过敏性紫癜中西医诊治体会

过敏性紫癜中西医诊治体会,English Name：HenochSchnlein purpura中文别名：亨-舒综合症;HenochSchnlein综合征英文别名：Purpura, Schoenlein-Henoch;Allergic Purpura;Anaphylactoid ICD英文主题词：Allergic purpura,定义,过敏性紫癜是多种原因引起的血管性变态反应性疾病，又称出血性毛细血管中毒症，是由于机体对某种致敏原发生变态反应，导致毛细血管的脆性及通透性增高，血液外渗，产生皮肤紫癜、黏膜及某些器官出血。 来源：中华医学会.临床诊疗指南（血液学分册).人民卫生出版社，2006,103,发病机制：过敏性紫癜的确切发病机制尚不清楚，但目前的研究大都支持它是免疫复合物介导的急性血管炎。免疫复合物可能是通过替代途径激活补体而致组织和器官损伤，此外受累血管及其周围有中性粒细胞的弥漫性浸润。血管内皮的损伤促使血小板的激活，释放活性物质，形成微血栓，加重局部缺血，组织水肿。,各种炎性因子,具 有 遗 传 背 景 的 个 体,B 淋 巴 细 胞 克 隆 扩 增,大 量 I g A 和 I g G,系 统 性 血 管 炎,遗 传,免疫异常,环 境,发病,病理,广泛的白细胞碎裂性小血管炎，以毛细血管炎为主，亦可波及静脉和小动脉血管壁可见胶原纤维肿胀和坏死，中性粒细胞浸润，周围有散在核碎片间质水肿，有浆液性渗出，同时可见渗出的红细胞内皮细胞肿胀，可有血栓形成病变累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道，少数涉及心、肺等脏器在皮肤和肾脏，荧光显微镜下可见IgA为主的免疫复合物沉积,过敏性紫癜发病年龄以学龄期儿童常见，17岁以下儿童中发病率为0.0130.02，男性多于女性，是发病率最高的血管炎。过敏性紫癜是儿童常见的血管炎性疾病之一，有研究报道其年发病率为（10-20）/10万，多在秋冬季节发病。1 Yang YH,Chuang YH,Wang LC,Huang HY,Gershwin ME,Chiang BL. The immunobiology of Henoch-Schnlein purpura. Autoimmun Rev. 2008 Jan. 7(3): 179-84. 2 Peru H,Soylemezoglu O,Gonen S,Cetinyurek A,Bakkalolu SA,Buyan N,Hasanoglu E. HLA class 1 associations in Henoch Schonlein purpura: increased and decreased frequencies. Clin Rheumatol. 2008 Jan. 27(1): 5-10. 3 Rigante D. Clinical overview of vasculitic syndromes in the pediatric age. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2006 Nov-Dec. 10(6): 337-45. 4 Gardner-Medwin JM,Dolezalova P,Cummins C,Southwood TR. Incidence of Henoch-Schnlein purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet. 2002 Oct 19. 360(9341): 1197-202.,病因-病原学研究,链球菌 1999年al-Sheyyab等通过病例对照研究发现抗链球菌溶血素“O”阳性患儿发生AP是阴性患儿的10倍。Rivera等报道一例14岁女孩在链球菌感染后出现皮肤紫瘢，小便异常，血 清补体水平降低，病理提示紫癜性肾炎，表明链球菌感染可能在紫瘢性肾炎的发生中起到一定作用。幽门螺杆菌 Hoshino报道了一例33岁的男性AP 患者伴有幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, HP)感染，在HP被消除后，患者紫瘢症状消退， 考虑HP感染可能与AP的发病有。Mytinger等也曾报道一例AP患儿伴有HP感染。但两者具体关系有待进一步研究。病毒 Cioc等报道在AP患者皮肤及肾小球毛细血符内皮细胞活检中发现存在微小病毒B19DNA。近年来的研究还发现甲型肝炎病毒、幽门螺杆菌（Hp）、EB病毒、微小病毒B19也与过敏性紫癜的发病密切相关。,病因-药物因素,一些药物也可能会引起过敏性紫癜，如抗生素(青、链、红、氯霉素)、磺胺类、异烟肼、解热镇痛药等。阿糖胞苷 阿糖胞苷是胞嘧啶与阿拉伯糖形成的糖苷化合物，用于抗肿瘤。Aktas等报道一例急性粒细胞白血病患者应用阿糖胞苷治疗，一个月后出现过敏性紫癜。三磷酸腺苷辅酶A 冷毓青等曾报道一例20岁男性运动员参加比赛前静脉滴注三磷酸腺苷辅酶A，输完液后15min双下肢皮肤出现出瘀斑，2小时后紫癜逐渐增多，根据临床表现及检查结果诊断为单纯性紫癜。厄洛替尼 Yuba等报道过一例68岁的老年女性服用厄洛替尼抗癌药物，服用三个月后出现过敏性紫癜。,病因-遗传因素,对于过敏性紫癜的遗传方面的研究主要集中在人类白细胞抗原基因，相关研究结果推测HLA-DRB1*18是儿童过敏性紫癜的易感基因。其中研究焦点多集中在白细胞介素（interleukin，IL）1、IL-8、肿瘤坏死因子、转化生长因子和血管内皮生长因子等基因的多态性。其研究结论表明，基因多态性与过敏性紫癜患儿的肾脏损害有相关性。Peru等对110例AP患儿对照研究，发现HLA-A2，A11和B35等位基因表达的增加与HLA-A1，B49和B50表达的缺失可能是过敏性紫癜易感性的危险因素。Soylemezohlu等研究了110例土耳其AP患儿，发现HLA-DRB1基因型与对照组存在显著性差异，HLA-DRB1基因型可能在土耳其儿童AP的发病中具有一定作用。,病因-其他疾病诱发,Kanashiki等报道冷球蛋白血症患者伴发AP的病例，表明此病可能会诱发过敏性紫癜。 Zurada等研究了31例恶性肿瘤患者伴发AP的病例，其中排在前几位分别为：肺癌8例，多发性骨髓瘤5例，前列腺肿瘤5例，非霍奇金淋巴瘤3例。 结肠炎和胃肠损害可能与过敏性紫癜发病相关。,病因-食物与其他因素,过敏性紫癜与机体激发过敏反应有关。常见的主要是由于食物过敏，如鱼、虾等异性蛋白。也见于预防接种、昆虫叮咬及药物等。,分类分型 - 1. 皮疹型,临床最多见，以真皮层毛细血管和小动脉无菌性炎症为特征，血管壁可有灶性坏死及血小板血栓形成。 大多以皮肤反复出现瘀点、瘀斑为主要表现，常见于下肢及臀部，对称分布、分批出现，瘀点大小不等，呈紫红色，可融合成片或略高出皮肤表面，呈出血性丘疹，可伴轻微痒感。 严重者可融合成大血泡，中心呈出血性坏死。瘀点、瘀斑可在数日内逐渐消退，也可反复出现，少数病例可伴眼睑、口唇、手、足等局限性血管性水肿。 重者可发生水疱、溃疡及局部坏死。个别病例可伴有荨麻疹及血管神经性水肿，后者多发生于头面部。,分类分型 -2.腹型(Henoch紫癜),主要表现为腹痛，位于脐周围或下腹部，常呈阵发性绞痛或持续性钝痛，可伴恶心、呕吐、腹泻、便血。由于浆液血性分泌物渗入肠壁，致黏膜下水肿、出血，引起肠不规则蠕动可致肠套叠。偶可发生肠穿孔、消化道出血，甚至会并发胆囊炎、胰腺炎等。另外大部分腹型紫癜患者皮肤紫癜出现于腹痛之前，少部分出现在之后，但是有极少数病例首次腹痛起病时，无皮疹出现，而在数月后再次腹痛时，才会有皮肤紫癜。,分类分型 -3.关节型(Schoenlein紫癜),除皮肤紫癜外，尚有关节肿痛，有时局部有压痛。多见于膝、踝等大关节，有少数除下肢关节外还累及肘、腕、手指等关节，关节腔可有积液，但不化脓。疼痛反复发作，呈游走性，常易误诊为风湿病，可伴红、肿及活动障碍，在数月内消退，积液吸收后不留畸形。,分类分型 -4.肾型,又称为过敏性紫癜性肾炎，多于少年，最常见，占过敏性紫癜的1265。于紫癜出现后18周发生，除皮肤紫癜外，还兼有蛋白尿、血尿，甚至尿中出现管型。一般轻度的肾损害患者仅有血尿，而无蛋白尿，当出现蛋白尿时往往提示肾损害较重，少数病例尚有高血压、少尿和管型尿，常在紫癜出现后I周发生，偶有78周者。少数病变会累及整个肾而发展为慢性肾炎或肾病综合征，甚至发生尿毒症。,分类分型-混合型和少见类型,以上各型临床表现中，如关节型与肾型同时存在则称为混合型。其他如病变累及中枢神经系统、呼吸系统等可出现相应症状，少数可累及心脏，如引起房室传导阻滞。肾脏受累的程度及转归是决定预后的重要因素。,诊断标准-国内诊断标准,1. 临床表现 (1) 发病前13周常有低热、咽痛、上呼吸道感染及全身不适等症状。 (2) 下肢大关节附近及臀部分批出现对称分布、大小不等的丘疹样紫癜为主，可伴荨麻 疹或水肿、多形性红斑。 (3) 病程中可有出血性肠炎或关节痛，少数患者腹痛或关节痛可在紫癜出现前2周发生，常有紫癜肾炎。,2. 实验室检查 血小板计数正常，血小板功能和凝血时间正常。3. 组织学检查 受累部位皮肤真皮层的小血管周围中性粒细胞聚集，血管壁可有灶性纤维样坏死，上皮细胞增生和红细胞渗出血管外。免疫荧光检查显示血管炎病灶有IgA和 补体C3在真皮层血管壁沉着。4. 能除外其他疾病引起的血管炎 如冷球蛋白综合征、良性高球蛋白性紫癜、环形毛细血管扩张性紫癜、色素沉着性紫癜性苔藓样皮炎等。,临床表现符合，特别是非血小板减少性紫癜，有可扪及性典型皮疹，能除外其他类型紫癜者，可以确定诊断。鉴别诊断确有困难可作病理检查。 张之南，沈悌血液病诊断及疗效标准M第3版北京：科学出版社,2007：168.,诊断标准-国外诊断标准,美国风湿病学会1990年诊断标准如下：1. 初发病时年龄在20岁以下。2. 紫癜 紫癜高出皮面，可扪及。紫癜非因血小板减少。3. 胃肠道出血 黑粪，血便，便潜血试验阳性。4. 病理示弥漫性小血管周围炎，中性粒细胞在血管周围堆积。 具备以上两项以上可诊断。,临床表现,皮肤紫癜 病程中反复出现皮肤紫癜为本病特征 多见于：四肢及臀部、对称分布、伸侧较多、分批出现，面部及躯干较少初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，继而呈棕褐色而消退可伴有荨麻疹和血管神经性水肿 重症患者紫癜可融合成大疱伴出血性坏死,临床表现,半数以上患者出现反复的阵发性腹痛，位于脐周或下腹部 可伴呕吐，但呕血少见部分患者有黑便或血便、腹泻或便秘偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔,消化道症状,消化道症状（急性期常见死因）约占2/3腹痛、呕吐、便血:因肠壁水肿、出血、坏死或穿孔而致；可为首发症状，先于皮肤紫癜出现。 严重并发症：肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等。,临床表现,出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，呈单发或多发，活动受限关节腔常有积液，关节症状消失较快亦可在数月内消失，不留后遗症,关节症状,临床表现,肾脏病变约占1/32/3，多在病程24周内出现,也可为首发症状,轻重不一多数患者出现血尿、蛋白尿和管型，伴血压增高及浮肿，少数呈肾病综合征表现，偶为急性肾功能衰竭大多数都能完全恢复约6%发展为慢性肾炎（决定远期预后），尿毒症,肾脏受累（决定远期预后）,* 紫癜性肾炎（临床分型）单纯肾小球性血尿或蛋白尿血尿和蛋白尿急性肾小球肾炎肾病综合症急进性肾炎慢性肾炎,免疫荧光检查：肾小管毛细血管有膜性和广泛性增殖性改变，并可见及IgA颗粒纤维蛋白沉积。,其它神经系统:可头痛、淡漠、烦躁、甚至惊厥、昏迷呼吸系统:气急、少见肺出血循环系统:心肌炎、心包炎等,临床表现,偶可发生颅内出血，导致惊厥、瘫痪、昏迷、失语还可有鼻出血、牙龈出血、咯血、睾丸出血等,其他,实验室检查,血白细胞正常或增加，中性和嗜酸性粒细胞可增高，一般无贫血，血小板计数正常甚至升高出血和凝血时间正常，血块退缩试验正常部分患者毛细血管脆性试验阳性尿常规可有红细胞、蛋白、管型粪隐血试验可呈阳性反应血沉正常或增快；血清IgA可升高,鉴别诊断,1、免疫性血小板减少性紫癜2、急腹症3、风湿热4、肾型需与急性肾小球肾炎，狼疮性肾炎5、细菌感染,血小板减低,白血病血小板减低出血,恶性淋巴瘤,皮疹遗留色素沉着,药物性红斑,皮肤变应性血管炎,(allergic curtaneous vasculitis),系统性红斑狼疮,(systemic lupus erythematosus),西医治疗,1. 一般治疗： 急性期卧床休息； 有消化道出血或腹痛较重时，可禁食或流食； 有感染时加用抗生素； 注意寻找和避免接触过敏原。,西医治疗,2. 对症治疗： 有荨麻疹或血管神经性水肿时，应用抗组胺药物和钙剂； 腹痛时加用解痉挛药物。,西医治疗,3. 抗血小板凝集药物： 潘生丁、阿司匹林,西医治疗,4. 抗凝治疗：小剂量肝素预防紫癜性肾炎,西医治疗,5. 肾上腺皮质激素: 不能改变肾脏病变,不能改善预后,对皮疹无效，急性期对腹痛,消化道出血,关节肿痛可予缓解。,西医治疗,使用激素的指征： 严重的消化道病变，如消化道出血 肾病综合征表现 急进性肾炎 关节肿痛,西医治疗,6. 肾功能衰竭 ： 可采用血浆置换及血液透析治疗。,西医治疗,7. 对于严重的病例 ： 可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗，重症紫癜性肾炎可加用免疫抑制剂。,预后与转归,本病有一定自愈的倾向，但少数可复发。紫癜在轻症710天痊愈；重者病程可长达数周及数月，甚至一年以上。绝大部分患者预后良好，发生肾衰者或颅内出血者预后不良。,预防与调理,1预防 （1）增强体质，提高抗病能力。 （2）过敏性紫癜要尽可能找出引发的各种原因。积极防治上呼吸道感染，控制扁桃体炎、龋齿、鼻窦炎，驱除体内各种寄生虫，不吃容易引起过敏的饮食及药物。,预防与调理,2调护 （1）急性期或出血量多时，要卧床休息，限制活动，消除其恐惧紧张心理。 （2）饮食宜清淡，富于营养，易于消化。呕血、便血者应进半流饮食，忌硬食及粗纤维食物。忌辛辣刺激食物。,中医学,过敏性紫癜属于中医学“血证”“紫癜”“葡萄疫”范畴。,病因病机,病邪侵扰机体，损伤脉络，离经之血外溢肌肤粘膜而成。 病因以感受外邪、饮食失节，淤血阻滯、久病气虚血亏为主。 临床以阳证、热证、实证为多，若迁延不已，反复发作则表现为虚证及虚实夹杂之证。,病因病机,正气亏虚是发病之内因，外感天时不正之邪及其他异气是发病之外因。 若因外感风热邪毒及异气蕴阻于肌表血分，迫血妄行，外溢皮肤孔窍，以实证为主。 若因素体心脾气血不足，肾阴亏损，虚火上炎，血不归经所致，以虚证为主。,病因病机,外感时令之邪，六气皆易从火化，蕴郁于皮毛肌肉之间。风热之邪与气血相搏，热伤血络，迫血妄行，溢于脉外，渗于皮下，发为紫癜。 邪重者，还可伤其阴络，出现便血、尿血等。 若血热损伤肠络，血溢络外，碍滞气机，可致剧烈腹痛；夹湿留注关节，则可见局部肿痛，屈伸不利。,病因病机,疾病迁延日久，耗气伤阴，均可致气虚阴伤，病情由实转虚，或虚实夹杂。气虚则统摄无权，气不摄血，血液不循常道而溢于脉外；阴虚火炎，血随火动，渗于脉外，可致紫癜反复发作。,病因病机,人体血生于脾，藏于肝，源于肾而主在心，血在脉中周而复始循环流行，依赖于心之推动，脾之统摄，肝之储藏。 本病外因为感受风热、异气，内因为气阴亏虚。病位在心、肝、脾、肾。 早期多为风热伤络，血热妄行，属实证；病久由实转虚，或素体亏虚为主者，则多见虚证，或虚实并见，证属气虚失摄，阴虚火炎。,辨证论治,1辨证要点 首先根据起病、病程、紫癜颜色等辨虚实。起病急，病程短，紫癜颜色鲜明者多属实；起病缓，病情反复，病程缠绵，紫癜颜色较淡者多属虚。,辨证论治,其次要注意判断病情轻重。以出血量的多少、是否伴有肾脏损害等作为判断轻重的依据。出血量少者为轻症；出血严重伴大量便血、血尿、明显蛋白尿，或头痛、昏迷、抽搐等均为重症。,辨证论治,辨病与辨证相结合 早期多为风热伤络，血热妄行，常兼见湿热痹阻或热伤胃络，后期多见阴虚火炎或气不摄血。,治疗原则,实证以清热凉血为主； 虚证以益气摄血、滋阴降火为主。 临证须注意证型之间的相互转化或同时并见，治疗时要分清主次，统筹兼顾。,证治分类,（1）风热伤络（2）血热妄行（3）气不摄血（4）阴虚火旺,风热伤络,证候：起病较急，全身皮肤紫癜散发，尤以下肢及臀部居多，呈对称分布，色泽鲜红，大小不一，或伴痒感，可有发热、腹痛、关节肿痛、尿血等，舌质红，苔薄黄，脉浮数。辨证分析：本证由风热之邪外感，内窜血络所致。以起病较急，紫癜色泽鲜红，伴风热表证为辨证要点。,治法：疏风散邪。方药：连翘败毒散（伤寒全生集）加减。 常用薄荷、防风、牛蒡子疏风散邪；连翘、栀子、黄芩、升麻清热解毒；玄参、当归养血祛风；赤芍、紫草清热凉血。,加减：皮肤瘙痒加浮萍、蝉蜕、地肤子祛风止痒；腹痛加玄胡索、甘草缓急和中；关节肿痛加桑枝、苍耳子、牛膝祛风通络；尿血加小蓟、白茅根、藕节炭凉血止血。,血热妄行,证候：起病较急，皮肤出现瘀点瘀斑；色泽鲜红，或伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，血色鲜红或紫红，同时见心烦、口渴、便秘，或伴腹痛，或有发热；舌红，脉数有力。辨证分析：本证由热毒壅盛，迫血妄行，灼伤络脉，血液外渗所致。以起病急，紫癜及其他出血鲜红，伴热毒内盛，血分郁热之象为辨证要点。,治法：清热解毒，凉血止血。方药：犀角地黄汤（千金要方）加味。 常用水牛角清心凉血；生地凉血养阴； 丹皮、赤芍活血散瘀；紫草、玄参凉血止血；黄芩、生甘草清热解毒。,加减：伴有齿衄、鼻衄者加炒栀子、白茅根凉血解毒；尿血加大蓟、小蓟凉血止血；大便出血加地榆炭、槐花收敛止血；腹中作痛重用白芍、甘草缓急止痛;,气不摄血,证候：起病缓慢，病程迁延，紫癜反复出现，瘀斑、瘀点颜色淡紫，常有鼻衄、齿衄，面色苍黄，神疲乏力，食欲不振，头晕心慌，舌淡苔薄，脉细无力。辨证分析：本证由病久未愈，气虚不能摄血所致。以病程迁延，紫癜色淡，反复出现，伴气血不足之象为辨证要点。,治法：健脾养心，益气摄血。方药：归脾汤（校注妇人良方）加减。 常用党参、白术、茯苓、甘草健脾益气； 黄芪、当归补气生血；远志、酸枣仁、龙眼肉养血宁心；木香醒脾理气补而不滞；生姜、大枣调和脾胃。,辨证论治,加减：出血不止加云南白药（冲服）、蒲黄炭、仙鹤草、阿胶以和血止血养血；神疲肢软，四肢欠温，畏寒恶风，腰膝酸软，面色苍白者为肾阳亏虚，加鹿茸、淡苁蓉、巴戟天以温肾补阳。,辨证论治,（4）阴虚火旺证候：紫癜时发时止，鼻衄齿衄，血色鲜红，低热盗汗，心烦少寐，大便干燥，小便黄赤， 舌光红，苔少，脉细数。辨证分析：本证由阴虚火旺，灼伤血络所致。以紫斑时发时止，血色鲜红，伴阴虚火旺之象为辨证要点。,辨证论治,（4）阴虚火旺治法：滋阴降火，凉血止血。方药：大补阴丸（丹溪心法）加减 常用熟地、龟版滋阴潜阳以制虚火； 黄柏、知母清泻相火；猪脊髓、蜂蜜填精润燥。,加减： 鼻衄、齿衄者加丹皮、白茅根、焦栀子以凉血止血； 低热者加银柴胡、地骨皮、青蒿以清虚热； 盗汗加煅牡蛎、煅龙骨、浮小麦以敛汗止汗。,其他疗法-中药成药,（1）乌鸡白凤丸：每服半丸，1日2次。用于血小板减少性紫癜气不摄血证、阴虚火炎证。（2）宁血糖浆：每服510mL，1日3次。用于气不摄血证。（3）血康口服液：每服510mL，1日3次。用于血小板减少性紫癜。（4）雷公藤多甙片：每日11.5mgkg，分3次服。用于过敏性紫癜伴有肾脏损害。,其他疗法-针灸疗法,（1）取穴八髎、腰阳关。艾炷隔姜灸。每穴灸45分钟，1日1次，半个月为1疗程。用于气不摄血证、阴虚火炎证。 （2）主穴：曲池、足三里。备穴：合谷、血海。先刺主穴，效果不好加刺备穴。有腹痛加刺三阴交、太冲、内关。用于过敏性紫癜。,名医、专家经验方,1、凉血消斑汤治血热型过敏性紫癜（段富津黑龙江中医药大学博导 ）组成：生地黄20 g 、当归、赤芍、荆芥、牛蒡子、蝉蜕、牡丹皮、苦参、甘草各12 g 、川芎8 g 、大青叶、玄参各10 g 主治：血热型过敏性紫癜,名医、专家经验方,1、凉血消斑汤治血热型过敏性紫癜（段富津黑龙江中医药大学博导 ）方解：本方治证系由素体血热，复感风热毒邪，内入营血，迫血妄行，血溢脉外，瘀而成斑。方中重用苦、寒之生地黄为君药，取其清热凉血而兼化瘀之功。又以大青叶清热解毒，凉血消斑；玄参“滋阴降火，解斑毒”，共为臣药。,名医、专家经验方,2、凉血解毒汤治疗皮肤型过敏性紫癜（郑祥光广东省人民医院主任医师）组成：连翘30g、生地黄15g、紫草15g、炒槐花12g、徐长卿12g、大枣10g、甘草10g,医案精选,北京中医医院.赵炳南临床经验集.人民卫生出版社，2006：200-201孙，男，12岁，1971年7月23日初诊。患者因“双下肢紫红色斑点，不痛不痒一月余”就诊。患者于一月前突然发现双下肢有大小不等的密集紫红斑点，不痛不痒，按之不退色稍高出皮面，表面光滑，未引起注意，以后逐渐增多，曾诊为过敏性紫癜，食欲尚好，二便正常，自觉口渴。舌尖红，苔黄白，脉沉细数。,辨证：血热烁灼脉络、迫血妄行。治法：清热凉血养阴、疏风