腹腔镜下肾切除术

腹腔镜下肾切除术,王楠,病例,患者陈玲，女，54岁，诸暨人，退休人员，住院号：20232842。因“右侧腰痛不适1年余”入院，患者一年前出现右侧腰部疼痛，查尿常规提示：尿路感染，给予口服抗炎药物有好转（具体药物不详），查泌尿系彩超提示：右肾上级不均质回声团块。进一步查泌尿系CT示“右肾上级占位”，拟“右侧肾肿瘤”收住泌尿外科治疗。入院查体：神志清，精神好，腹软，无压痛，双肾区无叩击痛，膀胱无明显充盈，外阴未见异常。初步诊断：右肾肿瘤,患者的评估与准备,腹腔镜肾手术需要控制通气，不能进行全麻的患者不适合。既往腹部手术不是禁忌证，但会影响手术入路的选择。 由于气腹限制了通气，减少了回心血量，可能是严重心肺疾病患者面临并发症的危险。肥胖不是禁忌证，但会影响解剖结构的确认，并且腹部厚度增加使穿刺深度加大，可能需要调整传统穿刺位点。,患者的评估与准备,COPD患者可能不能代偿气腹造成的高碳酸血症，因而可能需要较低的气腹压力，或使用其他充气气源，如氮气，或转为开放手术。出凝血障碍者应行血液检查，如有必要，术前可给予输注血小板或新鲜冰冻血浆。备血。肠道准备。术前一天访视病人。,单纯性肾切除术,手术入路,经腹膜腔入路（传统方法）经腹膜后间隙入路,肾脏的位置,适应证和禁忌证,适应证 用于治疗大多数良性肾疾病，包括：1、肾血管性高血压2、透析患者有症状的获得性肾囊性疾病3、肾硬化4、症状性常染色体显性遗传多囊肾5、保守治疗无效的慢性肾疼痛6、慢性肾盂肾炎7、反流性或梗阻性肾病8、多囊肾发育异常9、肾良性肿瘤,适应证和禁忌证,禁忌证1、功能性或梗阻性肠梗阻2、未纠正的凝血障碍3、未控制的感染4、低血容量性感染5、黄色肉芽肿性肾盂肾炎、肾结核虽不是绝对禁忌证，但可能存在严重粘连，导致转为开放手术。,物品准备,洗手护士大洞、敷料、衣四件、碗、小被单、LC器械。 一次性穿刺器，超声刀一套，尖刀片，50ML针筒，18#红色导尿管，7#板线， 0#三角针微桥，30微桥（或病房自备），黄色腹腔引流管（大或小），手套（多准备一副），止血纱布，术泰舒等贵重耗材。巡回护士侧卧位垫子及相应支架一套，超声刀机器一部。,手术配合,巡回护士1、病人及手术部位确认 ；2、病人进入手术室时常规查对，和病人或病人家属，病房护士共同确认病人及手术部位；3、手术前与主刀医生，洗手护士，麻醉师再次共同核对病人及手术部位。麻醉配合 协助麻醉师进行全身麻醉插管，妥善安放气管导管，以免术中受压，插管后注意观察血氧饱和度、气道压力、呼末二氧化碳分压与氧分压等数值变化。洗手护士术中配合手术医生，传递相应器械。,手术步骤,采用气管插管、全身麻醉。全身麻醉后,取健侧卧位,升高腰桥与开放手术肾切除体位相同。首先，洗手护士递尖刀片、普通血管钳及组织剪，医生在髂嵴上方2cm做横行切口2cm，组织剪分离肌肉至后腹腔，手指分离后腹腔后，无菌手套自制气囊扩张后腹腔，手指引导下在第12 肋下缘与腋后线交界处下约2 cm 处纵行切开皮肤约0.5 cm，置5mmTrocar，腋前线及腋后线平脐水平分别放置10mm及5mmTrocar,髂嵴上,手术步骤,切口置10mmTrocar并缝合切口防止漏气，二氧化碳充至14cm水柱，髂嵴上置腹腔镜，分别放入超声刀与分离钳或吸引冲洗管，此时可以通过腹腔镜观察肾周筋膜，清除肾周筋膜外脂肪。靠近背侧切开肾周筋膜，沿肾周脂肪囊与肾周筋膜间隙分离肾周组织，沿肾周脂肪囊表面进行锐性和钝性分离,先游离肾下极背腹两面 ,向背侧上方游离肾中极，积极游离出肾动静脉后用Hem-o-loc夹处理，,手术步骤,近心端夹2个，远端1个，再向下游离找到输尿管并向下游离1015 cm再用Hem-o-loc夹夹住后远端切断。最后将肾、肿瘤、肾周脂肪囊和肾蒂淋巴结整块切除,装入自制标本袋内,纵行延长髂嵴切口连接腋前线平脐切口，沿肾脏长轴方向取出肾脏。严格止血，观察肾窝无活动性出血后,经腋后线肋下操作孔置入引流管,妥善固定。,相关护理,术前、后护理,术前访视 术前一天访视病人，做自我介绍并介绍手术室环境，询问有无过敏史、高血压、糖尿病等，对手术有无特殊要求，如普通话交流、能否行动自由、身体有无破损及褥疮发生，告知患者或家属禁食禁饮的目的，及保证术前晚的睡眠质量。术日早上更换手术衣裤，去除自身所有衣物，包括手机、手表、首饰等物品。查阅化验单，术前基本五项等，跟主治医师交流，及早做特殊用物的准备。,术前、后护理,术后访视 术后二、三天访视病人，观察病人伤口有无渗血、渗液，手术过程中有无电灼伤发生。询问病人在手术室期间有无任何不适，对手术室工作人员的工作是否满意，希望手术室的工作提高的地方有没有。,超声刀相关知识,超声刀使用原理及优点将发生器的电能经转换器转化为超声机械能，利用超声频率发生器使金属刀头以超声频率在55.5 kHz进行机械震荡使接触的组织细胞内水汽化，蛋白氢键断裂，使破裂的血管凝固止血。超声刀对周围组织的损伤远小于电刀，切割部位的组织温度80 ，远小于电刀的150 左右，其能量传播0.5 mm。因而其有精确地切割作用，可安全地在重要脏器和大血管旁进行分离。超声刀使用过程中仅产生少量汽化水雾，无烟、无焦痂，视野清晰。无电流通过受术者，可安全的用于装有心脏起搏器者。凝血效果好，可安全凝固3 mm以下的动静脉，甚至可凝固粗至5 mm的血管，明显减少了出血、渗血，缩短了手术时间，减少了并发症的发生。,超声刀相关知识,超声刀使用的配合及注意事项1 超声刀的组成 我科超声刀是由美国强生公司生产，由主机、刀头、刀柄、超刀转换线、脚踏开关及其他配件组成。超声刀的主机放在厂家配置好的推车上，确认超声刀的脚部是固定在车架顶部的凹槽里，防止推拉过程中主机摔落。2 使用前准备 接通电源线,不要和电刀使用同一插线板,放置在离电刀至少1 m远处。接脚踏，在主机的后面有2个插孔,可任选1个。建议脚踏手术结束后不要拔下，连同主机一起放在固定位置，以减少脚踏的损坏。接好手柄与刀头(已灭菌手术台上用)，用扭力扳手顺时针方向旋转刀头下面的黑螺纹，听到“咔咔”两声既可，不要多旋转。转换线接主机，红点对红点既可。,超声刀相关知识,3 主机检测 打开主机电源开关，此时主机有自我检测的声音发出，35 s后，“standby”红灯亮，按一下“standby”键，则“ready”绿灯亮。此时屏幕上自动显示“3”、“5”两种默认功率，既“MIX”和“MAX”。将已和手柄连接好的超声刀头在空气中打开，脚踩脚踏板，此时整个超声刀自检约5 s，屏幕上出现沙漏，直至出现“嘀嘀”声，再继续踩10 s左右。这样超声刀就可以用了。须注意在进行检测时，刀头一定要避开其他器械、手术巾患者和其他物品。超声刀在每次使用前一定要通过检测，否则使用过程中会出现报警现象，影响手术。 4 操作过程中的注意点 超声刀使用过程中在不影响手术的前提下，最好使用1520 min后将超声刀头在张开口的情况下浸入生理盐水里踩脚踏板数秒钟并轻轻抖动，借助气流冲出血块和组织，防止堵塞。如果术中长时间不,超声刀相关知识,用，为保护机器，按一下“standby”键，则机器又处于备用状态 ，再次使用时需再次检测;超声刀切割过程中，严禁刀面夹持金属物、骨头，以免刀头断裂。本组1例新刀头仅用半小时就断裂了，就是因为刀头碰到钛夹;使用时夹持的组织不能太多，最好把组织夹持在刀头前的2/3的部位(“s”刀头可满刀头夹持)，这样可缩短每次的切割时间;超声刀的刀头、刀柄都是精细贵重物品，应轻拿轻放，特别是刀头进入穿刺器时应闭合，动作轻柔;超声刀不能用于输卵管的闭合，因为那将是永久性的闭合。5 超声刀的清洗与灭菌 刀头用完后宜马上清洗，避免血块凝固，影响清洗效果。清洗10 mm 4.3刀芯时用软布轻轻擦，不能用刷子刷，以免损伤刀头。5 mm刀头需用针尖将陷在刀头里的组织清理干净，以延长刀头的使用寿命 。,超声刀相关知识,将清洗好的刀头放入已配好的1400适酶清洗液的超声清洗机里洗5 min，可分解残留的血液和蛋白。需注意不能将整把刀头全放入适酶水中，只要把刀头的最前端放在适酶水中即可。从适酶水中取出后用纯水清洗干净，高压气枪吹干。手柄的线用粘适酶的湿布擦