高血压合理用药指南

2015年高血压合理用药指南,主要内容,高血压流行及治疗现状高血压药物分类用药原则及规范高血压特殊合并症药物治疗原则常见特殊类型高血压治疗原则及药物选择基层高血压国家基本药物应用原则,流行及治疗现状,2012年，心血管病死亡1700人，高血压并发症死亡占940万2010-2040年，每年如果降低心血管病死亡1%，相当于每年创造2010年国内生产总值15%经济收益（2.34万亿美元）,流行及治疗现状,基层高血压用药现状,基层高血压用药现状,联合用药情况,高血压等级医院药物治疗现状,高血压合并高脂血症及糖代谢异常23.6%4.5%患者10年缺血事件风险高于20%医保患者血压控制率达53.9%联合治疗仅23%低中危16%，高危48%，极高危36%50%靶器官损伤，49%伴高血压相关疾病,高血压药物分类,利尿剂,高血压药物分类,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂ACEI：降低循环中的血管紧张素水平，消除其直接缩血管作用，抑制缓激肽降解，促进Ang1-7产生。ARB：阻断ACE和其他旁路途径参与生成Ang 与Ang 型受体结合发挥降压作用。,高血压药物分类,钙拮抗剂（CCB）,肾上腺素能受体阻滞剂,高血压药物分类,交感神经抑制剂,高血压药物分类,直接血管扩张剂（肼屈嗪） 直接扩张小动脉，降低外周阻力，增加心输出量及肾血流量，但有反射性交感神经活性激活作用。,降压药物用药原则及规范,利尿剂特点：适用于绝大多数无禁忌症的高血压患者初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭高血压、盐敏感性高血压。老年高血压证据：SHEP试验结果，氯噻酮显著降低卒中、非致死性心力衰竭和心肌梗死发生率。HYVET试验发现：80岁以上接受吲达帕胺必要时家用培哚普利显著降低全因死亡率和致死性卒中发生率。难治性高血压证据：ASCOT-BPLA为在高血压且至少3危险因素患者中发现，在已有三种降压药物基础上，加用螺内酯后血压降低21.9/9.5mmHg。显著提高达标率。,利尿剂,高血压合并心力衰竭证据：袢利尿剂和噻嗪类具有利尿排钠作用。各国指南均推荐为首选。高盐摄入人群高血压：我国人群50-60%为盐敏感者。此类患者利尿剂和CCB首选。特别是盐摄入12g/日以上者。低肾素型、黑人高血压、肥胖者高血压均具有良好效果。,利尿剂,禁忌症：痛风禁用噻嗪类 高钾与肾衰禁用醛固酮拮抗剂注意：长期应用导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等。联合方案：小剂量噻嗪类联合ACEI,ARB,CCB较足量单药效果好，副作用少。与阻滞剂联合可增加部分新发糖尿病风险。应用噻嗪类初始2-4周观察低血钾有无，后每年1-2次。高尿酸不是禁忌，但避免应用。,利尿剂,钙拮抗剂,二氢吡啶类：作用于动脉非二氢吡啶类：如苯烷胺类（维拉帕米）苯噻嗪类（地尔硫卓）作用于心脏。包括负性变时，负性传导，负性变力。适应症：容量性高血压如老年高血压、单纯收缩期高血压、低肾素活性高血压、低交感活性高血压。不受高盐摄入影响。,钙拮抗剂适应症,合并动脉粥样硬化高血压：多项研究证明CCB降压同时能延缓动脉硬化的进展。如ELSA研究发现拉西地平逆转颈动脉内中膜厚度。INSGHT显示硝苯地平控释片与利尿剂比较均可明显改善内膜厚度。非二氢吡啶类：更适用于合并心绞痛、室上性心动过速及动脉硬化者。,钙拮抗剂禁忌症,只有相对禁忌症，无绝对禁忌症,钙拮抗剂注意事项,1、CCB扩血管降压易出现反射性心动过速，尽量应用长效制剂。2、CCB中如硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓有明显负性肌力作用，避免应用于左室收缩功能不全者。3、非二氢吡啶类CCB负性传导作用，传导功能障碍者慎用。避免和阻滞剂何用。,CCB单药与联合方案推荐,几乎适用所有高血压。对代谢无不良影响，更适用于糖尿病和代谢综合征者。CCB联合ARB（ACOMPLISH证实）CCB联合ACEI（ASCOT证实）CCB联合噻嗪类利尿剂（FEVER证实）CCB联合阻滞剂（HOT,INSIGHT证实）,血管紧张素受体阻断剂（ARB）,ARB用药原则,属剂量依赖性，不良反应也随剂量增加而增加。除降压外，还有心血管、肾脏保护及改善糖代谢作用，优先用于合并左室肥厚、心力衰竭、心房颤动、冠心病、糖尿病肾病、微量蛋白尿、代谢综合征及不耐受ACEI者。,ARB禁忌症,致畸，禁用于妊娠。致GFR下降，肌酐升高、血钾升高。双侧肾动脉狭窄禁用。,ARB应用注意事项,对CKD4-5期患者，初始剂量减半并严密观察钾、肌酐及GFR变化，肌酐超过3mg/dl慎用。单侧肾动脉狭窄应注意观察健侧肾功能。ACS或合并心力衰竭，小剂量开始应用。高钾或肾损伤者，避免联合ACEI+ARB,或+盐皮质激素受体拮抗剂。极少数者出现咳嗽。,ARB单药及联合方案推荐,单药可降低1-2级高血压，平均降压10/5mmHg。剂量翻倍，继续下降30%左右。4周不达标，可增加至足量或联合用药。2级以上高血压，初始联合（利尿剂或CCB），4周不达标可加大剂量，或三药联合。4周仍未达标，考虑转诊高血压门诊，排除其他因素导致高血压如白大衣效应。必要时调整用药时间或加用其他种类降压药。,ARB联合选择,ARB+利尿剂：盐敏感性高血压、老年高血压、合并糖尿病、心力衰竭、肥胖等。ARB+CCB：老年高血压、合并糖尿病、冠心病、CKD、外周血管病。目前不推荐ARB+阻滞剂，避免ARB+ACEI联合。,常用ARB单药应用,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI),特点：通过竞争性地抑制ACE发挥降压作用。大量询证证据该类药对于高血压者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。成为高血压治疗基石之一。根据结合基团分为：巯基类（卡托普利）、羧基类（依那普利）、磷酸基类（福辛普利）。羧基类较好组织亲和力。更好对不同组织的ACE抑制。,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI),根据代谢途径分为：经肝脏与肾脏双途径排泄（福辛普利、群多普利、佐芬普利、螺普利）；经肾脏排泄（其余ACEI）。根据药物活性分为：前体药物（福辛普利）、非前体药物（卡托普利），前体药物亲脂性更高，更容易进入组织转化为活性药物。,ACEI用药原则,合并左室肥厚及既往心肌梗死者，通过降低前后负荷，抑制Ang和交感神经活性等逆转心室重构，并可轻度逆转心肌肥厚改善舒张功能。合并左室功能不全者，减轻心脏后负荷，抑制RASS活性，降低心衰者病死率及复发心肌梗死风险。合并代谢综合征、糖尿病肾病、蛋白尿及微量蛋白尿者：能够降低肾血管阻力增加肾血流量。合并ASCVD者可延缓粥样硬化进展。,ACEI禁忌症,ACEI注意事项,尽量选择长效，避免合用影响降压效果药物如大部分非甾体抗炎药（阿司匹林300mg）、激素。治疗前检测钾、肌酐、GFR。小剂量开始，逐渐上调剂量。2-4周复查血钾及肌酐。如发现钾超过5.5mmol/l或肌酐增高30%，减量继续监测，必要时停药。干咳和低血压应积极调整，避免依从性下降。单药效果不佳，可考虑联合。,ACEI联合用药,联合噻嗪类利尿剂：噻嗪类可引起血容量不足导致RASS激活，ACEI抑制RASS加强降压效应并避免低血钾。联合CCB：CCB直接扩张动脉并反射引起RASS激活，ACEI可扩张动静脉并抑制RASS，抵消CCB产生的水肿。,ACEI单药应用,受体阻滞剂,受体阻滞剂分类,受体阻滞剂分类,阻滞剂用药原则,机制：通过拮抗交感神经过度激活、减慢心率、抑制过度的神经激素和RASS激活发挥作用。降低交感神经张力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，保护心血管系统。适应症：伴快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压病。禁忌症：不适合首选的如老年人、肥胖者、糖代谢异常、卒中、间歇跛行、严重慢阻肺。禁用于支气管哮喘、二度以上房室传导阻滞、严重心动过缓。,阻滞剂注意事项,阻滞剂单药和联合方案推荐,阻滞剂单药应用表,a受体阻滞剂,机制：选择性与a受体结合并不激动或减弱肾上腺素受体，阻滞相应的神经递质和a结合，产生抗肾上腺素作用。分类：1、与儿茶酚胺竞争a受体，结合不牢固，起效短而维持作用时间短。如酚妥拉明、妥拉唑林。2、与a受体共价键结合，结合牢固，阻断作用强而久。如酚苄明、哌唑嗪。,a受体阻滞剂,适应症：一般不作为一线用药，可用于糖尿病、周围血管病、哮喘、及高脂血症的高血压病。特拉唑嗪血压下降缓和，直立性低血压发生率低，作用可维持24小时。可作为其他药物联合不达标时，选择应用。兼有a和阻滞作用的具有外周血管扩张降低血压，又有防止交感张力增强，减慢心率和抑制心肌收缩作用。具有较好前景。如拉贝洛尔（阻滞a：阻滞=1:3）、阿罗洛尔、卡维地洛（阻滞a：阻滞=1:7），阿罗洛尔减慢心率更显著，拉贝洛尔可用于静脉如高血压急症、围术期禁食高血压及妊娠高血压，卡维地洛和阿罗洛尔还可用于心律失常。,a受体阻滞剂禁忌症,冠心病慎用，注射过快可引起心动过速、心律失常诱发心绞痛。可能体位性低血压，胃炎溃疡病。肾衰及心衰慎用。,a受体阻滞剂注意事项,不作为一线降压。胃肠道症状所以合并溃疡胃炎慎用。应用过程注意监测血压防止体位性低血压。治疗嗜铬细胞瘤时，注意顺序，先用a阻滞剂，后应用阻滞剂；停药则先停用阻滞剂。因为停药检查肾素时，作为替代期间治疗可选择特拉唑嗪和维拉帕米。,a受体阻滞剂单药应用,固定复方制剂,固定复方制剂用药原则,适用于轻中度高血压，经济欠发达、基层。禁忌症：利血平促进胃酸分泌，在溃疡病禁忌。抑制中枢神经，在抑郁及自杀倾向者禁用，耗竭神经末梢儿茶酚胺在心动过缓还咋禁忌。谨慎与单胺氧化酶抑制剂联用。可乐定属中枢抑制剂，在抑郁及自杀倾向禁用。双肼屈嗪可引起狼疮样皮肤，可发射性心动过速，心绞痛慎用。,新型固定复方制剂,通常是RASS+利尿剂；RASS+CCB。适应症：2级以上高血压；或单药未达标。,中枢性降压药,高血压特殊合并症治疗,高血压伴冠心病高血压伴房颤高血压伴肾病高血压伴卒中