胺碘酮在室性心律失常中的应用

胺碘酮在室性心律失常的临床应用,抗心律失常药物总体评价,心律失常是临床治疗难点问题抗心律失常药物治疗整体关注度下降（不能降低总体死亡率；不能根治心律失常）心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要,快速性心律失常药物治疗,要考虑的问题：哪一种心律失常？是否存在诱发因素？是否伴有器质性心脏病、是否存在心肌缺血或心功能不全？基础传导功能状态？既往转复情况？,心律失常处理程序（2010年AHA心肺复苏指南）,Circulation. 2005;112:IV-58-IV-66.,抗心律失常药物治疗,宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速,宽QRS心动过速诊断步骤2005CPR指南,第一步：评价血流动力学状态不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定12导联心电图室性心动过速室上性心动过速伴差传旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则规则：室速，室上速伴差传不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）,Circulation. 2005;112:IV-67-IV-77.,宽QRS心动过速鉴别诊断,室房分离,QRS波群一致性,电轴极度右偏,AVR单导联鉴别诊断流程,宽QRS心动过速的鉴别诊断,体表心电图最简便实用，但有局限性，不能就图论图，需结合病史、体检在电生理检查时，有80宽QRS心动过速为VT诊断不清时按照室性心动过速处理,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,诊断不清的整齐的宽QRS心动过速 可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药 药物首选胺碘酮，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。不用利多卡因,2010CPR指南,Circulation. 2010;122:S729-S767,抗心律失常药物治疗,血流动力学稳定的宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速,室性心动过速(VT)的治疗,评价：1、血液动力学是否稳定2、有无器质性心脏病及心功能3、室速的形态及QT间期,胺碘酮是各类室速患者一线用药,心律失常紧急处理专家共识2013：,心律失常紧急处理专家共识2013.中华心血管病杂志.2013;41:363.,2008中国胺碘酮抗心律失常治疗应用指南推荐,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室性心动过速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速治疗中应作为首选。在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他AAD，疗效较好，促心律失常作用低。,胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（2008）.中华心血管病杂志.2008;36:769-777.,胺碘酮快速终止室速，提高患者存活率，优于利多卡因,John C.et al.Intravenous Lidocaine Versus Intravenous Amiodarone(in a New Aqueous Formulation) for Incessant Ventricular Tachycardia.Am J Cardiol 2002;90:853-859.,2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,除了阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD 标准的患者， 阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔胺碘酮加阻滞剂可能使生存增加,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Journal of the American College of Cardiology.2006;48: e247e346.,尖端扭转性室速,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death建议：I 类对于Tdp 的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：A） 如果Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）建议：IIa类对于LQTS 患者，Tdp 发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于QT 间期正常的患者，镁剂无效证据级别：） 对于反复的长间歇依赖的Tdp 患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Journal of the American College of Cardiology.2006;48: e247e346.,尖端扭转性室速,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death建议：IIa类（续）对于Tdp 合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用阻滞剂（证据级别: C） 长间歇依赖的Tdp 患者，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：）建议： IIb 类Tdp 患者，血钾应补至4.55.0 mmol/L（证据级别: B） 对于LQT3 发作Tdp 的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（证据级别: C）,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Journal of the American College of Cardiology.2006;48: e247e346.,ICD后的抗心律失常药物的应用作为ICD的辅助治疗,植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮、索他洛尔、 受体阻滞剂较常用胺碘酮加受体阻滞剂较索他洛尔或受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效,胺碘酮抗心律失常应用指南2008,胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（2008）.中华心血管病杂志.2008;36:769-777.,ICD后的抗心律失常药物的应用作为ICD的辅助治疗,Connolly SJ, Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients (OPTIC) Investigators. Comparison of betablockers，amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: JAMA.2006;295(2):165-171.,ICD后的抗心律失常药物的应用作为ICD的辅助治疗,Connolly SJ, Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients (OPTIC) Investigators. Comparison of betablockers，amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: JAMA.2006;295(2):165-171.,抗心律失常药物治疗,血流动力学稳定的宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速,室颤/无脉搏的室速,2010CPR指南推荐CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰药物治疗是第二位的，可改善短期复苏成功率经过2