急诊高危胸痛早期预警与危险性分层詹红

急诊高危胸痛早期预警与危险性分层,中山大学附属第一医院急诊科詹红,主要教学内容,1,急诊胸痛诊治思路,胸痛病因 胸痛分类分层,1,一 概论,胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的520，在三级医院里更是占了2030随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势,一 概论,急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别多数情况下可能预示有严重的不良预后 急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 等高危疾病,一 概论,越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性诊断越早，治疗越及时，预后越好 国外有一个回顾性研究发现 在最后确诊为急性冠脉综合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛 另一个研究则显示 将近3在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后在30天内发生了恶性心脏事件,一 概论,如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费对急性胸痛病人 给予快速鉴别诊断 同时对其危险性给予 准确的评估 并作出及时、正确的 处置 是目前急诊医生面临的巨大挑战之一,急诊病人,入院病人,Goodacre S, Cross E, Arnold J, Angelini K, Capewell S, Nicholl J.The health care burden of acute chest pain. Heart 2005; 91: 22930.,在胸痛病人中ACS所占比例最高,二, 胸痛病因,心源性：ACS，稳定型心绞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脱垂，急性心包炎,肺源性：肺栓塞，COPD，自发性气胸，肺部炎症性病变，肿瘤，外伤性气胸，支气管扩张,胸廓：外伤骨折，肋骨软骨炎，肋间神经痛（带状疱疹）,胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤,血管源性：胸主动脉夹层，主动脉缩窄,纵膈源性：淋巴瘤等,消化系统源性：反流性食管炎，膈下脓肿等,需注意的胸痛病因,功能性胸痛 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例 常见的有 心神经官能症 过度通气综合征等,三, 胸痛分类,病因分类,缺血性胸痛非缺血性胸痛,胸痛,危险程度分类,致死性非致死性,四, 胸痛的诊断处理流程,胸痛病史初步印象,胸痛问诊16项：部位，范围，发生时间，前驱症状，发病方式，胸痛性质，胸痛程度，持续时间，有无放射痛，发作诱因，缓解方式，加剧因素，演变方式，伴随情况，既往病史和类似发作史,表皮痛，肌肉痛，骨骼痛,内脏痛,心源性,非心源性,缺血性AMI/ACS,非缺血性心肌病,心包炎等,肺动脉栓塞,主动脉夹层等,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（EKG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性或非心源性判断危险度,胸痛的特点,疼痛的部位，疼痛的性质, 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状既往史,胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛,胸痛的性质,肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛肌痛则常呈酸痛骨痛呈酸痛或锥痛食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感 或窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛,影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧,胸痛的伴随症状,胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝立位胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,2.缺血性胸痛筛查和处理流程,可疑缺血性胸痛,卧床,吸氧,开通静脉通道,12导联心电图，床边肌钙蛋白测定，采集病史,缺血性胸痛,非缺血性胸痛,影像学进一步明确病因,心电监护，阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷，硝酸甘油0.5mg含服，吗啡，血常规+血型，急诊心酶组合，急诊心梗组合，出凝血常规D-二聚体,10分钟内完成,回顾初始12导联心电图,ST段抬高或新发左束支传导阻滞伴或不伴肌钙蛋白（+），CK-MB升高,ST段下移，T波倒置伴或不伴肌钙蛋白（+），CK-MB升高,正常或非特征性心电图肌钙蛋白（-）,联系CCU行再灌注治疗，30min内溶栓，90min内急诊PCI,联系CCU住院或留观，密切心电监护，动态观察ECG和肌钙蛋白药物：低分子肝素、阿司匹林，氯吡格雷、硝酸甘油、他汀类，ACEI 受体阻滞剂,急诊留观12小时，动态观察ECG和肌钙蛋白，活动平板，超声心动图,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛： 急性冠脉综合征高危非心源性疼痛： 主动脉夹层、 肺栓塞、 张力性气胸,急诊常见的高危胸痛,急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸,急性冠脉综合征,冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成 引起冠状动脉 不完全或完全闭塞 使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征,急性冠脉综合征的分类,非ST段抬高 不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高 ST段抬高型心肌梗死,临床表现,1、典型缺血性心脏疼痛：静息性心绞痛(20min)新近发生严重心绞痛；(发病时间2个月以内)恶化性心绞痛；2、不典型： 静息性疼痛上腹痛初发的消化不良；胸部刺痛(22%)逐渐加重呼吸困难胸部触痛(7%),体格检查,排除 ：1、非心源性胸痛；2、非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病)3、心外原因(气胸),心电图,静息ECG：诊断ACS关键 1、 如何做ECG 发作/症状时做静息ECG 症状消失时再做ECG 与过去ECG作对照 从中筛选或排除心包炎、肺栓塞、心肌病等,心电图,2、 如何分析ECG：ST移位/T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST1mm(胸导2mm)提示CA闭塞致透壁性缺血； 持续ST MI进展标志 短暂ST：变异性AP特征 ECG正常，但症状可疑不能排除ACS, (5%)T波改变：胸前导联“冠状T”：LAD严重狭窄,心肌损伤的生物学标志,1、 心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)： 肌钙蛋白有三种 CTnT-心肌 CTnI-心肌 CTnC-骨骼肌2、 CK、CK-MB (峰值正常值上限2倍为异常)3、 纤维蛋白原/D-=聚体， C-RP(正常cTnT (cTnT正常值70岁 前壁MI 多部位MI（指2个部位以上） 伴有血流动力学不稳定如低血压、窦性心动过速、严重室性心律失常、快速心房颤动、肺消肿或心源性休克等 左、右束支传导阻滞源于AMI 既往有MI病史 合并糖尿病和未控制的高血压,急性冠脉综合症,2.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 危险分层,按ACC/AHA相关指南具有以下临床或心电图情况中的1条的ACS患者：高危组 缺血症状在48小时内恶化； 长时间进行静息性胸痛（20分钟）； 低血压，新出现杂音或杂音突然变化，心力衰竭，心动过缓或心动过速，年龄75岁； 心电图改变：静息性心绞痛伴一过性ST段改变（0.05mV），新出现的束支传导阻滞，持续性室性心动过速； 心肌标志物（TnI, TnT）明显增高（0.1ng/ml）,2，不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 危险分层,中危组（无高危特征者） 既往MI，周围或脑血管疾病，或冠脉搭桥，既往使用阿司匹林, 长时间（20分钟）静息性心绞痛已缓解，或过去2周内新发CCS分级级或级心绞痛，但无长时间（20分钟）静息性胸痛，并有高度或中度冠状动脉疾病可能；夜间心绞痛 年龄70岁 心电图改变：T波倒置0.2mV,病理性Q波或多个导联静息ST段压低0.01ng/ml）,2，不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 危险分层,低危组（无高、中危特征者） 心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸痛阈值降低，2周至2个月内新发心绞痛； 胸痛期间心电图正常或无变化； 心脏标志物正常。,3 ST段抬高型心梗TIMI评分,TIMI评分Treatment of imfarcting Myocardium Early,04分低危；59分中危；1014分高危,4 UA/NSTEMI TIMI评分,4.TIMI B评分（ 非ST段抬高型心梗TIMI评分）,02分低危；34分中危；57分高危,5 GRACE评分the Global Registry of Acute Coronary Events(全球急性冠脉综合征注册）,由于GRACE评分临床计算复杂,有些变量取得需要一定的时间,因此对胸痛中心的病人评估不如TIMI适用度高,ACS年轻化，症状不典型的就诊病人增多，因此TIMIB评分(见2007ACC/AHA UA/NSTEMI 诊疗指南)使用率增高,表3 不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险,CCS：加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准,表4 无ST段抬高的急性心肌梗死危险度分层,表1 美国弗吉尼亚联邦大学医学中心 ACS评估分层、干预、转归,超声心动图,床旁超声心动图在急诊胸痛中评价危重患者有无法估量的重要价值。在急诊胸痛中主要用于诊断威胁患者生命的情况：主动脉夹层，心脏填塞等急诊超声是致命性非缺血性胸痛诊断的必要手段,可见胸主动脉断层面上产生间隔物强回声影。,可见胸主动脉断层面上产生间隔物强回声影。,肺动脉栓塞致肺动脉高压表现,一例急诊胸痛伴低血氧，低血压病人心脏四腔面图,右室明显扩大，右室运动减低,室间隔向左心室偏移,肺动脉栓塞致肺动脉高压表现,心包积液，心脏压塞,心包积液，心脏压塞,胸部线,胸部线片可在床旁快速进行，对急诊胸痛病人应常规进行检查对气胸，胸腔积液，心包积液均有很高的特异性对胸主动脉夹层等致命性胸痛病人也能早期发现间接征象。,主动脉夹层,本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史发病凶险，若未及时治疗，48小时死亡率可高达80%,症状,突发的撕裂样疼痛（前胸、颈部、两肩胛骨之间、腰背部甚至腹股沟。一旦假腔形成并稳定，锐痛可转为持续的钝痛。疼痛突然加重提示破裂征象）休克症状（出汗、四肢皮肤湿冷、晕厥）神经系统症状（偏瘫、失语）少尿或无尿下肢缺血,体征,四肢脉搏强弱不等，血压相差较大心前区听诊往往无特殊发现，部分病人因主动脉瓣受累关闭不全，可闻及舒张期杂音如并发休克、神经系统并发症或累及肠系膜动脉、股动脉等可出现相应体征,辅助检查,超声（TTE、TEE）：可发现主动脉内漂浮物或夹层，动脉直径增粗，并可探及主动脉瓣返流情况。CTA：通过增强可发现夹层的部位和长度MRI：可扫描到夹层的部位和长度，需时较长血管造影：因属于创伤性检查对夹层病人有较大的威胁，常常不被使用,诊断与鉴别诊断,A型 or B型？心包积液？主动脉瓣关闭不全？LVEF？内膜破口/剥离范围？血胸？尿量？脉搏？神经系统病理体征？鉴别诊断：急性心梗 vs 夹层 急性肺栓塞 vs 夹层,1.有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层（AoD)： 胸痛、背痛、腹痛 晕厥 灌注不足（CNS、肠系膜、心肌、肢体缺血）2.床边危险评估 高危情况：马凡综合征、结缔组织病、家庭大动脉疾病史、已知的主动脉瓣疾病、近期大动脉手术、已知的胸主动脉瘤。 高危疼痛特点：（胸、背、腹部）疼痛呈撕裂样、刀割样、刺穿样。 高危检查表现：灌注不足（脉搏短绌、不同肢端所测舒张压不同、局灶性神经功能缺损与疼痛同时发生）、新出现的主动脉杂音（与疼痛同时发生）、高血压或休克状态。低危：无高危特征；中危：上述任一高危特征表现；高危：两个或以上高危特征表现。,Hiratzka, L.F., et al.,2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease. Circulation, 2010. 121(13): p. e266-369.,Risk Factors for Development of Thoracic Aortic（危险因素）1.Dissection Conditions associated with increased aortic wall stress（动脉壁压力）Hypertension, particularly if uncontrolled 高血压Pheochromocytoma 嗜铬细胞瘤Cocaine or other stimulant use 可卡因Weight lifting or other Valsalva maneuver 举重, 屏气动作Trauma 创伤Deceleration or torsional injury (eg, motor vehicle crash, fall) 减速/扭转伤Coarctation of the aorta 主动脉狭窄2.Conditions associated with aortic media abnormalities（动脉中层变异）Genetic 遗传性 Marfan syndrome Ehlers-Danlos syndrome, vascular form Bicuspid aortic valve (including prior aortic valve replacement) Turner syndrome Loeys-Dietz syndrome Familial thoracic aortic aneurysm and dissection syndromeInflammatory vasculitides 血管炎症 Takayasu arteritis Giant cell arteritis Behet arteritisOther 其它 Pregnancy Polycystic kidney disease Chronic corticosteroid or immunosuppression agent administration Infections involving the aortic wall either from bacteremia or extension of adjacent infection,唐明,刘启明,周胜华等. 急性主动脉夹层早期诊断的评分模式初探 J. 中华心血管病杂志, 2010, 38 (5) .,肺 栓 塞,肺栓塞（pulmonary embolism,PE) 是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等,肺栓塞（PE）的临床症状,典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）仅占所有肺栓塞患者的1/3 常见症状顺序依次为：呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥等,特别强调,“不能解释”的呼吸困难：仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。 胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。 晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。 一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥 个别病例甚至误诊为癫痫。如果能排除其它因素引起的晕厥，应该警惕是否存在肺栓塞。咯血,肺栓塞临床体征,低热，紫绀，呼吸次数增加，窦性心动过速， P2 亢进，胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，三尖瓣返流性杂音，胸膜摩擦音等,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,诊断策略1,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能 高度可能 D二聚体 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,诊断策略2,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能 高度可能 D二聚体 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能 高度可能 D二聚体 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,2000年ESC急性肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。,2008年新版指南取消临床分型 代之以危险分层,原因急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关,2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标,临床特征休克 低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上， 除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,早期死亡风险危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压）高危+ a a 溶栓或栓子切除术(15%)中危 + + (3-15) + 住院治疗 +低危 (1%) 早期出院或院外治疗 a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,2008年急性肺栓塞危险分层,肺栓塞,2008年欧洲心脏病协会( ESC) 公布的最新急性肺栓塞( PE) 的诊断和治疗指南中指出 对可疑静脉血栓的患者应对其PE 的可能性进行评估 日内瓦( Geneva) 和韦尔斯( Wells) 两种评分系统对PE 或深静脉血栓有较好的预测价值。这两项评分系统通过对患者的临床表现和危险因素进行评估, 将PE 或深静脉血栓的可能性分为低、中、高3 个等级。,1.Geneva量表评分,由于GRACE评分临床计算复杂,有些变量取得需要一定的时间,因此对胸痛中心的病人评估不如TIMI适用度高。,ACS年轻化，症状不典型的就诊病人增多，因此TIMIB评分(见2007ACC/AHA UA/NSTEMI 诊疗指南)使用率增高。,临床解释： 肺栓塞可能性，低危4分，中度48分，高度9分,2.改良Geneva量表评分,由于GRACE评分临床计算复杂,有些变量取得需要一定的时间,因此对胸痛中心的病人评估不如TIMI适用度高。,ACS年轻化，症状不典型的就诊病人增多，因此TIMIB评分(见2007ACC/AHA UA/NSTEMI 诊疗指南)使用率增高。,临床解释： 肺栓塞可能性，低度03分，中度410分，高度11分,3.Wells量表评分,临床解释：肺栓塞的危险度6分为高度,加速诊断协议,加速诊断协议： Accelerated Diagnostic Protocols（ADPs) 由胸痛中心基于一系列的诊断记录过程组成，这个过程常由连续ECG，心肌坏死标记物组成。通常持续6至12小时* ADPs可以根据需要加入或删减项目，以尽快诊断低危患者，评估是否可以安全出院,* Amsterdam E A, Kirk J D, Bluemke D A, et al. Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain: a scientific statement from the American Heart AssociationJ. Circulation. 2010, 122(17): 1756-1776,ADPs原理及意义,低危评分病人若近期发生心血管不良事件，会在出现症状后的一定时间内可能发生病情进展，利用持续一定时间的各种诊断的组合程序能发现这样的变化，从而能重新评估病情。 那么如何寻找到理想的ADPs组合，并确定合理的持续观察时间，才能安全有效的评估低危胸痛病人在短期内不会发生心血管不良事件？,六 急性胸痛的处理,1 一般处理 对所有胸痛高危患者应提供持续心电，血压和血氧饱和度监测，及时发现心律失常进行处理。 2 开放静脉通路 高危胸痛患者不管是否需要静脉用药，开放静脉通道是需要的，以免延迟患者出现病情变化后的抢救进行。,急危重症胸痛的常规处理：,3 供氧 AMI患者血氧饱和度小于90%时，应给吸氧治疗（ACC/AHA指南1类推荐）。起初即使无并发症，也应给予吸氧。在左心衰，肺水肿等情况下可使用机械通气。 4 镇静、止痛（需排除急腹症引起的胸痛，如食管裂孔疝破裂等）。 吗啡：2至4 mg静脉注射，必要时5至15分钟重复2至8mg。（ACC/AHA指南1类推荐）,致命性胸痛的处理,1.UA/NSTEMI 抗心肌缺血治疗： 硝酸甘油、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙结抗剂、血管紧张素酶抑制剂（ACEI) 抗血小板和抗凝治疗：极其重要的地位及不可替代的作用！ 抗板药：阿司匹林、氯吡格雷、 血小板GPb/a受体阻滞剂 抗凝药：普通肝素、低分子肝素、华法林、水蛭素 溶栓治疗：对没有ST抬高的AMI或新发生的LBBB的患者进行静脉溶栓不会改善临床预后，反而增加了