输液治疗途径与输液维护管理

输液治疗途径与输液的维护管理,执行输液治疗护理人员的资质标准和权限,1.资质标准依据护士条例获得护士资格的注册护士可从事基本输液治疗护理工作执行PICC穿刺者，应为在临床工作5年以上的主管护师，同时应经过PICC相关知识的培训并取得培训合格证书。专业静疗护士应拥有输液治疗护理中必须具备的专业知识和技能。,专业静疗护士应具备的知识与技能,解剖学与生理学,血管及其它系统关系,参与制订护理计划,输液治疗必需技能,输液治疗相关知识,社会心理学知识,互相协作,参与临床决策的制定,资质标准和权限,2.权限根据医嘱按照输液治疗护理技术操作规范进行输液治疗护理。对患者进行教育，与患者沟通交流输液治疗的相关信息，包括输液治疗方法选择治疗中输液通路维护的注意事项用药的效果及不良反应,资质标准和权限,运用护理程序于患者输液治疗的整个过程；正确使用输液治疗仪器设备；正确、及时、准确记录有关的护理文件；监控治疗反应。监控并记录有关信息并报告负责医生和护理管理者。控制感染。严格执行无菌技术操作原则，减少与输液治疗有关的并发症发生。,资质标准和权限,进行质量控制。输液治疗护士有责任改善与输液治疗相关的服务质量，促进护理质量提高。应保留与输液治疗有关和相关的统计数据评估和更正输液治疗护理操作中的不正确行为，所有与输液治疗护理有关的制度和程序都应定期进行审阅和修改，并有相应的组织委员会批准。,资质标准和权限,与其他医务人员相互合作，并参与临床与输液治疗护理有关的决策过程；遵守所在地区医疗单位的规章制度；按规定完成继续教育学习计划，主动收集资料，开展护理科研，提高护理质量。护士不仅要做一名输液治疗的穿刺专家，而且要做一名咨询顾问，为公众提供咨询服务。,静脉输液途径,外周静脉 中心静脉 经外周静脉穿刺中心静脉置管 （PICC） 植入式输液港,外周静脉穿刺工具,1.头皮钢针证据目前，在很多国家头皮钢针只用于血管细的患者单次采集血标本。使用头皮钢针会增加静脉输液液体渗透到皮下组织的概率，从而导致化学性和机械性静脉炎的增加。,推荐意见头皮钢针可用于患者单次采取血标本（C）避免使用下肢血管进行穿刺（A）根据治疗的目的、时间、潜在并发症和操作者个人的经验，谨慎选用头皮钢针给予短期（72h发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加推荐意见导管材质首选聚氨酯和聚亚氨脂材质的导管（A）,外周静脉导管,建议穿刺工具需具有防止针刺伤的保护装置。(A)选择穿刺工具应在满足治疗前提下选择管径最细、长度最短、管腔最少的导管。（A）穿刺工具和输液设备最好为螺口连接。（B）建议穿刺工具最好为密闭设计以防止血液暴露。（B）刺激性药物、发疱剂、肠外营养液、PH值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体等药物，不能使用外周静脉输注。（A）,外周静脉导管,成人应用上肢的背侧和桡侧进行置管，避免使用下肢血管和桡静脉腕关节部位。如临时使用，应及早拔除下肢导管，换用上肢静脉。中长导管常规使用肘部置管（A）成人外周短导管保留时间7296小时；儿童如无并发症发生，可用至治疗结束。（A）,外周静脉导管,接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后患者，有可能存在瘘管和其它禁忌症，在他们的上肢放置导管前要咨询医师，并依据医嘱执行。（C）每天对置管部位进行评估（B）因透明敷料便于直接观察，应选择透明敷料覆盖穿刺部 位。如穿刺部位有渗血或渗液时，用纱布敷料覆盖穿刺部位。（B）,外周静脉导管,如发生静脉炎、感染或导管故障应立即拔除导管。（B）外周导管不用作常规采血。可为采血单独用外周短导管建立静脉通路。（C）所有导管为一次性物品，禁止重复使用，即使穿刺不成功也不得再次送入血管。（A）,2.经外周静脉穿刺置入中心静脉导 (PICC) 置管人员 PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护理人员进行。（A） 置管方式选择PICC置管方式时要根据患者的病情、血管条件、治疗类型、既往使用静脉导管情况、操作者的资质与技术熟练程度等慎重进行。(C)儿科患者长期输液推荐使用PICC置管。(A),PICC,穿刺部位选择PICC穿刺常规选择肘窝部位，尽量避免在接受乳房手术和/或腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢穿刺。（C）优先选择穿刺贵要静脉（B）,PICC,导管的固定无菌胶带和缝合可用于导管的固定。（A）若使用无菌胶带固定时，只能将其粘贴在导管圆盘处，不能将其直接粘贴 在穿刺点处。（A）对于意识障碍，躁动的患者应用缝合方式固定。,PICC,冲管液应选择生理盐水定期冲管。（A）冲管液的最少量为导管和附加装置容量的2倍（A）新生儿和小儿不应使用含防腐成份的生理盐水（A）,PICC,封管液应根据PICC导管类型、患者过敏史、输入的液体选择生理盐水或肝素盐水定期封管，使用肝素液时要注意观察有无血小板减少的症状及体征，以及输入液是否和肝素有配伍禁忌。（A）肝素的浓度应为不引起系统抗凝且保持导管通畅的最低浓度。（D）儿科患者应使用1-10单位/毫升的肝素盐水。（B）,中心静脉置管,* 颈内静脉穿刺置管* 锁骨下静脉穿刺置管* 股静脉穿刺置管,适应证治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术,监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b. Swan-Ganz导管监测 c. 心导管检查明确诊断,急救 a. 放置起搏器电极 b. 急救用药,禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人,颈内静脉穿刺置管,锁骨下静脉穿刺方法,股静脉穿刺置管,并发症（1）,中心静脉穿刺引起的并发症 误入动脉 血肿 神经损害 气胸 气栓,并发症（2）,插管过程中引起的并发症 一般心律失常 严重心律失常（室速、室颤） 右束支传导阻滞 完全性传导阻滞（主要指原有RBBB）,并发症（3）,导管留置过程中 肺动脉破裂、肺出血 气囊破裂 感染 血栓形成和栓塞：血栓性静脉炎，静脉 栓塞，心内膜血栓形成，瓣膜赘生物等 肺梗死,并发症（4）,导管扭曲、打结、折断 心脏机械性损伤,中心静脉导管（CVC）,置管人员 中心静脉置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的医务人员进行（A）。 置管方式选择中心静脉置管方式时要根据患者的病情、血管条件、治疗类型、既往使用静脉导管情况、操作者的资质与技术熟练程度等慎重进行（C）。,CVC,中心静脉导管的选择根据患者的治疗需要选用最少管腔或通路的中心静脉导管。 （B）预期置管5天的患者，如果采取了综合措施来降低CRBSI的发生率，但其发生率还较高，则可使用浸有抗生素的中心静脉导管。（B）,CVC,穿刺部位选择中心静脉置管时可首选锁骨下静脉（C）中心静脉置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置，并排除气胸。（A）,植入式输液港(Port),什么是植入式静脉输液港 一种港体植入皮下长期留置在体内的中心静脉输液装置,主要由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成,可用于输注各种药物、补液、血样采集等。,植入式静脉输液港简介,植入式输液港的历史及发展 作为隧道型CVC的替代产品，可长期使用的输液港于1983年正式在欧洲市场上推出,最初是为解决某些患者不宜植入长期中心静脉导管。,输液港安装技术,.植入式输液港(Port),输液港植入须严格按无菌操作规范进行。（A）对于成年患者，锁骨下静脉植入是首选部位。（B）输液港植入后应常规行影像学检查，确定导管尖端位于右心房与上腔静脉之间。（A）须使用无损伤针穿刺输液港。（A）,不推荐穿刺部位使用抗生素药膏，这样做反而增加真菌感染和耐药的发生，并可能破坏聚亚氨酯敷料。（B）输液港的植入由经过专门培训的医生完成，置管后护理应由具有资质的医务人员进行。（B）不应在连接有植入式输液港的一侧肢体上进行血流动力学监测和静脉穿刺术。（A）,输液治疗的维护与管理,敷料、输液器、输血器及接头的应用应使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料持续地覆盖在输液工具上 (A)如果患者出汗多，或局部有出血或渗出，则纱布比透明或半透明的敷料更为适合。(B)敷料应严格按照规定的周期更换。当置管部位敷料变潮、松动、污染或必需查看置管部位时应该更换。(A),敷料的更换 穿刺部位出现出血或渗出，首选纱布覆盖。(B)纱布敷料常规每48h更换一次。如纱布敷料的完整性受到损伤，应立即更换。(B)如将纱布敷料与透明的半透膜敷料（TSM）一起使用，则应被视同纱布敷料，每48h更换一次。(B),敷料的更换,透明的半透膜敷料至少每7天更换一次。(B)更换血管内导管的敷料时应戴清洁或无菌手套。(B)在更换敷料前用适当的消毒剂进行皮肤的清洁和消毒，消毒剂首选2%的洗必泰，碘酊、碘伏或75%的乙醇。(A),输液器的应用与更换,输液器应每隔24h更换1次，如怀疑被污染或当产品或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换。(A),无针连接装置使用与更换,当使用无针连接装置时，必须与导管或输液管道一同更换，其中任何一部分的完整性有损坏时都应及时更换。(B)用适合的消毒剂擦拭各种接口的横切面及外围，减少污染的风险及保证无菌的接头与导管相连接。(B)对接头进行消毒时强调有一定的擦拭力量，这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除。(A),胃肠外营养及血液制品输入 装置的 使用与更换用于输注全胃肠外营养及脂肪乳剂的输液器及附加装置应每隔24h更换一次，如怀疑被污染或系统完整性受损时，应立即更换。(A)输全血或成分血时，输血装置和附加过滤器应在每一个单位全血或成分血输入后或每4h更换一次，如怀疑被污染或系统完整性受损时，应立即更换。(B),如果数个单位的脂肪乳在一天内间歇输入，每瓶脂肪乳均须使用新的输液装置。(B)单纯的脂肪乳输注建议在12h输完，最长也不能超过24h。(A),肝素帽的使用与更换更换肝素帽的最佳间隔时间还不确定，建议更换频率与外周静脉留置导管同步，否则每7天更换一次。(B) 肝素帽在每次使用前用75%乙醇或碘伏消毒。(A) 如果肝素帽内有血液残留、或完整性受损、或取下后，均应更换新的肝素帽(B)三通接口在不使用时须用无菌帽封住。(A),2、冲管、封管对血管内的导管应按有关规定定期冲管，以促进和保持血管通路的通畅，防止不相容药物和液体的混合（A）护士应具备有关药物和（或）溶液不相容性的知识（A）冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍（C）,3、导管的拔除在医疗机构的制度与程序中，应规定有关拔除各种导管的细则，并与产品制造商的使用指南相一致。（A）当导管不再需要时应立即拔除。（A）如果患者血流动力学指标不稳定，且怀疑有CRBSI，则所有的中心静脉导管应立即更换（B）,运用临床判断来确定是否更换那些可能成为感染源的导管（如对于那些只有发热一种感染征象的患者，不常规更换导管）。对于发生菌血症或真菌血症而感染源不像是导管的病人，不要常规更换中心静脉导管。（B）如果短期中心静脉导管插管部位化脓，应立即拔除。（B）,输液治疗相关并发症的识别与护理,静脉炎 静脉炎是静脉的炎症，主要有机械性、化学性 细菌性和血栓性静脉炎。 机械性静脉炎多发生于外周静脉导管和PICC， 尤其是较粗的导管置入较细的静脉时对血管壁 和内膜的摩擦所造成。,化学性静脉炎常常由于高浓度、刺激性强的药物输入速度过快，超过血管的应应激能力或长时间滴入血管，持续刺激血管导致内皮细胞破坏所致。 细菌性静脉炎是由于细菌感染引发的，这种静脉炎还有引发败血症的潜在危险。没有严格遵守无菌技术操作员和收卫生原则通常是造成外周静脉导管感染性并发症的原因血栓性静脉炎就是静脉导管插入和对静脉血管化学刺激导致炎症和血栓形成。,静脉炎临床表现与分级,静脉炎预防及处理,预防操作者严格遵守无菌技术操作原则和手卫生原则。推荐选用上肢静脉作为常规输注和直观的血管。一般情况下，尽量避免在瘫痪肢体静脉置管和输液。经外周静脉输注时要有计划地更换输液部位，以保护血管。切忌在同一血管的相同部位反复穿刺。严格控制各种微粒通过静脉输液进入血液循环。根据所用溶液或药物的类型、PH、渗透压、浓度、剂量、给药速度，选择适当的输注途径。护士能够根据静脉炎的临床分级标准识别静脉炎的征象。对所有穿刺部位和肢体应常规进行评估，询问患者有无疼痛、发热、刺痛、灼痛和其他不适。用75%乙醇棉签消毒时应避开穿刺点，以免引起化学性静脉炎,处理外周静脉静脉置管部位一旦出现静脉炎应立即拔除。血栓性静脉炎必要时遵医嘱进行溶栓。如有脓性分泌物，取分泌物进行细菌培养。对穿刺部位进行消毒，严重污染者遵医嘱局部应用抗生素或使用湿热敷等。抬高发生静脉炎的肢体；避免剧烈运动。,液体渗出和外渗,定义输液渗出是指在输液过程中由于多种原因致使输入的药液或液体渗出到正常血管通路以外的周围组织。输液外渗是指在输液过程中由于多种原因造成输入的发泡剂及刺激性药液或液体进入了周围组织。,药液渗出临床表现与分级,液体渗出和外渗预防与处理,预防评估外渗的风险程度患者的年龄、健康状况、输液史和过敏情况输入药液的性质（药液的PH，粘滞度和输液速度）留置静脉导管的型号和长度尽量避免在下肢和瘫痪肢体留置导管避免在同一条血管的相同部位反复穿刺加强对穿刺部位的观察护理提高穿刺成功率，做到穿刺一次置管成功妥善、牢固固定导管经常检查导管末端和置管位置，观察有无水肿、烫热，皮肤有无绷紧、硬化或冰冷迹象若出现局部疼痛应警惕药液渗出，即使是有回血也不能排除药液渗出的可能询问患者，导管插入位置和静脉通路处有无疼痛、发热、刺痛、灼痛和不适嘱患者避免过度活动有留置针的肢体，对躁动的患者必要时可适当约束肢体输液速度要适当，穿刺部位上方衣物勿过紧，避免静脉内压力过高,处理如果发生发庖剂及刺激性药物外渗，应迅速停止输液通知医生，按临床表现与分级评估表来评判液体渗出的级别和严重性，并制定治疗方案遵医嘱实施治疗和护理干预。如外渗周围组织注射药物如果导管必须拔除，在拔除导管之前，应抽吸输入的药液，轻轻按压穿刺部位，防止组织进一步损伤在拔除管路时，应避免过重压迫穿刺部位对于少量非刺激性药液渗出，应进行持续的观察与评估，渗出部位可采用湿热敷，不必用药。渗出量较多，症状严重者遵医嘱局部用药或湿热敷发疱剂及刺激性药物外渗后，该肢体的远端不能再留置导管持续观察与评估外渗部位，包括皮肤颜色、温度、感觉、关节活动和肢端血运情况，并做记录按下列时间间隔给病患部位拍照：损伤发生后24h、损伤后48h、损伤后7d,输液治疗相关并发症的识别与护理,导管堵塞、静脉炎、液体渗出和外渗、感染进行输液治疗应严格按操作规程，并遵守无菌技术操作原则。 （A）应对所有从事导管护理人员进行培训。(A) 每天对穿刺部位进行监测，若发现静脉炎表现，应当立即拔除。（A）,输液治疗相关并发症的识别与护理,输入浓度高、刺激性大的药物应尽量采用较粗的静脉穿刺或中心静脉导管置入，要确保针头在血管内