呼吸机在新生儿科的临床运用

高频震荡通气在新生儿科的临床运用,自贡市妇幼保健院 新生儿科,朝气蓬勃的团队,一、CPAP（持续气道正压）二、常频机械通气三、高频振荡通气的临床应用四、新生儿机械通气时的护理,CPAP适应症,CPAP主要适用于有自主呼吸，符合以下情况: 呼吸频率增快、三凹征、呻吟PaC02 0.4时，Pa02 50mmHg，TcSO20.6 ,PaO260mmHg伴pH值50mmHg ）.确诊RDS.反复发作的呼吸暂停具备四项中任意一项者,常频机械通气主要参数,吸气峰压（Peak inspiratory pressure, PIP） PIP即吸气相最高压力，使肺泡扩张提高PIP：增加VT ，降低PaCO2 ， 增加MAP，提高PaO2PIP30cmH2O 增加肺气伤危险性,呼气末正压（Positive end-expiratory pressure, PEEP）,PEEP即呼气末压力：防止肺泡萎陷，保持FRC（功能残气量），改善肺顺应性提高PEEP：减少潮气量，PaCO2增加 增大MAP值，PaO2升高PEEP10cmH2O 降低肺顺应性和影响循环,呼吸频率（Respiratory rate, RR）,RR在一定范围内变化： 改变肺泡通气量，影响PaCO2 不改变MAP，对PaO2无明显影响RR变化超过一定范围： Ti过短，产生非调定MAP下降，PaO2降低 Te过短，产生非调定PEEP，PaCO2升高,吸、呼比（Inspiration time/expiration time, I/E）,I/E变化影响MAP，影响PaO2其作用小于PIP或PEEP变化Ti和Te足够，I/E变化不改变潮气量 不影响PaCO2,流 速（Flow rate, FR）,FR决定气道压力波型新生儿呼吸机流速为810L/分，压力波型为 方型，有利于氧合过高流速对改善氧合无大作用，造成气体浪费,吸入氧浓度（Fraction of inspired oxygen, FiO2）,提高Fi O2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加Fi O2，当Fi O2为0.7时再增加MAP撤机时同样先降低Fi O2，然后降低MAP,新生儿常用的常频通气模式,持续气道正压 continuous positive airway pressure, CPAP间歇指令通气 intermittent mandatory ventilation, IMV 同步间歇指令通气 synchronized IMV, SIMV 辅助-控制通气 assist/control ventilation, A/C压力支持通气 pressure support ventilation, PSV,定义：也称自主呼吸（sponteneous breathing, Spont.） 是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中（吸气 和呼气）接受呼吸机或其它气源供给的高于大 气压的气体压力作用：吸气时-气体易于进入肺内，减少呼吸功 呼气时-可防止病变肺泡萎陷，增加FRC， 改善肺泡通气/血流，从而升高PaO2,持续气道正压 CPAP,适应症： 轻型的RDS 频发呼吸暂停 上机或撤机前的一种过渡通气方式方 法：鼻塞CPAP-常用，易致腹胀，应放置胃管 气管插管CPAP-可增加气道阻力和呼吸功 压 力： 一般为38cmH2O 8cmH2O：降低静脉回流及心输出量 减低潮气量和升高PCO2 注 意：CPAP不宜使用纯氧作气源。,持续气道正压 CPAP,间歇指令通气 IMV,也称间歇正压通气 intermittent positive pressure ventilation, IPPV 呼吸机以预设频率、压力、流速和吸、呼气时间施以 正压通气 无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气 有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率和形式 进行呼吸 总通气量自主呼吸通气量 + 呼吸机正压通气量 正压通气频率呼吸机预设频率,应用较高频率IMV时，呼吸机可提供完全的通气支 持，当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率IMV 随着自主呼吸的出现和增强，应相应减低IMV的频 率，撤机前则可使IMV的频率降到5-10次/分，减少 呼吸机的正压通气，以增强患儿自主呼吸的能力， 达到依靠自主呼吸能保证气体交换的目的 此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人 机不同步，故可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑 室内出血和脑室周围白质软化等的发生,间歇指令通气 IMV,同步间歇指令通气 SIMV,是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率SIMV解决了人机不同步现象，避免IMV的副作用,辅助-控制通气 A / C,辅助通气：自主吸气可触发机械通气，机械通气频率 是由自主呼吸频率所决定 控制通气：指呼吸机按预设的频率进行机械通气 A / C：是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式 自主呼吸强时：自主吸气触发与自主呼吸频率 相同并且同步的机械通气 无自主呼吸时：呼吸机则按预设频率进行机械通气,患儿接受机械通气的频率预设的频率 当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时调低压力或降低触发敏感度（增大其负值） 一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发。,辅助-控制通气 A / C,压力支持通气 PSV,是指呼吸机通过识别自主吸气初期气道压力或气体流速的变化，触发呼吸机以调定的压 力支持值（PEEP/CPAP）进行辅助机械通气，当流速降至阈值或达到Ti吸气终止 呼吸机自动调节流速及峰值 目的为减少自主呼吸功,新生儿机械通气的基本原则,促进有效的通气和气体交换，使血气分析结果在正常范围；促进CO2的及时排出和O2的充分摄入,（1）CO2的及时排除： 每分通气量=（潮气量-死腔量）x RR 定压潮气量取决于PIP与PEEP的差值 在一定范围内可通过增加呼吸频率使 PaCO2下降,O2的充分摄入：动脉氧合取决于MAP(mean airway pressure)和FiO2(fraction of inspired oxygen)MAP=(PIPxTI+PEEPxTE)/(TI+TE)xkK:常数（正弦波为0.5，方波为1.0）MAP的应用范围为5-15cmH2O通过提高PIP、PEEP及I/E中任何一项可提高PaO2,需要注意的几个问题：当PEEP达到8cm H2O，再提高PEEP难以提高PO2;过高的MAP可导致气压伤、心搏出减少和氧合降低；提高FiO2是直接提高PO2的方法,新生儿常见疾病的参数初调, 疾病 PIP（cmH2O) PEEP(cmH2O) RR(次/分） TI(秒）_呼吸暂停 10-12 2-4 15-20 0.5-0.7RDS 20-30 4-6 20-40 0.4-0.5MAS 20-25 2-4 20-40 0.5-0.75肺炎 20-25 2-4 20-40 0.5-0.75PPHN 20-30 0-2 50-100 0.5肺出血 25-30 4-6 40-60 0.4-0.5_,参数调节幅度,一般情况下，每次调节1或2个参数血气结果偏差大时，可多参数一起调整每次参数变化的幅度见下表, 呼吸机参数 调节幅度 PIP 1-2cmH2O PEEP 1-2cmH2O TI 0.05-0.2秒 RR 5次/分 FiO2 0.05,适宜呼吸机参数的判断： 临床上患儿口唇、皮肤发绀，双侧胸廓适度起伏，双侧呼吸音清晰为宜。 血气结果判断是判断参数的金标准，初调参数后15-30min做血气，病情稳定后每4-6小时做（至少每天一次）。同时进行呼吸力学监测（肺顺应性、时间常数、气道阻力、呼吸波等）,呼吸治疗的原则： 在保证有效通气、换气功能的前提下， 尽量用最低的压力和FiO2以减少气压伤 和氧中毒的发生。,撤机指征,恢复期感染基本控制，一般情况良好，动脉血气正常时应降低参数，锻炼和增强自主呼吸。当PIP18-20 cmH2O,PEEP=2cmH2O,频率150次/min或2.5Hz） 较低的气道压力,高频通气（HFV）包括：高频震荡通气（HFOV）高频喷射通气（HFJV）高频气流阻断通气（HFFI）高频正压通气（HFPPV）,高频震荡通气（HFOV）在国内外被广泛地用于新生儿临床，主要用于常频机械通气治疗中效果不佳或无效的极危重的病人。,CMV引起肺损伤的机制气压伤：气道高压力引起的损伤 容量伤：肺泡过度充气和气体分布不匀闭合伤：肺泡重复打开/闭合氧中毒：高浓度氧气吸入生物伤：炎性细胞因子引起的损伤,高频振荡通气优点： 肺保护通气策略不增加气压伤有效提高氧合,HFOV减少机械通气肺损伤的机制,生理性呼吸周期消失，吸/呼相肺泡扩张和回缩过程中容积/压力变化减至最小，对肺泡和心功能的气压/容量伤及心功能抑制明显降低。HFOV通过肺复张，最佳肺容量策略，使潮气量和肺泡压明显低于CMV，同时可在较低的吸入氧浓度维持与CMV相同的氧合水平，从而减低了氧中毒的危险性。,HFOV与CMV的气道与肺泡内压力比较,通气量与急性肺损伤的关系,HFOV的应用效果和安全性评价,HFOV能在较低的潮气量和通气压力下进行气体交换，可有效地避免肺泡过度扩张所致的气压伤和慢性肺损伤如支气管肺发育不良（BPD）等并发症，故较适用于新生儿尤其是未成熟儿的临床治疗。,新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）新生儿胎粪吸入综合征（MAS）新生儿急性呼吸窘迫综合征（NRDS）持续肺动脉高压（PPHN）气漏、肺发育不良等疾病所引起的重症呼吸衰竭能极大限度地提高重危病人的抢救成功率,二、我院实施该项新技术情况,2010年4月开始筹划使用该项新技术，经过了硬件准备、呼吸机调试、人员培训等前期准备工作，并经医院学术委员会讨论通过同意开展该项新技术。,主要治疗疾病有胎粪吸入综合征、新生儿重症肺炎、持续肺动脉高压（PPHN）、气胸、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、先天性心脏病、新生儿窒息、呼吸衰竭等。,总体使用效果良好，使用后检测血气分析、胸片、SpO2等基本正常，患儿基础疾病明显好转，基本达到目前国内外技术指标，无一例并发症发生。,HFOV的独特临床应用气胸,由于气体交换在低气量和低气道压力下进行，高频率的胸廓振动和主动呼气过程亦有利于促进胸膜腔内气体排出，故HFOV治疗气胸较CMV疗效好。,HFOV的独特临床应用 MAS（胎粪吸入综合征）,HFOV时实施肺复张策略，保持一定的MAP，使气道保持通畅，有利于减轻气道梗阻及肺过度充气，使萎陷肺泡重新张开，并且高频率的振荡气流有利于气道内胎粪排出,HFOV的独特临床应用 MAS（胎粪吸入综合征）,疾病早期，胎粪堵塞气道是主要问题，选用低频率（10Hz）可避免出现高碳酸血症，另外低频率可以减慢胎粪颗粒进入支气管树，为胎粪从气道清除提供“较长”的时间。采用反比、呼气气流大于吸气气流HFOV联合表面活性物质灌洗肺泡可提高胎粪颗粒清除率。,HFOV主要用于常频机械通气治疗中效果不佳的病人，或需要进行肺保护治疗的患儿（如气胸、新生儿呼吸窘迫综合征等），故临床主要使用在新生儿科极危重的患儿,使用后疗效满意，能明显缩短病程，提高危重患儿抢救成功率。该项技术的引进能明显提高我院新生儿科的救治水平为我科成为自贡市重点专科奠定了基础,荣誉证书,自贡市卫生系统2011年度引进医学新技术推广医学新成果三等奖项 目名 称：高频振荡通气在新生儿科的临床运用主要负责人：邓刚 刘丽 廖骏华申 报单 位：市妇幼保健院 自贡市卫生局 二O一三年三月,二、主要参数及调节：通气参数及技术指标,1.通气参数：氧浓度（FiO2）通气频率（f）吸呼比（I/E）平均气道压（MAP）振幅（P）,2.血气分析：HFOV经参数预调后须作血气分析，根据血气调整HFOV参数。3.无创脉搏氧饱和度（SPO2）测定：HFOV时应持续监测SPO2，早产儿应维持于88%95%之间，超过此值时应降低FiO2，SpO2下降应立即观察胸壁震荡情况，并立即摄胸片注意肺野有否过度充气或低充气现象。,4.胸部X线片，防止肺的过度扩张。5.多普勒超声检查：有条件可做多普勒超声观察心功能改变，监测中心静脉压。特别是应用MAP值过高时（MAP20cmH2O ），更需注意循环系统的变化。6.如有可能，进行呼吸力学的监测。,高频振荡通气参数选择的依据,体重呼吸系统病理生理变化：气道阻力/肺和胸廓顺应性；肺泡充盈程度和均匀性；肺泡结构完整性；V/Q比例；肺循环状态心脏循环功能：左右心功能状态代谢率,二、参数及其调节平均气道压(MAP),选择合理的FiO2，根据监测的SaO2从5cmH2O（0.490kPa）逐步上调MAP，直到SaO2满意为止（95%96%），最后根据胸片肺膨胀情况和PaO2（6090mmHg即8.012.0kPa）确定MAP值。（ MAP 是影响氧合功能的主要参数）,二、参数及其调节平均气道压(MAP),MAP的初始设置较CMV时高23cmH2O或与CMV时相等，以后每次增加12cmH2O，直到FiO20.6， SaO290%。 一般MAP最大值30cmH2O。增加MAP要谨慎，避免肺过度通气。,二、参数及其调节频率（F）,一般用1015Hz，体重越低选用频率越高。HFOV和CMV不同，降低频率，可使VT增加，从而降低PaCO2。 通常情况HFOV不根据PaCO2调整频率。 在HFOV治疗过程中一般不需改变频率。,二、参数及其调节吸气时间百分比,不同品牌的呼吸机吸气时间百分比不同。Humming V型和SLE5000型固定为0.5；Sensor Medics 3100A提供的吸气时间比为30%50%，在33%效果最好；Stephanie，选用33%效果最好；Drager Baby Log 8000的吸气时间百分比由仪器根据频率的大小控制。,二、参数及其调节吸气时间百分比,合理增加吸气时间可增加每次振荡所提供的气体量，可以增加CO2排出，但此时呼气时间减少则增加了肺内气体滞留、肺过度充气的危险。如有严重氧合困难或顽固性高碳酸血症可逐渐增加吸气时间百分比。,二、参数及其调节振幅（P）,振幅是决定潮气量大小的主要因素，为吸气峰压与呼气末峰压之差值。它是靠改变功率（用于驱动活塞来回运动的能量）来变化的，其可调范围0100%。增加振幅可使肺通气量增加、降低PCO2。但不影响氧合。,二、参数及其调节振幅（P）,临床上最初调节时以看到和触到患儿胸廓振动为度，或摄X线胸片示膈面位置位于第89后肋为宜，以后根据PaCO2监测调节，PaCO2的目标值为3545mmHg，并达到理想的气道压和潮气量。P越大，引起压力损伤的可能性越大。,二、参数及其调节振幅（P）,振幅的选择不宜过高，为MAP的两倍；选择振幅还要考虑不同品牌机器的特点。如果选择的振幅已足够大，PaCO2仍很高，最好的办法是监测潮气量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸机不能有效振荡。,二、参数及其调节吸入氧浓度(FiO2),初始设置为100%，之后应快速下调，维持SaO290%即可；也可维持CMV时的FiO2不变，根据氧合情况再进行增减。当FiO260%仍氧合不佳则可每3060min增加MAP35 cmH2O。,二、参数及其调节吸入氧浓度(FiO2),治疗严重低氧血症（SaO20.90；血气分析示pH7.357.45，PaO260mmHg（8.0kPa）；X线胸片示肺通气状况明显改善；此条件下可逐渐下调呼吸机参数。,二、参数及其调节参数调节,当MAP15cmH2O时，先降FiO2至 0.6，再降MAP；MAP15cmH2O时先降MAP再调 FiO2 。参数下调至FiO20.4，MAP810cmH2O， P 30cmH2O，pH 7.357.45，PaCO2 3550 mmHg，PaO2 5080mmHg时可切换到CMV或考虑撤机。,二、参数及其调节参数调节,当FiO270%时也得调低MAP，相对程度的低氧血症和高碳酸血症也必须接受。,四、新生儿机械通气时的护理新生儿机械通气时常见的各种报警,气道压力过高报警 常见于气通阻力增加，如:肺炎、哮喘、管道扭曲;吸气压力高限报警范围设置过低等。 气道压力过低报警 常见于呼吸机管道脱落，呼吸机管路漏气等。 气体供应报警 当氧气或空气压力低于规定的范围，就会出现气体供应报警。电源中断报警 常见于:（1）电源插头脱落或松动。（2）停电。,新生儿机械通气时的护理,（1）使用呼吸机前，仔细检查各电源线，氧气管道及其连接。（2）湿化器加水至标准刻度线。（3）测试呼吸机各种机能及运转情况。（4）设置呼吸机基础参数。,新生儿机械通气时的护理,（5）连接气管导管与呼吸机。（6）观察胸部起伏，用听诊器听诊左右胸前部及两腋下区，以确认气管导管的正常位置及通畅性，防止单肺通气。（7）常规监测动脉血气。（8）患儿床旁备有简易呼吸机及吸痰装置，且性能良好,新生儿机械通气时的护理,（9）保持呼吸道通畅，及时有效地吸痰。吸痰前后应给予100%的氧气，每次吸痰前，先向气管内滴入0.51ml生理盐水，每次吸痰时间10s，痰多且缺氧明显的患儿，不易一次吸净，吸痰与给O 2 交替进行。（10）温化湿化送入的气体，湿化器