Thanks,异 常 分 娩,妇产科教研室 张秀芬,一、概念 产力包括子宫收缩力、腹直肌和膈肌以及肛提肌的收缩力，其中以子宫收缩力为主。 在分娩过程中，子宫收缩之节律性、对称性及极性或强度、频率发生改变时称子宫收缩力异常。,产力异常,二、分类 协调性（低张性） 子宫收缩乏力 不协调性（高张性）子宫收缩力异常 急产 协调性 子宫收缩过强 病理缩复环 强直性子宫收缩 不协调性 子宫痉挛性狭窄环,产力异常,三、宫缩乏力（一）原因1.头盆不称或胎位异常2.子宫因素3.精神因素4.药物影响：镇静剂、宫缩剂使用不当5.内分泌因素6.其他：营养不良、贫血、不适当助产,产力异常,产力异常,(二）临床表现及诊断1.协调性宫缩乏力（1）特点：子宫收缩具有正常节律性、对称性和极性，但弱而无力，持续时间短、间歇期长。（2）检查：宫缩时宫壁不坚硬，宫口扩张和胎先露下降缓慢，产程延长，产妇无特殊痛苦，对胎儿影响不大，但由于产程延长可引起疲劳、肠胀气尿潴留。,2.不协调性宫缩乏力（1）特点：子宫收缩失去正常节律性、对称性和极性，甚至极性倒置，底部弱下段强，宫缩兴奋点在子宫角部以下各处。（2）检查：宫缩间歇时子宫肌不能完全放松，不能促使宫口扩张和胎先露，产程停滞。产妇持续腹痛，烦燥，胎儿易发生窘迫。,产力异常,王xx，29岁，见红不规则腹痛半天于2009-5-24入院，LMP2008-8-22，孕期检查无特殊。既往体健，人工流产2次。体检：心肺正常，腹膨隆，胎心140次/分，枕右前位，宫高35cm，腹围105cm，估计胎儿体重3400g，骨盆测量26-28-21-9cmB超：胎儿双顶径9.3cm，羊水指数正常，胎盘成熟度3级,入院5月26日3：35出现规律宫缩，35秒/5分，3：50检查宫口开2cm，6：00开4cm，先露S-2，产妇疲劳，困倦，宫缩质弱，15秒/5分，8：00宫口开4cm，先露S-1，宫缩质弱，10秒/5分。问题：1.诊断何种异常分娩？2.能够诊断哪种产程曲线异常？3.会有什么后果？4.现在可以怎样处理？,产程图诊断：利用产程图讲解(图)（1）潜伏期延长（2）活跃期延长（3）活跃期停滞（4）第二产程延长（5）第二产程停滞（6）胎头下降延缓（7）胎头下降停滞（8）滞产,产力异常,对母儿的影响 1.对母体的影响 （1）产妇衰竭 （2）产后出血 （3）产褥感染 （4）生殖道瘘 2.对胎儿影响 （1）胎儿窘迫、新生儿窒息 （2）产伤、颅内出血,产力异常,处理：1.协调性子宫收缩乏力 有产道和或胎儿异常者及时剖宫产，估计可以从阴道分娩的做如下处理：（1）一般处理：消除顾虑，加强营养，充分休息（2）加强宫缩：经上述处理宫缩乏力无好转 1）灌肠及排空膀胱 2）针刺穴位：合谷、三阴交 3）人工破膜：宫口扩张3cm，胎头已衔接者 4）前列腺素：阴道后穹窿放置,产力异常,5）缩宫素静点：最常用，应注意以下问题严格掌握适应证和禁忌证：适用于协调性宫缩乏力，产道和胎儿均无异常者。用法：从低浓度（0.5%)开始，根据宫缩调整滴速，维持宫间隔23分，持续4060秒为宜。专人守护：密切观察宫缩、血压、胎心，出现宫缩过强或胎儿异常立即停止。胎儿娩出前禁止肌注缩宫素。,产力异常,（3）剖宫产：滴注缩宫素2小时无进展或胎儿窘迫或产妇衰竭。 无论从阴道分娩或剖宫产，均应注意预防产后宫缩乏力性出血。,产力异常,2.不协调性子宫收缩乏力（1）原则：设法恢复子宫收缩的协调性。（2）方法： 1）肌注镇静剂如地西泮或哌替啶 ，或宫缩恢复仍乏力，应加强。 2）不能恢复协调或出现胎儿窘迫，行剖宫产。,产力异常,8：10应用地西泮静注，9：00缩宫素静脉点滴，2.5u+5%葡萄糖500ml，8滴/分开始，逐渐调至24滴/分,10：00产妇腹痛难忍，宫缩没有明显间歇期，自诉由坐位变为卧位不久即出现，宫口开大8cm，听诊胎心尚清，110次/分如不及时处理会有什么样的后果？此时应该如何处理？,子宫收缩过强（一）协调性子宫收缩过强1.临床表现子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。若产道无阻力，宫口迅速开全，分娩在短时间内结束，总产程不足3小时，称急产经产妇多见。若有产道梗阻或子宫有疤痕，可发生病理缩复环或子宫破裂。,产力异常,2.对母儿影响（1）对母体：软产道损伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血。（2）对围生儿：胎儿窘迫、死产、新生儿窒息或死亡。新生儿颅内出血、感染、骨折、外伤等。,产力异常,3.处理有急产史的产妇，提前住院待产。临产后避免灌肠，提前做好接产和新生儿窒息的抢救准备。胎儿娩出时勿使产妇向下屏气。若急产来不及消毒及新生坠地者，新生儿注射维生素K110mg预防颅内出血，并尽早注射精制破伤风抗毒素1500u。产后仔细检查软产道，如有损伤应及时缝合。未消毒者，应给予抗生素预防感染。,产力异常,（二）不协调性子宫收缩过强1强直性子宫收缩（1）概念：指子宫颈内口以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩，宫缩间歇期短或无间歇，亦称痉挛性子宫收缩。常见于宫缩剂应用不当。,产力异常,（2）临床表现：产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按。胎位触不清，胎心音听不清。在产道梗阻时可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。（3）处理：立即停止应用宫缩剂，确诊后应及时应用宫缩抑制剂，若属梗阻性原因，胎儿存活者可剖宫产，如已死亡可酌情毁胎。,产力异常,2.子宫痉挛性狭窄环（1）概念：子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放