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文档简介

脑出血患者的护理,神外教学查房,2014-08-13 重庆医科大学,2018/1/20,2,病史汇报,神经外科一病区10床,田维奎,男,60岁,小学文化,农民,已婚,因“突发左侧肢体无力伴意识障碍2天”于2014.08.04.22:04急诊入院,头颅CT示:右侧顶枕部脑出血伴血肿形成,出血约30ml;入院时神志嗜睡,GCS评分13分,双侧瞳孔等大等圆,直径为3.5mm,直接间接对光反射灵敏,无呕吐,无四肢抽搐,无晕厥,无大小便失禁;T 36.4,P 78次/分,R 18次/分,BT213/113mmHg;既往有高血压史5年,平时自行服降压药,近1年血压控制不佳,波动在170/90mmHg左右,2018/1/20,3,病史汇报,专科检查:右侧肢体自主活动,左上肢肌力3级,左下肢肌力1-2级;肌张力不高,生理反射存在,双侧巴氏征阴性;双肺听诊呼吸音增粗,未闻及明显湿罗音患者平素饮食规律,口味偏咸;大小便正常;吸烟30余年患者家庭支持系统良好,经济状况尚可,持有新农合医保入院诊断:1.右侧顶枕部脑出血伴血肿形成 2.原发性高血压3级 很高危组 3.蛛网膜下腔出血,2018/1/20,4,病史汇报,2014.08.04患者入院,给予常规护理,完善头颅CT等相关检查,并给予降颅内压、营养神经对症治疗,监测各项生命体征。2014.08.05复查头部CT提示:血肿量较前有扩大2014.08.06患者诉头痛明显加重,烦躁不安,急诊复查头颅CT未见出血增加或水肿加重,经与家属沟通后,完善术前相关准备,急诊在全麻下行“右侧顶枕部开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。2014.08.06患者手术顺利,术后带经口气管插管,转入ICU,予以抗感染,降颅压,抑酸护胃,营养神经,改善呼吸等对症治疗。2014.08.08患者生命体征平稳,转回普通病房继续对症治疗。,2018/1/20,5,病史汇报,2014.08.09患者查血白细胞12.71*109/L,中性粒细胞百分比90.7%,提示肺部感染,继续使用“他唑仙”防止感染,血压高,给予“络活喜+科素亚”控制血压,继续降颅内压,营养神经治疗,观察生命体征,意识、瞳孔变化2014.08.10患者术后第4天,诉头痛加重,考虑水肿期到来,甘露醇剂量加大,体温稍高,予以“他唑仙”防止感染,其他治疗如常2014.08.11患者血压波动在150/90mmHg以下,血象仍较高,继续抗感染、促醒、脱水、营养神经、雾化、祛痰等对症治疗;观察患者意识、瞳孔、肢体活动情况,2018/1/20,6,术前护理诊断,1.潜在并发症:颅内压增高、脑疝、再出血2.舒适度改变:头痛 与血压升高及颅内压增高有关3.有受伤的危险 与脑出血致脑功能损害、意识障碍关4.自理能力下降 与出血所致肢体肌力下降或意识障碍有关5.焦虑 与头痛,血压控制不良有关6.知识缺乏:缺乏疾病相关知识 与知识来源及文化程度有关,2018/1/20,7,术前护理目标,1.病人不发生因意识障碍导致的误吸、窒息、感染和压疮等并发症2.配合药物治疗,预防脑疝发生,发生脑疝时能及时识别3.预防再出血的发生,发生出血时能及时发现4.病人未出现受伤情况5.病人及其家属对疾病有一定程度的了解并接受与配合治疗6.病人及其家属焦虑有所改善,2018/1/20,8,术前护理措施,1.潜在并发症:颅内压增高、脑疝、再出血病情观察:密切监测患者的意识状态、瞳孔、生命体征,肢体功能变化,观察有无颅内压增高的表现,如头痛、呕吐等;保持呼吸道通畅:及时清除呼吸道分泌物,定时翻身叩背;休息与体位:保持室内环境安静,卧床休息,取侧卧位,床头抬高15-30;给氧:持续间断给氧,减少脑血流量,降低颅内压;饮食与补液:每日补液量控制在1500-2000ml,控制输液速度,给予软食,适当限盐;维持正常体温与血压;稳定病人的情绪;避免剧烈咳嗽和便秘;加强生活护理;做好护理记录,2018/1/20,9,术前护理措施,2.舒适度改变:头痛 与血压升高及颅内压增高有关减少引起或加重头痛的因素:病室环境安静,护理操作集中进行,嘱病人卧床休息,抬高床头,避免情绪激动,精神紧张;指导减轻头痛的方法:指导病人缓慢深呼吸,冷敷以及理疗;用药护理:予以甘露醇降颅内压,遵医嘱使用降压药控制血压,必要时给予止痛药;心理疏导:理解同情病人的痛苦,耐心解释,适当诱导,解除思想顾虑,训练身心放松,鼓励病人树立信心,积极配合治疗,2018/1/20,10,术前护理措施,3.有受伤的危险 与脑出血致脑功能损害、意识障碍关病情观察:密切监测患者的意识状态、瞳孔、生命体征,肢体功能变化,观察有无颅内压增高的表现,如头痛、呕吐等;休息:绝对卧床休息,抬高床头15-30,减轻脑水肿;病室环境安静,护理操作集中进行,以减少刺激;安全:必要时给予约束带适当约束;保持呼吸道通畅,以防误吸、窒息;避免剧烈咳嗽、用力排便等颅内压增高的因素;饮食:给予高蛋白、高维生素、清淡、易消化、营养丰富的半流质或流质饮食,补充足够水分和热量;加强口腔护理、皮肤护理和大小便护理,防止便秘;床上擦浴1-2次/天,定时翻身,翻身时减少头部摆动幅度;保持床单位整洁、干燥;保持患肢功能位,指导和协助病人进行肢体被动运动;,2018/1/20,11,术前护理措施,4.自理能力下降 与出血所致肢体肌力下降或意识障碍有关提供安全方便的住院环境;日常用品如餐具、水、便器、纸巾等定位放置于床旁,方便病人随时取用;保持活动范围内光线明暗适宜;病房及浴室地面平整,防湿防滑;夜间支起护栏防护;指导家属协助日常生活5.焦虑 与头痛,血压控制不良有关建立良好的护患关系,进行积极的有效沟通;适当的给以心理安慰,情感支持,树立信心;及时反馈病人的病情变化及治疗方案;营造安静舒适的环境,以促进睡眠,保证休息,2018/1/20,12,术前护理措施,6.知识缺乏:缺乏疾病相关知识 与知识来源受限及文化程度有关疾病预防知识指导:避免血压升高的各种因素,包括保持情绪稳定,建立健康的生活方式,保证充足的睡眠,适当运动,避免劳累,戒烟酒,保持大便通畅,低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食;用药指导:遵医嘱正确服用降压药,维持血压稳定;病情监测:指导病人家属测量血压的方法和对疾病病情变化表现的识别,2018/1/20,13,护理评价,1.病人未发生误吸、窒息、脑疝、感染、再出血并发症2.病人未出现受伤情况3.病人及其家属接受与配合治疗4.病人及其家属焦虑有所改善5.病人头痛稍微有所缓解,但未解除6.病人肢体功能未恢复,自理能力仍然存在缺陷,2018/1/20,14,术后护理诊断,1.潜在并发症:颅内压增高、脑疝、再出血、肺部感染2.清理呼吸道低效 与术后患者意识状态有关3.舒适度改变:头痛 与开颅手术有关4.营养失调:低于机体需要量 与术后高代谢、高热有关5.有感染的危险 与手术方式及术后伤口有关6.有失用综合症的危险 与肢体功能障碍和长期卧床有关7.焦虑 与头痛,血压控制不良有关8.知识缺乏 缺乏疾病预后知识 与知识来源及文化程度有关,2018/1/20,15,术后护理目标,1.病人未发生并发症,或发生并发症得到及时发现并处理2.病人呼吸道保持通畅,呼吸平稳,未发生误吸3.病人头痛得到缓解或解除4.病人营养状态维持良好5.病人未出现因活动受限引起的功能障碍6.病人未发生感染,或者发生感染得到控制7.病人及其家属积极配合治疗8.病人及其家属焦虑有所改善,2018/1/20,16,术后护理措施,1.降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成体位:抬高床头15-30。保持头与脊柱同一直线、避免过伸过屈;病情观察和记录:观察记录病人的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。注意病人的电解质平衡,要防止水钠潴留和低钾血症;对抗脑水肿:脱水:20%甘露醇、速尿。限制入量15002000ml/d,尿量600ml/d。激素:地米、氢可。尽早短期使用。过度换气:维持PaCO2:30-35mmHg(正常35-45mmHg),不可低于25mmHg以免脑缺血。2.控制高血压以防止进一步出血控制高血压,降低增高了的血压是防止进一步出血的重要措施,但不宜将血压降得过低,以防供血不足。一般以维持在150160/90100mmhg为宜。,2018/1/20,17,术后护理措施,3.保持呼吸道通畅病人应取侧卧位,将头偏向一侧。防止呕吐物反流造成误吸。呕吐物以及咽喉部分泌物要及时吸出。为预防肺炎,应经常翻身叩背。使呼吸道内分泌物引流通畅,及时清除气管内分泌物。做好气管插管或气管切开的准备,以确保呼吸道通畅4.加强营养给予高蛋白、高维生素、清淡、易消化、营养丰富的半流质或流质饮食,补充足够水分和热量;定期评价病人营养状况:如体重等,2018/1/20,18,术后护理措施,5.并发症的预防和护理脑疝:密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征;积极做好抢救准备。上消化道出血:是脑出血的严重并发症之一,即应激性溃疡,纠正供氧不足;维持水、电电解质、酸碱平衡;及早给予营养支持;止血剂;手术;肺部感染:定期翻身拍背,保持呼吸道通畅,防止呕吐误吸;压疮:保持皮肤清洁干燥,定时翻身,注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突处。一般情况较好者可3-4小时翻身一次;废用综合征:保持肢体功能位,防止足下垂。每日2-3次被动活动四肢关节及肌肉按摩。,2018/1/20,19,术后护理措施,6.心理护理稳定病人的情绪,避免一切忧愁、悲伤、烦恼等不良刺激 ,使病人心情舒畅,树立继续生活的勇气;要积极进行心理疏导,脑出血的病人神志清醒后,即可给病人讲解脑出血的有关知识 ;应注意保持安静、整洁、采光照明充足、布置合理、良好舒适的治疗环境,这样可有助于稳定情绪,促进心理康复 。,2018/1/20,20,护理评价,患者目前的状况患者目前神志清楚,生命体征平稳,血象仍较高,继续予以抗感染、促醒、脱水、营养神经、

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