常见心律失常治疗

心 律 失 常,CARDIAC ARRHYTHMIA邢益桓,循环系统,考纲要求：1.窦性心律失常（1）病因和临床意义（2）病态窦房结综合征的心电图表现及处理原则（3）窦性心动过速的临床表现、心电图特点及处理原则（4）窦性心动过缓的临床表现、心电图特点及处理原则2.室上性心律失常 （1）房性期前收缩的常见病因、心电图表现及治疗（2）心房颤动的常见病因、临床表现、心电图特点及治疗（3）阵发性室上性心动过速的常见病因、临床表现、心电图改变及治疗3.室性心律失常（1）阵发性室性心动过速的常见病因、临床表现、心电图改变及治疗（2）心室颤动的常见病因、临床表现、心电图改变和治疗（3）室性期前收缩的常见病因、心电图表现及治疗4.心脏传导阻滞（1）房室传导阻滞及室内传导阻滞的常见病因及心电图表现,心脏传导系统,窦房结,正常心电冲动起源,结间束房室结希氏束左、右束支普肯耶氏纤维,心电传导系统,心电图,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。,按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常,心律失常分类,心律失常发生机制,冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）,折返机制（reentry）,折返是快速心律失常的最常见发生机制，产生折返的基本条件是传到异常：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动,冲动起源异常,窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏,异位心率,自动异位心律,被动性异位心律：逸搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性）,病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞 房室阻滞（第一度、第二度、第三度）,冲动传导异常,生理性：干扰及房室分离,房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征,1、期前收缩： 房性、交界性、室性2、阵发性心动过速： 室上性、室性3、扑动和颤动：心房、心室,心律失常分类,心律失常的治疗,病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术 起搏器,抗心律失常药物,抗心律失常药物,属于IC类的抗心律失常药物是A奎尼丁B利多卡因C普罗帕酮D胺碘酮E维拉帕米,答案：C,真题精练,窦性心动过速 窦性心动过缓,心率 100次/分 60次/分,运动、激动、烟酒茶 发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等,健康人、运动员、睡眠低温、甲减、颅内疾患阻塞性黄疸、 药物等,针对病因及诱发因素受体阻滞剂,无症状者无需处理有症状者应用药物心脏起搏器,临床 意义,处理 对策,第一节 窦性心律失常,第一节 窦性心律失常病态窦房结综合征,定义：由窦房结病变导致功能减退，产生多 种心律失常的综合表现心电图表现：1、持续而显著的窦性过缓2、窦性停搏与窦房阻滞3、窦房阻滞与房室传导阻滞并存4、心动过缓心动过速综合征,第一节 窦性心律失常病态窦房结综合征,治疗：1、无心动过缓相关症状者，随访观察2、有症状者，应接受起搏器治疗3、心动过缓心动过速综合征者，起搏 器治疗同时应用抗心律失常药物治疗,房 性 期 前 收 缩atrial premature beats,是一种提早的异位搏动，激动可起源于窦房结以外的任何部位。（心房、房室交界、心室）,房室交界区性 期 前 收 缩premature aerioventricular junctional beats,室 性 期 前 收 缩premature ventricuar beats,第二节 期前收缩,室早,房早,交界性早搏,室早,陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩，首选药物是A慢心律B普罗帕酮(心律平)C奎尼丁D 受体阻滞剂E钙拮抗剂,答案D 【解析】急性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是利多卡因；而陈旧性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是受体阻滞剂(可降低心梗后猝死发生率)。(内科学第7版P295),真题精练,对于无器质性心脏病无症状的室性期前收缩患者，应采取的治疗是A去除病因和诱因B胺碘酮C维拉帕米D普罗帕酮E美西律,答案：A,真题精练,第四节 心动过速,室上性心动过速,窦性心动过速 室上性心动过速 室性心动过速,室上性心动过速,室上性心动过速,阵发性室上性心动过速的发生机制主要是A心肌缺血B折返机制C高血压病D感染性心内膜炎E洋地黄中毒,答案：B,男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率190次分，逆行P波,QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是A心房颤动B窦性心动过速C窦性期前收缩D阵发性室性心动过速E. 阵发性室上性心动过速,真题精练,答案：E,男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊，体检：血压120/70 mmH9，心率180次/分，律齐，心音正常，无杂音。1分钟后心率降至80次/分，律齐。30秒后又回复至180次/分最可能的诊断为A窦性心动过速B阵发性心房颤动c阵发性室上性心动过速D阵发性心房扑动E第三度房室传导阻滞,答案：C,真题精练,阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者首选A静滴利多卡因B静注维拉帕米C口服苯妥英钠D静滴10%氯化钾E口服美西律,答案：B,为根治由旁路引发的折返性室上性心动过速，应首选A外科手术B射频消融治疗C抗心动过速起搏器D长期服用有效药物E自动心脏复律除颤器,答案：B,真题精练,室性心动过速,室性心动过速,特殊类型心动过速,加速性心室自主心律：亦称缓慢型室速 发生机制与自律性增加有关心电图：连续发生310个起源于心室的QRS波群，心率60110次/分心动过速的开始和终止呈渐进性心室、窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，常见融合波、心室夺获,特殊类型心动过速,尖端扭转型室速：多形性室性心动过速的特殊类型QRS波群的振幅和波峰呈周期性改变，频率200-250次/分。QT间期超过0.5s，U波显著可进展为心室颤动和猝死治疗：去除导致QT间期延长病因和停用相关药物 首选静脉注射镁盐。心率缓慢者起搏治疗,对药物治疗无效的反复发作室性心动过速/心室颤动的心力衰竭患者，最适宜的治疗为A服用阿托品B植入型心脏转复除颤器C服用奎尼丁D安置房室顺序起搏器E静脉维拉帕米,答案：B,室性心动过速心电图诊断的最主要依据是AQRS波群形态宽大畸形B心室率l00200次分c心室律稍微不规则D心室夺获和室性融合波E房室分离，房率室率,答案：D,真题精练,血流动力学不稳定的持续性室性心动过速患者首选的治疗是A利多卡因B胺碘酮C心律平D直流电转复律E安置永久性人工心脏起搏器,答案：D,洋地黄中毒所致的室性心动过速忌用A利多卡因B普罗帕酮C苯妥英钠D氯化钾E直流电复律,答案：E,真题精练,A心房扑动B心房颤动C窦性心动过速D阵发性室上性心动过速E持续性室性心动过速1突然发作突然终止，按摩颈动脉窦可终止发作，最可能的是2最易引起血流动力学异常的是,答案：D、E,鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是AQRS波群宽大畸形的程度B是否存在房室分离C心室率的快慢D静脉应用普罗帕酮是否可终止E对迷走神经刺激的反应,答案：E【解析】刺激迷走神经可减慢或终止室上性心动过速。心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值。,真题精练,第五节 心房颤动与心室颤动,房颤-病因,正常人可发生心脏与肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者，如风心病发生在无心脏病的中青年，孤立性房颤,心房颤动最常见于A冠心病B风心病二尖瓣狭窄C高心病D甲亢性心脏病E缩窄性心包炎,真题精练,答案：B,房颤-临床表现,特征：三个不一致（心音，心律，脉短绌）临床症状轻重受心室率快慢影响 房颤时心排血量比正常减少25%以上 心室律150次/分可发生心绞痛、心衰房颤并发体循环栓塞的危险性很大房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒,房颤-心电图,f波取代P波，频率300-600次/min心室律极不规则，通常100-160次/minQRS波群形态通常正常,房颤-治疗,（一）急性房颤初次发作+24-48小时内=急性房颤治疗目标：减慢快速的心室率（1）静脉注射II、IV类；必要时加用洋地黄（2）心衰与低血压者忌用II、IV类（3）合并WPW者：禁用洋地黄、II、IV类，用III类（4）药复律无效者，用电复律,房颤-治疗,（二）慢性房颤1、阵发性 同急性2、持续性 药物复律+预防血栓 电复律3、永久性 慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者。 药物控制心室率：首选地高辛、受体阻滞剂、CCB,阵发性房颤的治疗原则是A预防复发，发作时控制室率B抗凝治疗，发作时控制室率C抗凝治疗，发作时转复窦律D转复窦律，发作时控制室率E预防复发，发作时转复窦律,真题精练,答案：A,房颤-预防栓塞并发症,1、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0 INR2、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林2、急性房颤复律前不需抗凝治疗，否则接受3周华法林治疗，转复后再治疗3-4周。4、紧急复律前用肝素,心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR)应控制在A1019B2030C3135D3640E40,真题精练,答案：B,适宜使用洋地黄类药物的情况是A快速心房颤动B三度房室传导阻滞C预激综合征伴心房颤动D病态窦房结综合征E二度型房室传导阻滞,答案：A,室性心动过速伴严重血液动力学障碍时，终止发作的首选方法是A利多卡因B胺碘酮C同步电复律D人工起搏超速抑制E压迫颈动脉窦,答案：C,强心甙治疗心房纤颤的机制主要是A缩短心房有效不应期B减慢房室传导C抑制窦房结D直接抑制心房纤颤E延长心房不应期,真题精练,答案：B【解析】一般治疗剂量下，洋地黄抑制心脏传导系统，对房室交界区抑制最明显，从而降低房室律，可用于房颤的治疗。(内科学第7版Pl76),A异搏定 B洋地黄 C阿托品 D利多卡因 E胺碘酮下列疾病时宜选择的治疗药物为1急性心肌梗死并发室性心动过速2急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律3预激综合征合并快速心房颤动,答案 D、C、E【解析】加速性室性自主心律，也称为缓慢型室速，发生机制与自律性增加有关，心动过速的开始与终止呈渐进性，是由心室和窦房结两个起搏点轮流控制心室节律。如果影响血流动力学，应用阿托品加快窦性心律或心房起搏点频率，可消除此种心律失常。(内科学第7版P209),真题精练,女性，32岁，有心脏病4年，最近感到心悸，听诊发现心率100次分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。,答案：D、A,2为进一步检查心律失常性质应首选、A心电图检查B超声心动图CX线胸片D嘱病人左侧卧位听诊E嘱病人屏气后听诊,1听诊的发现最可能是A房性早搏 B室性早搏C糜性心律不齐D心房颤动E窦性心动过速,男，56岁，心房颤动患者，突然发一过性黑朦。二周来共发生过5次，每次持续215s。查体无神经系统异常。脑CT无异常。1可能的诊断是A脑动脉瘤B脑血栓形成C脑出血D脑血管畸形E短暂性脑缺血发作,答案：E,2主要累及的血管是A基底动脉系 B椎动脉系C颈内动脉系 D大脑后动脉E大脑前动脉3最适宜的预防治疗是A阿司匹林 B低分子右旋糖酐C丙戊酸钠 D胞二磷胆碱E降纤酶,答案：C、A,第六节 房室传导阻滞,冲动从心房到心室的传导常,第一度房室传导阻滞,第二度房室传导阻滞,第三度房室传导阻滞,房室传导时间延长,部分冲动受阻不能下传心室,房室传导完全受阻,房室传导延长，PR间期0.20秒,PR间期恒定不变，P波呈比例脱落,全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系,PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传,治疗：第一度、第二度型房室传导阻滞： 无症状者不必治疗；第二度型或第三度房室传导阻滞1、起搏：症状明显、心室率显著缓慢，伴明显症状或血流动力学障碍2、阿托品：阻滞部位在房室结者3、异丙肾上腺素：任何部位阻滞。,A临时心脏起搏器植入 B肾上腺素C直流电复律 D毛花苷丙(西地兰) E阿托品下列各例治疗应首选1男，45岁，风湿性心脏瓣膜病史20年，心房颤动5年。就诊时，心率l60次分，心房颤动，血压10070 mmHg2男，65岁，急性下壁心肌梗死第2天，心电监测示第二度I型房室传导阻滞，心室率50次分，血压11070 mmHg3男，50岁，不明原因晕厥，心电图示宽QRS波型心动过速，心室率l50次分，血压6045 mmHg4女，30岁，发热3天，晕厥l次，心电图显示第三度房室传导阻滞，心室率40次分,答案：D、A、C、A,真题精练,总结-6种心律失常,房颤 室上速 预激综合征 室速 特殊类型-加速性室性自主律 -尖端扭转型室速 房室传导阻滞 AMI后心律失常,总结-6种药物,阿托品 洋地黄 I类IA 奎尼丁IB 利多卡因苯妥英钠美心律IC 普罗帕酮 II类 阻断肾上腺素能受体 III类 胺碘酮IV类 维拉帕