病毒性呼吸道感染的诊治策略

病毒性呼吸道感染的诊治策略山东省立医院呼吸科 李怀臣,目录,Flu symptom,Are we ready to meet bird flu challenge?,SARS-the mystery illness,Pneumonia-how common it is!,Pulmonary tuberculosis-old disease Continuing,Waging war on lung cancer,关注呼吸系统的病毒感染,病毒感染感染初期，不能被巨噬细胞吞噬。可以突破呼吸道保护屏障，穿入细胞。每6-8个小时就传一代：1个10000个。,纤毛柱状上皮细胞,病毒,黄文林等.分子病毒学.2006,10.第二版,关注呼吸系统的病毒感染,病毒感染穿入细胞后可以直接导致：细胞变性、坏死、纤毛脱落；气道清除功能损害。,黄文林等.分子病毒学.2006,10.第二版,病毒,纤毛柱状上皮细胞,关注呼吸系统的病毒感染,病毒感染1个病毒只感染1个细胞；1个细胞死亡后，释放出的10000个病毒，又可以感染10000个细胞，6-8h后有多少个细胞被感染？1亿个细胞被感染；再过6-8h1万亿个细胞被感染。,病毒,上呼吸道,下呼吸道,进展迅速：,多叶多段,呼吸窘迫,黄文林等.分子病毒学.2006,10.第二版,关注呼吸系统的病毒感染,70%的成人病毒感染会继发细菌感染病毒破坏呼吸道粘膜保护层后，寄生于呼吸道的细菌就会乘虚而入，进入隆突以下，进入粘膜下，引起细菌感染。,细菌,病毒,黄文林等.分子病毒学.2006,10.第二版,需要治疗,小 结：,关注呼吸系统的病毒感染,上呼吸道感染概述及分类,急性上呼吸道感染简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽、或喉部急性炎症的总称。全年均可发病，冬春季好发，主要由含有病毒的飞沫传播，多数为散发性，在气候突变时可引起局部或大范围的流行约有70%80%由病毒引起，包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等另有20%30%的上感为细菌引起，可单纯发生或继发于病毒感染后发生，多见口腔定植菌溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等；,普通感冒急性病毒性咽炎和喉炎急性疱疹性咽峡炎,急性咽结膜炎急性咽扁桃体炎,临床表现有以下类型：,疾病临床表现,普通感冒病毒感染引起，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他喷嚏、鼻塞、清水样鼻涕咳嗽、咽干咽痒或灼烧感头痛、咽痛、呼吸不畅,急性咽结膜炎多发于夏季，儿童多见由腺病毒、柯萨奇病毒引起发热、咽痛、畏光、流泪、咽部充血,急性病毒性咽炎和喉炎鼻病毒、腺病毒、流感病毒、肠病毒及呼吸道合胞病毒引起咽痒和灼热感，咽部充血、水肿发热、咳嗽,急性疱疹性咽峡炎多发于夏季，多见于儿童柯萨奇病毒A引起咽痛、咽部充血、发热，病程约一周,急性咽扁桃体炎多为溶血性链球菌引起，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等起病急、咽痛明显发热、畏寒、体温可达39以上咽部、扁桃体肿大充血明显,普通感冒的发病机制,受体：ICAM-1,病毒与受体结合,脱壳、释放RNA,病毒复制,病毒装配,子代病毒释放、侵犯新的上皮细胞,病毒侵入粘膜上皮细胞示意图（鼻病毒）, ICAM-1：细胞间粘附因子-,子代病毒感染邻近上皮细胞,10-12小时产生临床症状,鼻病毒大量复制产生大量的子代病毒,鼻病毒侵入鼻咽部的粘膜上皮细胞,病毒在人体内复制感冒进程（一）,释放组胺,肥大细胞释放炎症介质(组胺、前列腺素),致炎因子作用下生成前列腺素,抗原激活肥大细胞,炎症介质的产生感冒进程（二）,普通感冒的发病机制,组胺的作用,组胺的作用,前列腺素作用于下丘脑体温调节中枢,引起,发热,发热引起乳酸堆积，刺激神经末梢,四肢酸痛,引起,前列腺素增高颅神经末梢敏感性,引起,咽喉痛,前列腺素的作用,普通感冒并不“普通”,严重并发症：心肌炎、肺炎、肾小球肾炎、风湿热、急性心衰等危及生命致死严重的社会和经济负担,流 感,16,流感: 全球灾难性疾病,“从1580年至今，世界范围大流行已超过30次,流行性感冒概述及分类,流行性感冒简称流感，是由流行性感冒病毒引起的一种急性发热性呼吸道传染病1。是一种人、禽、畜共患的病毒性急性传染病2。主要通过飞沫传播，具有高度传染性，其发病率居法定传染病首位主要临床特点：急起高热、全身酸痛、乏力和轻度呼吸道症状，早起与传染性非典型肺炎的鉴别诊断困难病程短，一般为自限性；但小儿、老年人、有心肺疾病及其他慢性疾病患者及机体免疫功能低下者，患流感时易并发肺炎或其他严重的并发症，且又导致死亡的可能。,1刘克州，陈智，人类病毒性疾病M人民卫生出版社，第2版，522-537.2张卓然，倪语星，尚红，病毒性疾病诊断与治疗M科学出版社，224-230.,流感病毒分类：根据其病毒核蛋白（NP）抗原性不同，分位甲（A）、乙（B）、丙（C）三型1；甲型流感根据其血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）抗原特性不同又分成若亚型；常见流感种类：甲型H1N1、H3N2流感、H7N9流感、H5N1流感；乙型流感,流感病毒上有两种糖蛋白突起， 即血凝素（HA）和神经氨酸 （NA）。根据抗原性不同，流感病毒分为 甲、乙、丙3型。甲型流感病毒常以流行形式出 现，能引起世界性大流行；乙型常引起流感局部爆发；丙型主要以散发形式出现。,流感病毒,流感病毒结构,RNA 片断 HA (血凝素) 使病毒黏附于细胞表面 NA (神经氨酸酶) ，使新的病毒颗粒从细胞释放,甲型流感病毒,H7N9,H5N1,HINI,这三种病毒都是甲型流感病毒；H7N9和H5N1都是动物流感病毒，偶尔感染人类；H1N1流感病毒则分为通常感染人类和通常感染动物两类病毒。,人感染H7N9禽流感,人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。,自2013年2月以来至5月6日，全国内地共报告人感染H7N9禽流感确诊病例129例，其中死亡31人，康复42人。病例分布于10省市的39个地市。,人感染H7N9禽流感流行病学,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）,人感染H7N9禽流感临床表现,发热38,咳嗽,呼吸困难,急性呼吸窘迫 综合征,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）,人感染H7N9禽流感-检查,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）,并发症,继发细菌性肺炎（发生率为5-15%）其他病原菌感染所致肺炎其它病毒性肺炎REYE综合征,社区获得性肺炎,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）：亦称院外感染，是指在院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,病原微生物：细菌、病毒、真菌、寄生虫等物理、化学免疫损伤过敏、药物,发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定湿罗音；,临床症状和分类,按患病环境可将肺炎分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎；社区获得性肺炎的病原主要涉及细菌、非典型病原体和病毒3大类，病毒病主要有甲、乙型流感病毒，1，2，3型类流感病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒等,Jennie Johnstone, Lionel Mandell,et al. Guidelines and quality measures :do they improve utcomes of patients with community-acquired pneumonia? Infect Dis Clin N Am 2013;27: 7186.,社区获得性肺炎的病因分类,社区获得性肺炎病原构成,Andrew T. Pavia. What is the role of respiratory viruses in community-acquired pneumonia?What is the best therapy for influenza and otherviral causes of community-acquired pneumonia? Infect Dis Clin N Am 2013; 27:157175.,重症肺炎,Rello, J., et al., Crit Care, 2009. 13(5): p. R148.Rothberg, M.B., et al. Am J Med, 2008. 121(4): p. 258-64.Fine, M.J., et al., N Engl J Med, 1997. 336(4): p. 243-50.Lim, W.S., et al. Thorax, 2003. 58(5): p. 377-82.,病 例,治 疗,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）,抗病毒药物简介,抗甲型流感病毒表面M2受体：金刚烷胺、金刚乙胺；抗神经氨酸苷酶：责纳米韦、奥司他韦；抗单磷酸次黄嘌呤核苷酸脱氢酶：利巴韦林；抗病毒DNA多聚酶：阿昔洛韦、伐昔洛韦等；,抗病毒药物简介,抗HIV逆转录酶：齐多夫定、扎西他滨等；抗HIV蛋白酶：沙奎那韦、茚地那韦等；抗唾液酸酶：BCX1812、Pleconaril(Viropharma)；抗解旋酶-引物酶复合体的药物：BAY57-1293、BILS197BS；,抗病毒药物使用原则,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）,神经氨酸酶抑制剂,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）,离子通道M2阻滞剂,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）,38,退热消炎,抗菌抗病毒,调节免疫调节微生态,保护细胞膜,副作用小安全性高,中医治疗学强调整体调整观，一般不急求于缩短病程，但务求减少病证，即夹杂症、并发症、后遗症，降低死亡率，提高治愈率,整体调节多靶点治疗,缓解症状,中医治疗,在人类面临细菌耐药性和抗生素不良反应不断增加的严峻形势下，抗感染中药制剂的应用大大丰富 了现代感染性疾病治疗学的内容，日益受到各界的重视。,中药抗感染治疗的优势,临床试验证明，热毒宁注射液对病毒感染性疾病疗效显著,热毒宁注射液抗病毒作用,40,热毒宁有效对抗多种病毒,国家权威机构研究表明：热毒宁注射液对多种病毒有抑制作用，抗病毒谱广,热毒宁注射液抗病毒药效研究,体外药效学研究表明：热毒宁注射液可有效对抗RSV、ADV、流感、柯萨奇等多种病毒。,42,甲流,热毒宁注射液为甲型H1N1流感诊疗方案（2010年版）推荐用药,43,卫生部办公厅关于印发人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）的通知,H7N9禽流感,热毒宁注射液为人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年版第2版、2014年版）推荐用药,44,热毒宁注射液治疗甲型H1N1流感合并肺炎症状改善及住院天数比较63,两组比较，差异有统计学意义（P0.05）,两组比较，差异均有统计学意义（P均0.05）,热毒宁注射液治疗甲型H1N1流感合并肺炎有效率比较63,63胡静,于毅,叶宁,李立群,邱卫娟,游贤慧,田野,陈鸿健. 热毒宁注射液佐治儿童甲型H1N1流感合并肺炎疗效观察J. 中国实用儿科杂志,2011,05:388.,甲流,热毒宁注射液治疗儿童甲型H1N1流感合并肺炎，有效率高达97.5%，住院时间缩短约30%，且快速改善肺部炎性症状。,45,流感体温复常时间（小时）（log-rank检验）62,流感退热起效时间（小时）（log-rank检验）62,62临床试验报告-热毒宁注射液治疗流行性感冒高热（热毒袭肺证）有效性和安全性研究,热毒宁注射液治疗流感高热患者，退热起效时间缩短58%（缩短3.5h），体温复常时间缩短17h，协同治疗流感重症，缩短治疗时间，缓解临床症状,流感高热,试验名称：热毒宁注射液治疗流行性感冒高热（热毒袭肺证）有效性和安全性研究试验方法：多中心、随机、双盲双模拟、阳性药平行对照病 例 数：235例试验分组试验组(113例):热毒宁注射液20ml+0.9%生理盐水250ml，1次/日，疗程3天对照组(122例):磷酸奥司他韦胶囊，1粒/次，2次/日，疗程5天,46,70杨柳柳 . 热毒宁注射液治疗风温肺热病_社区获得性肺炎_的临床疗效观察 J. 中国医药指南,2013,03（7）:622-623.,社区获得性肺炎,常规治疗基础上加用热毒宁注射治疗CAP，治疗后3天白细胞数量及血清CRP即可降为正常，发热、咳嗽、肺啰音等症状积分下降一倍；,47,治疗社区获得性肺炎的meta分析,符合纳入标准的文献共7 篇,文献来源于：高万朋等.热毒宁注射液治疗社获得性肺炎疗效的Meta 分析. J.中国中药杂志，2011, 36(24)：3539-3543,治疗社区获得性肺炎的meta分析,文献来源于：高万朋等.热毒宁注射液治疗社获得性肺炎疗效的Meta 分析. J.中国中药杂志，2011, 36(24)：3539-3543,Meta 分析结果显示:,未报道热毒宁注射液临床应用相关的严重不良反应在有效抗生素及常规对症治疗的基础上联合热毒宁注射液治疗CAP 可以提高临床疗效，减轻咳嗽咳痰的症状，缩短发热时间，加速胸片阴影的吸收。,治疗社区获得性肺炎的meta分析,热毒宁注射液采取5大手段确保了药物的安全性，保证临床不良反应罕见,51,化学成分明确、先进的提取及在线检测技术、安全性验证、不良反应监测平台、风险预防及合理用药教育团队