急诊心律失常处理新进展

急诊心律失常处理新进展,南昌大学第一附属医院郑泽琪,急诊心律失常的特点,所有医生都会遇到急性心律失常常伴有血液动力学异常常有诱发因素和原发病基础要求急诊医生护士有应急反应的能力治疗决策中权衡效益与风险是永恒的主题,遇到急诊心律失常 应回答以下问题,是哪一类心律失常？有无血流动力学障碍？诱发因素是什么？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？,遇到急诊心律失常 应回答以下问题,是否存在以下诱发因素？ 电解质紊乱？低血钾？ 血气和酸碱平衡紊乱？ 医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等）,急性心律失常诊治的特点,情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检病史采集和体检要突出重点：既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍： 血压、意识、胸痛、心衰,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。处理与心律失常有关的问题,急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍,有血流动力学障碍 判断时间短，在某些情况下不需过分 苛求完美的诊断流程 治疗措施要快，对快速心律失常多采 用电复律,急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍,无或轻度血流动力学障碍有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法处理余地较大，可选措施较多,急诊心律失常的处理风险与效益之比,对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益维持生命 采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性治疗过分积极，有时会欲速 不达或弄巧成拙,急诊心律失常的处理存在治疗矛盾,急诊处理时经常遇到的情况。如平时心动过缓，发生快速房颤心律失常时血压低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则： 首先顾及主要矛盾，即当前对患者危害 较大的情况,基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系,凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血、心衰、酸碱和电解质紊乱等要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序,国内外抗心律失常药物应用指南,2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常和预防心脏猝死指南2010欧洲心肺复苏理事会复苏指南2010欧洲心脏病协会（ESC）房颤指南2010年AHA心肺复苏和心血管急救指南2011年美国ACCF/AHA/HRS房颤指南,急性房颤的诊治,主要目的是减轻房颤相关症状抗心律失常药物维持窦律的效果不高在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除如果一种AAD无效可以选用另一种AAD药物的致心律失常作用或心外副作用较常见选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效,2010 ESC AF指南重要更新抗心律失常药物维持窦律的原则,急性心律失常的处理,不规整 & 规整窄QRS心动过速心房颤动（房颤）心房扑动（房扑） 窦性心动过速 急性房颤要立即终止发作吗？ 房扑与房颤有什么不同？,房颤的处理节律控制还是室率控制,节律控制：转复并维持窦性心律室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率 根据症状确定治疗策略：对于大多数患者：紧急控制患者的心室率对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律,2010 ESC AF指南：胺碘酮仍是节律控制的重要选择,根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（I A）。胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（I A），但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（I C）。NYHA III-IV级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的NYHA II级心衰患者，应选择胺碘酮（I B）。,心房颤动或扑动：控制心室率,合并心衰：静脉胺碘酮：静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！）然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制后可直接停药不合并心衰、低血压、预激：非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）,急诊房颤复律,在确定心律失常处理策略时要考虑基础疾病和诱因的情况。如急性房颤转复：。,房颤发作48小时,血流动力学是否稳定,否,电复律,器质性心脏病,稳定,有,无,静脉胺碘酮,静脉普罗帕酮或伊布利特,2010 ESC房颤指南,2010 ESC房颤指南推荐：胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高,静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（I A）原指南表述：胺碘酮可用于房颤的药物复律（包括7天以内和超过7天的）（IIa A）,电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（IIa B）与原指南表述相同,预激伴房颤/房扑,一般应立即电转复若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮 心功能受损者只能选择胺碘酮禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）,可达龙治疗房颤，急性室率控制优于洋地黄,5. 屈超，金静，胡金兰等，胺碘酮和西地兰治疗阵发性房颤的疗效分析。第四军医大学学报2009;30(2):166-168,窦性心动过速的处理,纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量-阻滞剂）在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果： 出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）,急性室性心律失常的诊治,急性心律失常的处理,非持续性室性心律失常：室性早搏非持续性室速（短阵室速） 一定要把室早消灭吗？,室早、短阵室速的处理,原发病、诱因的处理，放在首位心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱室早若没有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理经基础疾病的处理后仍有较多复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮（用法见后）,急性心律失常的处理,宽QRS心动过速：室性心动过速室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理） 在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断？,有症状的持续单形室性心动过速，可首先用抗心律失常药胺碘酮胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。 需要时1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18 小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg不建议使用利多卡因,急性心律失常的处理,不规整宽QRS心动过速尖端扭转性室速多形室速,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）Tdp发作常有“短-长-短”现象不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,长QT引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱静脉补镁静脉补钾，最好补到4.5-5.0心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌,急性心律失常的处理,5. 室颤和无脉搏室速发生室颤后药物治疗的地位如何？,2010 AHA 指南推荐：胺碘酮是室颤/无脉性室速患者一线用药,在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 ,且易出现心脏停搏治疗无休止室速、顽固室颤/无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因,1. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122;S640-S933,可达龙显著提高电除颤患者入院存活率,2. Kudenchuk PJ, et al. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiacarrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999;341:871-878,可达龙提高电除颤患者入院存活率，显著优于利多卡因,3. Dorian P, et al. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med 2002;346:884-90,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,室颤：胺碘酮 vs 肾上腺素,肾上腺素是心肺复苏中最常用的辅助用药；胺碘酮是广谱抗心律失常药，可以提高电击除颤的成功率；何时用肾上腺素？何时用胺碘酮？,抗心律失常联合用药,基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药,抗心律失常联合用药,静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔 长期口服中，联合胺碘酮和阻滞剂者很常用,快速心律失常的急诊评估,是否室颤？（是！心肺复苏）有无大动脉搏动？（没有！心肺复苏）血流动力学状态如何？（不稳定考虑电复律）宽或窄QRS波？（紧急情况下，宽者按VT处理！）宽QRS波：单形还是多形？多形宽QRS波，是否TDP？是否LQTS？有无“短长短”心功能如何？有无心肌缺血和心肌损伤？有无其它背景或诱因？考虑用药（纠正重要的背景、诱因，AAD）,急性心律失常的处理,6. 缓慢性心律失常