重症肺炎的现代诊断与治疗丁翔

重症肺炎现代诊断治疗,禄劝县中医院 內一科 丁翔2009-1-18,定义,重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。,重症肺炎,可发生于社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)医院获得性肺炎 (nosocomial pneumonia，NP或hospital acquired pneumonia，HAP)以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)常见。HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。,社区获得性肺炎,重症CAP临床表现,1. 意识障碍2. 呼吸频率30次/分3. PaO260mmHg. PaO2/FiO2300 ,需行机械通气4. 血压90/60mmHg5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大50%6. 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需透析,中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 1999, 22: 99,重症CAP罹患因素,1. 年龄65岁。 2. 存在基础疾病及相关因素：慢性阻塞性肺疾病； 糖尿病；慢性心、肾功能不全； 吸入或易致吸入因素；近1年内有因CAP而住院史； 精神状态改变；脾切除术后状态； 慢性酗酒或营养不良。,重症CAP罹患因素,3.体征异常：呼吸频率30次min；脉搏120次min；血压9060mmHg；体温 40或35；意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。,重症CAP罹患因素,4.实验室和影像学异常 WBC20109L，或4109L，或中性粒细胞计数1109L； 呼吸空气时PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，或PaCO250mmHg； 血肌酐(Scr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L； Hb90g/L或红细胞压积(HCT)30； 血浆白蛋白2.5g/L； 败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少； X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,ATS重症CAP诊断标准,主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大 50%3. 脓毒性休克4. 急性肾衰,次要标准1.呼吸 30/min2. PaO2/FiO22503. 双肺或多叶受累4. 收缩压90mmHg5. 舒张压60mmHg,诊断：1条主要标准或2条次要标准,AJRCCM 2001; 163: 1770,重症CAP诊断标准,符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。具备2条主要标准（机械通气或败血症体征）中1条，或3条次要标准（收缩压90mmHg，多叶病变，PaO2/FiO25天、机械通气4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。,中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 1999, 22: 99,内源性感染机制,HAP病原菌与患者自身口咽部乃至胃肠道定植菌有高度同源性。口咽部定植菌随分泌物吸入下呼吸道并突破机体免疫防御机制引起HAP。,HAP危险因素,宿主老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。医源性长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。,HAP的临床诊断注意事项,临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有1020%患者X线检查完全正常。,病原学标本采集,准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAPHAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养在免疫损害宿主应重视特殊病原体的检查,病原学标本采集,为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测。不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的爆发性发病。,重症肺炎治疗,病原菌,抗生素,宿主因素,重症肺炎的抗菌治疗,（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题,1.特异性诊断困难：在重症肺炎侵袭性诊断技术的应用常受限制诊断往往仅是临床上的，特异性很低。2.病原学检查结果的临床意义不易判定：在重症肺炎不但难以获取活组织标本，即便可行也往往不可能在肺炎发病时取得，也不可能代表最初的病原体。经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使培养结果及组织学表现变得不可靠。,（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题,3.抗生素耐药：使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。体外药敏结果与临床疗效不一致，如何判定体外药敏结果等问题存在困惑。4.难以克服的宿主因素：免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱，不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心、肝肾功能损害。5.感染控制措施不力。,（二）抗菌药运用策略,1、“重锤猛击”与降阶梯治疗策略,重锤猛击,指在重症HAP获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，尽可能覆盖所有最可能的致病菌，如铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、MRSA和产ESBL或Ampc酶的肠杆菌科细菌。,重锤猛击,最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件：1.重症肺炎；2.高APACHII评分；3.存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、机械通气）；4.老年人。碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。,降阶梯治疗,在最初经验性“猛击”治疗后，一旦获得细菌培养结果，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验结果修改治疗方案，改用针对性强、甚至窄谱的抗菌药物。,“重锤猛击”与降阶梯治疗策略,“猛击”和“降阶梯”实际上是一个整体治疗的两个不同阶段，相当于“经验性治疗”与“目标治疗”。适用于已有器官功能损害的重症肺炎，威胁生命的肺炎，多重耐药菌和免疫抑制宿主的肺部感染。,2、抗生素干预策略（策略性换药）,抗生素干预策略（策略性换药）,抗生素耐药日趋严重，尤其是三代头孢耐药率不断上升。在医院特别是ICU等高耐药病区应根据耐药监测资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传播与蔓延。抗生素干预策略用于重症感染可供选择的药物主要有哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟。策略性换药是循环用药的一种。,在一个病区内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。严格限制第三代头孢菌素的应用。一个病区内应根据本病区的细菌学调查情况，抗生素的敏感情况，选用抗生素。,策略性换药的具体办法,3、联合用药,联合用药,对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎联合治疗采用第三、四代头孢菌素或碳青酶烯类或头孢菌素/酶抑制剂，或新一代喹诺酮类药物联合氨基糖苷类抗生素进行治疗。采用联合治疗方案23天后如疗效欠佳应更换抗生素更换新方案时应该“整体更换”，决不可今天换这药，明天改那药。已用多种抗生素治疗无效者，需要与非感染性肺病鉴别。,4、呼吸道局部给药,不主张普遍使用抗生素呼吸道局部给药法。增加细菌耐药的可能性,（三）重症CAP的抗菌治疗,重症CAP常见病原体：,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G杆菌亦常见；慢阻肺者，G杆菌包括铜绿假单孢菌增加；免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加。,重症CAP抗菌药物选择,大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单孢菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；碳青霉烯类；青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖甙类。,说明：, 青霉素中介耐药(MIC 0.11.0 g/ml)肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240万U静脉滴注q 46h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类，或万古霉素、亚胺培南。,说明：, 支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单孢菌是常见病原体，应针对性选择药物。亦有人提倡喹诺酮类联合大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。 疑有吸入因素时宜联合选用抗厌氧菌的药物，如甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。,说明：, 抗菌药物疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后35天停药，视不同病原体、病情严重程度轻重而异。 重症肺炎除有效抗菌治疗外，支持治疗十分重要。,（四）重症HAP的抗菌治疗,重症HAP 治疗原则,经验性治疗选择对常见致病菌有效的广谱抗生素急性而危及生命的全身性感染应注重收集细菌学资料无法及时得到细菌学资料针对性治疗根据临床情况，参考药敏结果针对性地改用相应的抗生素,重症HAP常见病原体,铜绿假单孢菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)不动杆菌肠杆菌属细菌厌氧菌,抗菌药物选择：,喹诺酮类或氨基糖甙类联合下列药物之一抗假单孢菌内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦)；碳青霉烯类(如亚胺培南)；必要时联合万古霉素(针对MRSA)；高度怀疑真菌感染时应选用有效抗真菌药物。,病原菌检测,留取微生物检验标本(痰、血液)须在抗菌治疗前进行；经验治疗4872后对病情重新评估，有效者继续原方案治疗，不必顾及痰病原菌检查结果(血培养例外)；,病原菌检测,无效者则应将病原学检查结果结合临床，就其诊断意义作出判断，合理调整抗生素。治疗无效有4种表现：病情持续恶化；肺炎持续存在或扩展；一度好转，72小时后恶化；治疗反应缓慢，疗效出现超过预期时间，且不显著。,五、抗生素治疗失败原因,抗菌谱未有效覆盖致病菌；致病菌耐药；抗生素局部浓度低；二重感染（肺内、肺外）；出现系统性炎症反应综合征（SIRS）和肺损伤。,六、耐药菌的治疗,ESBL：对三代头孢菌素均不敏感碳青霉烯类是合理的选择应用具有内酰胺酶抑制剂的抗生素头孢吡肟的应用须根据药敏MIC监测AmpC：对三代头孢菌素不敏感头孢吡肟及碳青霉烯类是治疗首选喹诺酮类及氨基糖甙类避免使用三代头孢及其与酶抑制剂复合制剂,耐药菌的治疗,MRSA 发生率随着大剂量化疗的应用、口腔粘膜炎及中心置管的增加而增加 选用万古霉素、替考拉宁替考拉宁尤其适用于肾功能损害者,耐药菌的治疗,多重耐药的绿脓杆菌可选用下列药物头孢他啶、头孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦+丁卡或氨曲南可合用阿奇霉素抑制生物被膜形成,耐药菌的治疗,嗜麦芽窄食假单孢菌磺胺 加用下列药物之一头孢哌酮/舒巴坦、先福吡兰、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢他啶,真菌感染的治疗,随着广谱抗生素的大量应用，真菌感染的发生率有上升趋势真菌感染特征临床表现无特异性机会性真菌感染约20%发生全身血行散播90%出现真菌性肺炎全身反应：寒战高热，甚至中毒性休克。精神状态改变：昏睡，淡漠，谵语，一过性意识障碍。局部反应：肺炎、脑膜炎、消化道症状,真菌感染的治疗,经验性治疗：白色念珠菌、隐球菌最常见，对氟康唑敏感，首选氟康唑针对性治疗：根据真菌检测结果和药敏试验，针对性用药,三、机械通气,机械通气,部分重症肺炎患者需要机械通气支持，尤其是伴有基础病、免疫抑制、营养不良、老年人和伴有败血症者。机械通气目标使病变萎缩的肺泡重新复张，改善气体交换；避免功能正常或接近正常的肺泡过度膨胀，防止气压伤发生。,常用的机械通气模式,常规机械通气：根据低氧血症严重程度和肺顺应性降低的情况选择PEEP。无创通气：包括CPAP、BiPAP。侧卧位通气：将患侧肺部朝上，而健侧肺向下。分侧肺通气：应用于广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭时。,四、支持治疗,重症肺炎患者处于高代谢状态炎症、发热、低氧血症、呼吸功增加及交感神经系统兴奋等因素治疗初期即应予营养支持。,（一）营养支持的方案：,采用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的胃肠外营养。蛋白质、脂肪、碳水化合物的热卡比20%、2030%、50%。每天的蛋白质摄入量1.52g/kg卡氮比为150180kcal：1g危重患者可高达200300kc