急性心源性肺水肿继续教育学习班

急性心源性肺水肿,江苏省人民医院 桂鸣,Diego Maradona was in intensive care in a local hospital Apr 19, 04, after suffering acute heart failure caused by high blood pressure. He, 43-year-old, was unable to breathe by himself, was receiving medication to strengthen the heart, and as he developed acute respiratory failure he was put on a ventilator,From 2005年欧洲急性心衰诊断与治疗指南,冠心病是急性心衰的主要病因，约6070冠心病患者、尤其是老年患者发生急性心衰。而年轻人急性心衰多由扩心病、心律失常、先天性或瓣膜性心脏病、心肌炎所致急性心衰的预后比较差，死亡率高，特别在伴有急性心衰的AMI患者中，一年死亡率为30。约45的急性心衰患者在12个月内会至少再入院一次，15至少入院两次。,Acute Pulmonary Edema a true life- threatening emergency,病因,(一) 基本病因心肌负荷过重心肌病损：急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、心肌中毒,后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等）,前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）,3 心律失常: 快速房颤、室性或室上性心动过速,(二) 诱发因素,感染,体力、精神负荷过重,妊娠分娩,输液过多、过快,Causes and precipitating factors in AHFFrom 2005年欧洲急性心衰诊断与治疗指南,主要病因,心肌收缩力严重受损末梢血管阻力增高左心室舒张期容量负荷过重快速性心律失常二尖瓣狭窄伴左心房功能衰竭,AHF病理生理,AHF Vicious Cycle,Low OutputIncreased Preload Increased AfterloadNorepinephrineIncreased Salt Vasoconstriction Renal Blood Flow ReninAngiotension IAngiotension IIAldosterone,Decompensation,Increased Pulmonary Venous Pressure (PAWP 18)间质性肺水肿肺泡性肺水肿,Infiltration of Interstitial Space,Normal Micro-anatomyMicro-anatomy with fluid movement,发生、发展过程(临床表现）,1、间质性肺水肿期烦躁不安、呼吸频率增快、心率增快心尖部第三心音平卧位干咳两肺呼吸音粗糙和（或）肺底部细湿啰音,2、肺泡性肺水肿期呼吸困难，平卧时加重端坐呼吸，紫绀血性泡沫状痰血压先升高，后降低心源性休克,诊断程序,临床病史、体征、X线胸片,是否有心力衰竭,何种左心室功能不全,左心室功能不全机制,是否有诱发因素（心动过速、快速性心房颤动、发热、感染等）,收缩性,舒张性,无,无,非心源性肺水肿,二尖瓣狭窄和(或)关闭不全、主动脉瓣关闭不全,From 2005年欧洲急性心衰诊断与治疗指南,肺水肿诊断中易犯的错误,早期肺水肿左心房压力升高但尚未引起肺内液体积聚时胸部X线摄片可无明显异常突发性急性左心衰竭时心脏增大与肺血流向上叶转移均可不明显慢性阻塞性肺病者液体可仅积聚于肺实质而残留在正常的肺实质内,形成斑片状改变.使用过正压辅助通气者X线胸片肺水肿表现可不明显,拔除气管插管后肺内可出现液体再积聚(反跳现象).长期采取侧卧位的病人可出现单侧性肺水肿的X线表现.,鉴别诊断非心源性肺水肿,鉴别诊断支气管哮喘,两者均可出现极度呼吸困难、奇脉、端坐位、弥漫性啰音。支气管哮喘常有既往发作史，胸廓常过度充气，叩诊反响过强，啰音多以高音调的哮鸣音为主，一般无大汗淋漓，也很少有紫绀现象。肺水肿病人胸部叩诊呈浊音，听诊湿性啰音明显，发作时常伴大汗淋漓、紫绀明显。,鉴别诊断急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,具备以下5项可诊断为ARDS（1999年中华医学会呼吸病分会）： 有引起ARDS的基础疾病及发病的高危因素如脓毒血症、病毒感染、严重创伤、休克、误吸、急性胰腺炎等。急性起病，呼吸急促和（或）呼吸窘迫。低氧血症，PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)。胸部X线检查两肺浸润阴影。肺毛细血管楔压（PCWP）2.40kPa(18mmHg）或临床可排除心源性肺水肿。,鉴别诊断急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,AHF治疗,From 2005年欧洲急性心衰诊断与治疗指南,一经确诊，立即治疗吸氧静脉通路，近心端，12条,治疗基本药物治疗,吗啡：解除焦虑、扩张血管、缓解呼吸极 度加快的作用 适应征：神志清楚但烦躁不安的病人 禁忌征：慢性肺源性心脏病、神志不清、呼吸抑制或已陷入休克者。老年人慎用。 用法：35mg稀释后缓脉静脉注射，必要时12小时后重复给药。,治疗基本药物治疗,利尿剂呋塞米：降低血容量，减低左心室前负荷，降低动脉压。 用法：4080mg稀释后静脉注射（10min） 注意事项：静脉注射有效, 注意水、电解质平衡,治疗基本药物治疗,硝酸甘油：可迅速减低心排出量，减轻肺淤血与缓解肺水肿 适用于血压增高或血压正常的急性心肌梗死或其他原因引起的急性左心衰竭的病人。 用法：舌下含服(0.5mg),可重复数次 静脉滴注，5mg+5%GS100ml,开始20g/min逐步增加至200 g/min与速尿合用，效好，还可减少速尿剂量,治疗基本药物治疗,硝普钠 适用于严重高血压、严重瓣膜关闭不全合并肺水肿的病人。 用法：0.510ug/(kg.min)静脉滴注。根据血压、心率变化调整剂量。输液泵血压监测,治疗基本药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：降低左心前、后负荷静脉ACEI应避免使用初始剂量应小，48h内血压、肾功能正常，逐步加量持续治疗6周减少死亡， 5人/治疗1000人From 2005年欧洲急性心衰诊断与治疗指南,治疗基本药物治疗,急性肺水肿合并低血压属高危病人，首选磷酸二酯酶抑制剂氨力农或米力农 剂量：520 ug/(kg.min)，使收缩压维持在90100mmHg. 亦可联用多巴胺、多巴酚丁胺。前者剂量0.510 ug/(kg.min)，后者215 ug/(kg.min),治疗主动脉内气囊反搏（IABP）,IABP的原理心脏舒张期球囊充气、主动脉舒张压升高冠状动脉压升高，使心肌供血供氧增加；心脏收缩前，气囊排气、主动脉压力下降、心脏后负荷下降、心脏射血阻力减小、心肌耗氧量下降IABP发展史20余年1968年，Rantrowitr首先在临床应用成功。近年经过Bregmen的精心研究，使IABP使用领域不断扩大，效果也有明显提高。IABP为治疗低心排综合征的有效手段，是首选的心脏机械辅助方法之一。对衰竭心脏的疗效优于任何药物,治疗主动脉内气囊反搏（IABP）,作用：增加心排出量，平均动脉压与冠状动脉灌注压适应征：用于拟行冠状动脉血运重建，外科修补二尖瓣关闭不全、急性室间隔缺损等手术的病人，以维持循环功能。禁忌征：严重主动脉瓣关闭不全或主动脉夹层患者。,治疗,高流量氧经乙醇（3070）雾化吸入，必要时机械通气舌下含服硝酸甘油或静脉滴注硝酸甘油（血压正常或增高时用）静脉注射呋塞米硝普钠静脉滴注无禁忌症静脉注射吗啡合并快速性心房颤动者立即同步电复律搜寻基本病因：重复体检、心电图检查、超声心动图检查、血生化及心脏损伤标记物测定,治疗无创伤性支持通气,作用：增加肺泡间隙压力、缓解肺水肿持续性正性气道压力系统（CPAP）：以静态或动态模式使病人持续吸入正压气流。前者在呼气吸气相均维持单一压力，后者在吸气相接受较高压力，呼气相接受较低压力双气道正压通气装置(BiPAP): 已成功地用于急性肺水肿的治疗，即其优点有：1、工作模式接近正常呼吸生理功能，病人舒适耐受；2、可通过面罩或鼻罩提供正压通气,治疗无创伤性支持通气,治疗机制： 1、减轻呼吸工作： 心肺生理功能正常的人，肺泡内衬表面活性物质。随呼气开始，肺底部肺泡先发生萎缩，致呼气末期仅肺尖部肺泡保持开放；吸气开始由于肺泡表面活性物质的润滑作用，肺泡可自由地开放。肺水肿病人，充满水分的肺泡稀释了表面活性物质，抵消了它的润滑作用，故肺变得僵硬而不易张开，从而大大增加呼吸工作量。持续的正压通气，可防止肺泡在呼气末塌陷，故可明显减轻僵硬肺泡张开时的能量消耗，亦即减轻了呼吸工作量。,治疗无创伤性支持通气,2、加强氧与二氧化碳的交流 通过使肺泡在整个呼吸周期都处于开放状态，压力支持通气保证了氧与二氧化碳交换时间增加1倍。,治疗无创伤性支持通气,3、增加心排血量 由无创压力支持通气提供的正压分布于整个胸腔内，而不仅局限于气道中，这使左心室与胸主动脉周围的压力亦相对增加，这一外部压力使得左心室只要较小的室壁张力即可产生较大的压力；另一方面，胸主动脉内与其他血管之间压力的降落可产生降低后负荷的效应。肺水肿病人心排血量的决定因素是后负荷而不是正常人那样的前负荷，故任何降低后负荷的措施都可增加心排量（可增加17左右）。,治疗无创伤性支持通气,禁忌证：非CO2潴留引起的昏迷、躁动；呼吸道分泌物多频繁呕吐，严重腹胀，刚做胃部手术上消化道大出血；呼吸停止年龄，8岁,From 2005年欧洲急性心衰诊断与治疗指南,AHF与基础病治疗ACS,PCI溶栓IABPCABG外科手术：游离壁破裂、急性二尖瓣返流,AHF与基础病治疗,瓣膜病：急性二尖瓣、主动脉瓣返流，手术主动脉瘤破裂：手术高血压：严重者静脉利尿剂、硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平、拉贝洛尔肾功能衰竭：严重者，血滤,From 2005年欧洲急性心衰诊断与治疗指南,From 2005年欧洲急性心衰诊断与治疗指南,小结,急性肺水肿是威胁生命的急症，对严重呼吸困难，咯血性泡沫样痰病人诊断不难，