呼吸系统的评估与护理

,呼吸系统的评估及护理,学习目标,1、熟悉呼吸系统的组成2、掌握呼吸系统的评估要点3、掌握氧气疗法的实施方法4、熟悉有效排痰的护理,病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧1天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周来，患者发热，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验室检查：动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、型呼吸衰竭；在你巡房时发现患者SPO2 85%，口唇、末梢紫绀,病例导入,1. 作为管床护士，你应该怎么做？ 2.医生下达医嘱：持续低流量给氧，你如何 去执行？3.对于该患者，你拟采取何种措施进行护理？,呼吸系统的组成,1、呼吸中枢2、呼吸肌3、胸廓4、呼吸道5、肺泡,1、呼吸中枢,呼吸系统的组成,脑干-延髓呼吸中枢： 产生基本呼吸节律 -脑桥呼吸调节中枢： 使吸气向呼气转换, 使呼吸节律完善。大脑皮层：本身不产生呼吸节 律，但能有意识地 控制呼吸频率、节 律和深度，以更 好 地适应生活环境。,1、呼吸中枢,呼吸系统的组成,颈椎骨折的病人为什么要绝对的平卧位，并使用颈托保护？,呼吸系统的组成,1、呼吸中枢2、呼吸肌,呼吸的动力,重症肌无力患者为什么常常要使用呼吸机辅助通气？,呼吸系统的组成,1、呼吸中枢2、呼吸肌3、胸廓,12个胸椎12对肋骨锁骨胸骨,呼吸系统的组成,1、呼吸中枢2、呼吸肌3、胸廓,多发肋骨骨折患者在呼吸方面有什么异常表现？,严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突称为连枷胸,呼吸系统的组成,呼吸系统的组成,1、呼吸中枢：2、呼吸肌：3、胸廓:4、呼吸道：,上呼吸道,下呼吸道,环状软骨,呼吸系统的组成,1、呼吸中枢：2、呼吸肌：3、胸廓:4、呼吸道：5、肺泡：气体的交换,氧气从肺泡进入血液,呼吸系统的组成,1、呼吸中枢：2、呼吸肌：3、胸廓:4、呼吸道：5、肺泡：,无论比值增大还是减小，都妨碍了有效的气体交换，可导致血液缺O2和CO2储留,如何对一个病人进行全面的呼吸功能评估？,听：呼吸音强度、音调、时相、性质的变化,视：胸廓的形态有无畸形 呼吸运动胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸频 率、节律、幅度、对称度 颜面部等有无紫绀、呼吸困难等,触：呼吸深浅度,叩：有无胸水、气胸等,呼吸系统的评估,呼吸系统的评估,视诊：胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸频率、节律、幅度、对称度、颜面部等有无紫绀、 呼吸困难等听诊：是否有痰鸣音呼吸道：咳嗽、痰液性状供氧状况评估：末梢血氧饱和度、血气分析,观察患者胸部起伏，是否存在呼吸增强或减弱观察患者呼吸肌的作用，是否存在吸气性或呼气性呼吸困难胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可能提示有胸和肺的损伤。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强见于腹腔压力增加。呼吸运动减弱或消失提示气胸、胸腔积液等。呼吸运动增强，常见于严重酸中毒。 外伤病人查看有无反常呼吸。,呼吸系统的评估视诊,频率异常 深浅度异常 节律异常 声音异常 颜面部等,呼吸系统的评估视诊,正常呼吸：1218次/min,呼吸过速：24次/min,发热、缺氧、甲亢等,呼吸过缓：10次/min，镇静剂过量、颅内压增高,频率异常,正常呼吸,呼吸深快：过度通气、呼碱；剧烈运动、情绪激动或过度紧张,深浅度异常,呼吸深大：库氏呼吸；代酸（尿毒症、糖尿病）,呼吸浅快：肺受到压迫或呼吸中枢、肺实质性病变，如呼吸肌麻痹、严重腹水、胸水、肺炎等,潮式呼吸（Cheyne-Stokes respitation）：周期性，约30120s,节律异常,节律异常,间断呼吸（Biots respiration）： 呼吸与呼吸暂停现象交替出现。发生机理：同潮式呼吸，比潮式呼吸更为严重，多在临终前出 现。常见原因：颅内病变或呼吸中枢衰竭,节律异常,叹息样呼吸（sighing respiration） 在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声发生机理：一般为呼吸功能性改变常见：神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者，也见于临终患者。,节律异常,蝉鸣样呼吸 吸气时发出高音调的音响， 见于喉头水 肿痉挛、喉头异物等病人。,鼾声呼吸 呼气时发出粗糙的鼾声， 见于舌后 坠深昏迷等病人。,声音异常,颜面部等,附:皮下气肿,对于创伤病人、胸腔闭式引流病人、肺气肿、肺大泡等患者要注意观察有无皮下气肿。体征：皮下组织肿胀，触之有海绵样感觉和捻发音或握雪感。,在临床中识别过那些呼吸异常情况？,呼吸系统的评估听诊,听诊时,患者取座位或卧位,微张口作均匀呼吸,必要时作深呼吸或咳嗽数次后立即听诊。顺序自上而下,自肺尖开始从前胸（沿锁骨中线和腋前线）到侧胸（沿腋中线和腋后线）再到背部（沿肩胛线）,同时上下、左右对称部位进行对比。长期卧床病人注意背部及双腋处听诊。,咳嗽是呼吸系统最常见的症状，是一种呈突然爆发性的呼气运动，以清除气道分泌物。咳嗽本质是一种反射性防御动作。 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少。 湿性咳嗽：伴有咳痰的咳嗽。,呼吸系统的评估呼吸道（咳嗽）,黏液性痰：多见于急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。脓性痰：见于化脓性细菌性下呼吸道感染。恶臭痰：提示有厌氧菌感染。铁锈色痰：为典型肺炎球菌肺炎的特征。黄绿色或翠绿色痰：提示铜绿假单胞菌感染。痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：提示有真菌感染粉红色泡沫痰：是肺水肿的特征。人工气道患者痰液性状的评估,呼吸系统的评估呼吸道（痰液性状）,手指末端、口唇紫绀程度呼吸、脉搏、血压、指氧饱和度、血气分析检测结果。 通过指氧饱和度估计氧分压： 指氧饱和度95%,氧分压小于80mmHg; 指氧饱和度 6lpm, 应更换其他吸氧装置,氧气枕法,氧疗的护理吸氧方式,普通面罩,氧流量至少6 lpm冲走呼出气中的CO2防止重复吸入CO2若患者为低通气, CO2可能蓄积在面罩内, 造成高碳酸血症,储氧面罩,氧疗的护理吸氧方式,麻醉气囊,通常应用于抢救的时候,氧疗的护理吸氧方式,文丘里Venturi面罩,确保氧流量与Venturi装置标记一致, 才能保证FiO2准确不应使用湿化瓶,氧疗的护理吸氧方式,雾化面罩,病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧1天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周来，患者神志清醒，发热，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验室检查：动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、型呼吸衰竭；在你巡房时发现患者SPO2 85%，口唇、末梢紫绀,病例导入,2.医生下达医嘱：持续低流量给氧，你如何 去执行？选择何种吸氧方式？,1、吸入氧浓度怎么计算？2、面罩吸氧15L/分，吸氧浓度多少？,氧疗的护理吸氧方式,气道湿化、雾化翻身叩击震颤旋转振动排痰仪有效咳嗽体位引流机械排痰,四字诀湿、翻、拍、咳（吸）,有效排痰的护理常见的排痰方式,有效排痰的护理排痰步骤,评估选择排痰方法实施评价排痰效果,神志，理解配合程度咳嗽能力病情，诊断，生命体征、SPO2，血气分析、痰液检查结果看胸片结果确定病灶、胸部听诊确定湿罗音集中部位（上中下肺、特别注意肺底的听诊，每个部位听一个呼吸周期）,有效排痰的护理评估与准备,有效排痰的护理选择排痰方法,病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧1天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周来，患者神志清醒，发热，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验室检查：动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、型呼吸衰竭；在你巡房时发现患者SPO2 85%，口唇、末梢紫绀,病例导入,3、该病人你选择何种排痰方式？,咯血、年老体弱、不能耐受忌体位引流以下禁忌扣击和震颤：脑出血急性期（7-10天），颅内动脉瘤或动静脉畸形，颅内手术后7天以内。咯血、肺大泡低血压、肺水肿、心血管不稳定，近期有急性心肌梗死、心绞痛史。未引流的气胸、近期肋骨骨折或有严重骨质疏松；近期脊柱损伤或脊柱不稳。胸壁疼痛剧烈、肿瘤部位、肺栓塞、栓子。任何疾病所致患者生命体征不稳定者。,有效排痰的护理排除禁忌症,痰液粘稠不易咳出者，可先用雾化吸入、应用祛痰药（沐舒坦、糜蛋白酶等）稀释痰液，或应用支气管舒张剂有条件温化氧气注意雾化规范操作：体位、病人配合，必要时先吸痰再雾化无心肾功能不全每日饮水1500ML以上忌甜食,有效排痰的护理做好气道湿化,时机：餐前30分钟和餐后2小时体位：侧卧或坐位，扣击部位垫薄毛巾方法：手似杯状，掌指关节屈曲120度，指腹与 大小鱼肌着落，利用腕关节的力量，有节律叩 击，与呼吸过程无关频率：每个部位1-3分钟，每分钟120-130次原则：从下至上，从外向内，背部第十肋间隙， 胸部第六肋间隙开始,有效排痰的护理叩背排痰,至少在饭后 2h进行，以避免 发生 呕吐。避开乳房、脊柱、骨突处、肾脏注意叩击的力度,用力不可过猛，以免肋骨骨折、肺泡破裂同时鼓励病人有效咳嗽 根据其耐受情况，操作可持续 5 15min左右，加震颤共15-20分钟，每日 2 3次操作中出现呼吸困难与紫绀，立即停止，吸痰吸氧,有效排痰的护理叩背要点,优点：体位灵活摆放操作力度和频率可调控低频冲击力可到达细小支气管有垂直力和水平力，易于排出痰液感染的部位多停留时间,有效排痰的护理旋转振动排痰仪,分段咳嗽发声性咳嗽爆破性咳嗽,有效排痰的护理有效咳嗽,原则：抬高患肺位置，使引流支气管开口向下体位：根据病变部位及病人自身体验，采取相应的体位。先引流痰液较多的部位，然后进行另一部位,有效排痰的护理体位引流,机械吸痰器吸痰气管镜下吸痰、肺泡灌洗,有效排痰的护理吸痰,病人，男，70岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧1天入院，病人神志清醒，可自行进食，生命体征相对平稳；在你巡房时发现患者床单枕头上有胃内容物，呼之不应。,病例导入,1、作为责任护士，你应该如何处理？2、在医生到达之前，你首先应该干什么？,粗细：根据气管导管的内 径大小选用吸痰管： 外径不超过气管导管内径的1/2.透明软硬度：柔软性好的 硅胶管,有效排痰的护理吸痰（吸痰管的选择）,有效排痰的护理吸痰（吸痰的装置）,吸痰方法：开放式吸痰法：电动吸引器吸痰法 注射器吸痰法 中心吸引装置吸痰法密闭