第四章临床常见功能障碍的康复护理四

第四章 临床常见功能障碍的康复护理（四）,衡阳市中医医院肖振华,第九节 皮肤的康复护理,【概述】,（一）概念,压疮（pressure sores） 身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。,2007NPUAP压疮的新定义National Pressure ulcer Advisory Panel,压疮（pressure sores）指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。故又名“压力性溃疡”,（二）病因,常见病因,压力因素,潮湿等刺激,营养状况,年龄因素,其他因素,1.压力因素,损伤深层的皮肤,造成皮肤缺血性损害,损伤表皮,2.潮湿,Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。,3.营养状况,营养摄入不足,蛋白质,脂肪,肌肉萎缩,皮下脂肪,血液循环障碍,压疮,压力,4.年龄因素,年龄增加,皮肤松弛,皮下脂肪萎缩,弹性减退,皮肤变薄,皮肤易损性,压疮,压力,【评定】,正常皮肤组织学,压疮的临床分期,NPUAP1998压疮分期（分四期）,期（淤血红润期）： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。,期（炎性浸润期）：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。,期（浅度溃疡期）：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。,期（坏死溃疡期）：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）。,NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）不明确分期 Unstageable,可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury),皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,可疑的深部组织损伤患者照片,阶段(Stage ),在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”。,期压疮剖面图和图片,阶段(Stage),真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,期压疮组织剖面图和患者照片,阶段(Stage),全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露,期压疮的组织剖面图和患者照片,阶段(Stage),全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱,期压疮的组织剖面图和患者照片,不明确分期(Unstageable),全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除,不明确分期的患者照片,压疮的评定,1.美国压疮学会分类,2.压疮的局部评估,（1）压疮的大小及深度测量表面最宽、最长处身体纵向为长，横向为宽。测量伤口： 记录： 长宽深cm,（2）伤口潜行的测量：,潜行-指伤口皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的袋状空穴。（1）测量方法：同深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如36点间2cm潜行。,（3）压疮的渗出液评估,（一）量的评估无渗出：24小时更换的纱布是干燥的。少量渗出：24小时渗出量5ml,每日更换纱布1块。中等量渗出： 24小时渗出量510ml,每日更换纱布13块。大量渗出： 24小时渗出量10ml，每日更换纱布 3块。,（二）渗液颜色澄清：通常被认为是正常浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染粉红色或红色：提示毛细血管损伤绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例外黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道 /肠瘘的流出物灰色或蓝色：应用银离子敷料有关,（4）压疮基底组织的评估,1、肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口。健康：牛肉样鲜红柔软发亮；血流不足：淡红色、淡白或白灰色。过长：高出皮肤平面,（4）压疮基底组织的评估,2腐肉：松散，呈黄色，失去活力3坏死：棕色或黑色，失去活力4上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色记录：百分比25%、50%、75%、 100%,（5）伤口周围皮肤情况,1.水肿2.伤口表皮增生指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。3.伤口周围的组织硬度4. 周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着,（6）疼痛,疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当的止痛。长期， 偶尔， 换药时， 从不。,（7）伤口感染,局部症状：红、肿、热、痛 肉芽易破碎、流血 肉芽组织停止生长 渗液增加 气味恶臭 皮肤周围可有湿疹 伤口细菌培养阳性全身症状：发热、血白细胞数升高,附：伤口记录,压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录,3.Shea分级,损害涉及表皮，包括表皮红斑或脱落；损害涉及皮肤全层及其皮下脂肪交界组织；损害涉及皮下脂肪和深筋膜；损害涉及肌肉，深达骨骼；损害涉及关节或体腔（直肠、小肠、阴道或膀胱），形成窦道。,4.压疮危险因素的评估,分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。,（1）Braden评分法,（2） Norton评分法,分数：5-20分：中度危险：12-14分；高度危险：12分以下；1820分，提示发生压疮的危险性约为50%。适于老年人。,【康复护理】,（一）护理评估,1.易患人群的评估,1.易患人群的评估,2.易患部位的评估,仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊柱椎体隆突处、骶尾部、足跟部。,2.易患部位的评估,侧卧位：耳、肩、大转子、膝内外侧、踝内外侧。俯卧位：前额、下颌、肩、髂嵴、男性生殖器部位、髌骨、足背、趾坐轮椅：手（外伤或推轮椅时磨擦）、坐骨结节、脚后跟。,（二）护理诊断/问题,1.潜在的并发症压疮,2.皮肤完整性受损,（三）康复护理措施,1.压疮的预防措施,压疮要以预防为主，对皮肤情况有预见性。,【预防原则】四勤原则,勤翻身,勤护理,勤减压,勤整理,合理饮食调节,+,（1）避免局部组织长期受压,勤翻身,勤减压,+,卧位一般2小时翻身一次，坐位1530min做一次抬臀减压动作。（示范）发红要缩短变换时间。做好交班：时间、体位、皮肤情况、签全名记录在皮肤护理单。,床上减压,轮椅减压,轮椅减压,（2）局部按摩,按摩手法：变换体位后，护理人员使用大、小鱼际肌紧贴患者受压部位皮肤，用力适度，避免摩擦，每个部位按摩510min。出现反应性皮肤充血（短时受压）或持续性皮肤发红（长时受压，软组织坏死）不按摩。,（3）使用防护用具,电动翻身床,医用气垫床,用于骨突部的气圈,用于臀部的气圈,（4）避免摩擦力与剪切力,平卧位，如需抬高床头，一般不应高于30；半卧位时，为防止身体下滑移动，可在足底部放一木垫，并屈髋30，于腘窝下衬垫软枕；长期坐位，应适当约束，防止患者身体下滑；协助患者翻身、更换床单及衣裤时，必须抬起患者身体，避免拖、拉、拽等动作，避免形成摩擦力而损伤皮肤；使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒以滑石粉，防止擦伤皮肤。,（5）保护患者的皮肤,保持患者皮肤清洁干燥,保持床单和衣物的清洁干燥,每日清水清洁皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂，且不可用力擦拭,易出汗部位如腋窝、腘窝、腹股沟等，可使用爽身粉,大小便失禁者，应及时清洗干净，局部涂以凡士林软膏保护、润滑皮肤,小孩要勤换尿片,内衣柔软、透气，保持清洁干燥；,床单整洁平整、无皱折、无碎屑,对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时更换衣服和床单,（6）增进患者营养,高蛋白、高热量、高维生素饮食,补充锌、VitC,保持水电解质平衡,（7）鼓励患者活动,鼓励患者积极主动活动，防止并发症,2.压疮的护理,压疮伤口愈合的过程,伤口愈合主要由新生的毛细血管和纤维母细胞所组成的肉芽组织及上皮组织再生来完成。,坏死期,清创期,肉芽期,表皮形成期,传统的伤口处理方式,消毒清洁，自然愈合,伤口变干，伤口愈合时间长,传统的伤口处理方式,缺 点？,伤口湿性愈合理论,1962年 创面在湿性环境下愈合速度比干性环境快一倍 （湿性愈合理论和闭合性敷料）Lock(1979)证实保持创面局部温度接近或者恒定在正常的37时，细胞的有丝分裂速度增加108%。,伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭环境,湿性愈合理论基本原理,无痂皮形成湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能,湿性愈合的优点,调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。,现代敷料的种类,透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等岛状敷料油纱敷料,压疮各期敷料的选择,清创胶,藻酸盐、美盐、湿纱布等,溃疡糊,溃疡粉,银离子敷料,泡沫敷料,溃疡贴、透明贴,溃疡贴、透明贴,内层敷料,外层敷料,可疑的深部组织损伤,谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。,1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。,I 期（淤血红润期）压疮处理,1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。,I 期（淤血红润期）压疮处理,水胶体敷料透明薄膜泡沫敷料（适于消瘦病人）,期（炎性浸润期）压疮的处理,保护皮肤，避免感染正确处理水泡消炎、促进血液循环减少渗出，促进吸收,期压疮水疱的处理,A、小水疱：5mm处理方案：保护皮肤，避免感染。应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；贴水胶体敷料或泡沫敷料更换时间：57天（无脱落、渗漏时）,期压疮水疱的处理,B、大水疱：5mm初期12天：消毒水疱低位剪一小缺口涂皮维碘优拓方纱/棉垫更换时间：qd或qod23天后：消毒贴水胶体或泡沫敷料更换时间：57天,期压疮渗出液的处理,伤口渗液少- 水胶体敷料 更换时间：5-7天伤口渗液多-藻酸盐敷料、泡沫类敷料 更换时间 2-7天,期（浅度溃疡期）- 期（坏死溃疡期）压疮处理,存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。,不可分期压疮的处理,有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。,伤口清创是基本的处理原则。,坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味,清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创,1.