急诊危重病监护

急诊重症患者的监测技术 四一六医院急诊科 肖娅萍,主要内容,一、概 述,通常将急危重病、急性中毒、创伤的危重症监护统称为急危重症监护,重症监护单元(ICU),重症监护单元（intensive care unit, ICU) 是专门收治危重病症并给予精心监测和精确治疗的单位。,重症监护单元,危重症监护单元的分类,PICU,内科 ICU,CCU,SICU,ICU,EICU,ICU的分类,EICU的功能,半开放的医疗环境，重在紧急抢救生命；“抢救性”重症监护室： 以监护为手段，具备救治紧急情况和处置各种突发事件、挽救生命和对各种器官功能支持的能力。,结构,监护区、护士站、治疗室、医生办公室,基本设置,EICU的基本设置,二、循环系统监测,血流动力学监测,血流动力学监测目前已广泛应用于急诊科、手术室和ICU,成为危重病人抢救所必备的方法之一。按照监测途径不同,可分为无创和有创二大类。急诊重症监护常用的血流动力学监测指标包括：心率（heart rate, HR）血压（blood pressure, BP）中心静脉压（central venous pressure, CVP）心排出量（cardiac output, CO）肺动脉压（pulmonary arterial pressure, PAP）肺动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）肺循环血管阻力（pulmonary vascular resistance, PVR）尿量肢体温度等,无创性监测,是应用对组织器官没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，如自动的无创血压监测（NIBP）、心电监测、脉搏血氧饱和度监测等。具有安全、操作简单、可重复等优点。,无创性监测,无创血压,心电监护,脉搏血氧饱和度,混合静脉血氧饱和度,无创心功能监测,心排出量,6,1,2,5,4,3,无创监测,心电图监测,心电图监测：利用心电图仪监测心电活动， 对各种心律失常具有独特的诊断价值。,多参数心电监护仪,心电监护仪可显示一个或多个导联心电图的波形或心律变化，还可分析心律失常和ST段变化。具有报警和图象冻结功能。,中央监护系统,无创血压,人工测量：人工柯氏音法。柯氏最早使用的方法，就是通过袖带加气（图2）压挤血管，使血流完全堵断，这时用听诊器听血管的波动声是没有的，然后慢慢放气至听到脉搏声，此时认为是高压即收缩压（如图1的P1 点）。继续放气通过听诊器能听到强而有力的脉搏声，且慢慢变轻，直至听到很平稳较正常脉搏声。这时认为血管完全未受挤压（如图1的P2点），也就是作为低压，即舒张压。,无创血压,血压监测能了解患者的循环情况和血流动力学状态。在血容量及小动脉正常时，动脉血压能可靠反映左心功能。影响血压的因素： 心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度。优点：无创伤、重复性好；操作简便；适应症广；按需定时测压，省时省力。缺点：不能够连续监测，不能反应实时血压。不能够反映每一个心动周期的血压；不能够显示动脉波形；测量结果受多方面外界因素的影响（低温、外周血管收缩、血容量不足、低血压）；袖带捆绑时间过长上肢神经缺血、麻木等缺点。50mmHg时难以精确测量。,脉搏血氧饱和度(SPO2),SpO2通常由脉搏氧饱和度指夹经皮测得。SpO2是根据血红蛋白（Hb)具有光吸收的特性设计而成。 基本原理是：HbO2与Hb的分子可吸收不同波长的光线：HbO2吸收可见红光 ，波长为660nm，而Hb吸收红外线，波长为940nm。根据分光光度计比色原理，一定量的光线传到分光光度计探头，随着动脉搏动吸收不同的光量（无搏动的皮肤和骨骼则无吸收光量的作用）。光线通过组织后转变为电信号，传入血氧饱和度仪 ，通过模拟计算机以及数字微处理机，将光强度数据转换为SpO2百分比值。 计算公式： SpO2= HbO2/ （HbO2+ Hb）100具有非侵入性和连续监测的优点。受末梢血循环情况、外来光线、血红蛋白量、肤色差异等因素影响。,脉搏血氧饱和度(SPO2),临床意义：间接了解病人PO2高低，了解组织的氧供情况（氧离曲线图显示： SPO2与PO2在一定范围内呈线性关系，特别是PO2 60mmHg时）,血糖监测,空腹 6.1mmol/L餐后2小时11.1mmol/L随机11.1mmol/L血糖减低 HCO3-,判断酸碱平衡紊乱的简易方法,(四)四看AG,潜在HCO3- ,定二、三重 定二重：AG16,代酸； 如肺心病+腹泻：pH7.12 , PaCO284.6 HCO3-26.6 Na+137 Cl-85 AG=25.4 呼酸合并代酸 定三重： 原发性变化，定呼酸或呼碱 AG，定AG型代酸， 潜在HCO3-预测HCO3-定代碱,判断酸碱平衡紊乱的简易方法,（五）五看症状、体征和实验室检查，验证诊断准确性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力、腱反射、 偏低，血清k+ 碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清k+、 血清Cl-,肾功能监测,1.尿量2.尿比重3.尿常规和生化,尿量与尿液,血肾功能,四、肾功能监测,1.血尿素 2.血肌酐 3.BUN/SCr,肾小管重吸收功能的评价,尿钠浓度和钠排泄分数,尿/血渗透压比值,尿蛋白含量,尿糖,五、其他器官系统功能监测,内分泌系统,肝功能监测,主要指标：血清胆红素肝脏排泄功能血清白蛋白肝脏合成功能凝血酶原时间（PT）肝脏合成功能凝血因子、均在肝脏合成谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）胆酶分离现象 急性重症肝损伤患者，黄疸进行性加重、酶活性进行性降低，提示肝细胞坏死严重，预后不佳。,胃肠道功能监测,评估要点：有无恶心、呕吐、呕血，呕吐量。大便的性状和量。有无黄疸和出血倾向。腹部症状和体征。有无肝脾肿大和腹水，肠鸣音的变化情况。凝血功能监测。胃肠道粘膜pH值监测。,脑功能监测,严密观察神志、瞳孔大小、对光反射及眼球运动颅内压监测成人正常平卧时1.332.0KPa(1015mmHg)高热（T39）时予以冰帽、冰袋降温 降低细胞代谢及耗氧脑电图监测 了解大脑的功能和状态；诊断癫痫等脑血流图监测 反映脑功能状态,六、危重病营养监测和支持,1,营养状态与评估,2,营养支持,营养支持,目的 供给细胞代谢所需要的能量，维持组织器官结构和功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。,营养支持,时机选择 危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。 早期营养支持有助于改善危重病患者的结局。在生命体征稳定的前提下，危重病患者应在入ICU后24-72小时开始营养支持。 预计3天不能恢复正常口服饮食的病人都要接受肠内营养支持。,营养支持,营养供给途径肠外营养支持（PN）：通过外周或中心静脉途径肠内营养支持（EN）：通过胃管经胃肠道途径共识：只要胃肠道解